Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГГНС)

Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГГНС) - вірусне зоонозное (джерело інфекції - тварина) захворювання, поширене на певних територіях, що характеризується гострим початком, ураженням судин, розвитком геморагічного синдрому, порушеннями гемодинаміки і важким ураженням нирок з можливою появою гострої ниркової недостатності.

ГЛПС виходить на перше місце серед інших природно-вогнищевих захворювань. Захворюваність різна - в середньому по Росії захворюваність ГЛПС досить сильно коливається по роках - від 1,9 до 14,1 на 100тис. населення. У Росії природними вогнищами ГЛПС є Башкирія, Татарстан, Удмуртія, Самарська область, Ульяновська область. У світі ГЛПС також досить широко поширена - це скандинавські країни (Швеція, наприклад), Болгарія, Чехія, Франція, а також Китай, Корея Північна і Південна.

Цій проблемі має бути приділена особлива увага, насамперед, через важкого перебігу з можливістю розвитку інфекційно-токсичного шоку, гострої ниркової недостатності з летальним результатом. Летальність при ГЛПС в середньому по країні від 1 до 8%.

Характеристика збудника геморагічної лихоманки з нирковим синдромом

Збудник ГЛПС - вірус, був виділений південнокорейським ученим HWLee з легких гризуна. Вірус отримав назву Hantaan (за назвою річки Хантаан, що протікає на Корейському півострові). Пізніше такі віруси виявлялися в багатьох країнах - у Фінляндії, США, Росії, КНР і в інших. Збудник ГЛПС віднесений до сімейства буньявірусов (Bunyaviridae) і виділений в окремий рід, який включає декілька сероварів: вірус Puumala, що циркулює в Європі (епідемічна нефропатія), вірус Dubrava (на Балканах) і вірус Seul (поширений на всіх континентах). Це РНК-віруси до 110 нм в розмірах, гинуть при температурі 50 ° С протягом 30 хвилин, а при 0-4 ° С (температура побутового холодильника) зберігаються 12 ч.

Вірус Хантаан - збудник ГЛПС

Особливість вірусу Хантаан: схильність вражати ендотелій (внутрішню оболонку) кровоносних судин.

Існують два типи вірусу ГЛПС:
1 тип - східний (поширений на Далекому Сході), резервуар - польова миша. Вірус високоізменчів, здатний викликати важкі форми інфекції з летальністю до 10-20%.
2 тип - західний (циркулює на Європейській частині Росії), резервуар - руда полівка. Викликає більш легкі форми хвороби з летальністю не більше 2%.

Причини поширення ГЛПС

Джерело інфекції (Європа) - лісові мишоподібні гризуни (руда і червона полівка), а на Далекому Сході - манчжурская польова миша.

Руда полівка - переноссчік ГЛПС

Природний осередок - ореал поширення гризунів (в помірних кліматичних формаціях, гірських ландшафтах, низинних лісостепових зонах, передгірних долинах, річкових долинах).

Шляхи зараження: повітряно-пиловий (вдихання вірусу з висушеними екскрементами гризунів) - фекально-оральний (вживання в їжу продуктів, забруднених екскрементами гризунів) - контактний (зіткнення пошкоджених шкірних покривів з об'єктами зовнішнього середовища, забрудненого виділеннями гризунів, такими як сіно, хмиз, солома, корми ).

У людини абсолютна сприйнятливість до збудника. У більшості випадків характерна осінньо-зимова сезонність.

Типи захворюваності:
1) лісової тип - хворіють при короткочасному відвідуванні лісу (збір ягід, грибів і т.д.) - найбільш частий варіант-
2) побутової тип - будинку в лісі, поруч з лісом, більшу поразку дітей і літніх людей-
3) виробничий шлях (бурові, нафтопроводи, робота в лісі) -
4) садово-городній тип-
5) табірний тип (відпочинок в піонерських таборах, будинках відпочинку) -
6) сільськогосподарський тип - характерна осінньо-зимова сезонність.

Особливості поширення:
• Найчастіше вражаються особи молодого віку (близько 80%) 18-50 років,
• Частіше хворі ГЛПС - це чоловіки (до 90% захворілих),
• ГЛПС дає спорадичну захворюваність, але можуть зустрічатися і спалаху: невеликі 10-20 чоловік, рідше - 30-100 чоловік,

Після перенесеної інфекції формується міцний імунітет. Повторні захворювання в однієї людини не зустрічаються.

Як розвивається ГЛПС?

Вхідні ворота інфекції - слизова дихальних шляхів і травної системи, де або гине (при хорошому місцевому імунітеті) або починає розмножуватися вірус (що відповідає інкубаційному періоду). Потім вірус потрапляє в кров (виремия), що проявляється інфекційно-токсичним синдромом у хворого (частіше цей період відповідає 4-5 днях хвороби). Впоследствие він осідає на внутрішній стінці судин (ендотелії), порушуючи її функцію, що проявляється у пацієнта геморагічним синдромом. Виділяється вірус з сечею, тому уражаються і судини нирок (запалення і набряк тканини нирок), подальший розвиток ниркової недостатності (утруднення виділення сечі). Саме тоді може наступити несприятливий результат. Цей період триває до 9 дня хвороби. Потім відбувається зворотна динаміка - розсмоктування крововиливів, зменшення ниркового набряку, постанова сечовипускання (до 30 дня захворювання). Повне відновлення здоров'я тривають до 1-3х років.

Симптоми ГЛПС

Характерна циклічність захворювання!

1) інкубаційний період - 7-46 днів (в середньому 12-18 днів),
2) початковий (гарячковий період) - 2-3 дні,
3) олігоануріческой період - з 3 дня хвороби до 9-11 дня хвороби,
4) період ранньої реконвалесценції (поліуріческій період - після 11го - до 30 дня хвороби),
5) пізня реконвалесценция - після 30 дня хвороби - до 1-3хлет.

Іноді початкового періоду передує продромальний період: Млявість, підвищення стомлюваності, зниження працездатності, болі в кінцівках, першіння в горлі. Тривалість не більше 2-3 днів.

Початковий період характеризується появою головних болів, познабливания, ломоти в тілі і кінцівках, суглобах, слабкості.

Основний симптом початку ГЛПС - різке підвищення температури тіла, яка в перші 1-2 дні досягає високих цифр - 39,5-40,5 ° С. Лихоманка може зберігатися від 2х до 12 днів, але найчастіше це 6 днів. Особливість - максимальний рівень не ввечері (як звичайно при ГРВІ), а в денні і навіть ранкові години. У хворих відразу ж наростають і інші симптоми інтоксикації - відсутність апетиту, з'являється спрага, пацієнти загальмовані, погано сплять. Головні болі розлиті, інтенсивні, підвищена чутливість до світлових подразників, болі при русі очних яблук. У 20% порушення зору - «туман перед очима». При огляді хворих з'являється «синдром капюшона»(Краніоцервікальних синдром): гіперемія обличчя, шиї, верхньої частини грудної клітки, одутлість обличчя і шиї, ін'єкція судин склер і кон'юктів (видно почервоніння очних яблук). Шкіра суха, гаряча на дотик, язик обкладений білим нальотом. Вже в цей період може виникнути тяжкість або тупий біль у попереку. При високій лихоманці можливий розвиток розвиток інфекційно-токсичної енцефалопатії (блювота, сильний головний біль, ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, втрата свідомості), а також інфекційно-токсичного шоку (стрімке падіння артеріального тиску, спочатку почастішання, а потім і уражень пульсу).

Олігуріческій період. Характеризується практичним зниженням лихоманки на 4-7 день, проте хворому не стає легше. З'являються постійні болі в попереку різної вираженості - від ниючих до різких і виснажливих. Якщо розвивається тяжка форма ГЛПС, то через 2 дні з моменту больового ниркового синдрому болів до них приєднується блювота і болі в животі в області шлунка і кишечника ниючого характеру. Другий неприємний симптом цього періоду - зменшення кількості сечі (олігурія). Лабораторно - зниження питомої ваги сечі, білок, еритроцити, циліндри в сечі. У крові підвищується вміст сечовини, креатиніну, калію, знижується кількість натрію, кальцію, хлоридів.

Одночасно виявляється і геморагічний синдром. З'являється мелкоточечная геморагічний висип на шкірі грудей, в області пахвових западин, на внутрішній поверхні плечей. Смуги висипу можуть розташовуватися якимись лініями, як від «удару батогом». З'являються крововиливи в склери і кон'юнктиви одного або обох очей - так званий симптом «червоної вишні». У 10% хворих з'являються важкі прояви геморагічного синдрому - від носових кровотеч до шлунково-кишкових.

Геморагічна висипка при ГЛПС

Крововилив в склери

Особливість даного періоду ГЛПС - своєрідне зміна функції серцево-судинної системи: Уражень пульсу, схильність до гіпотонії, приглушення серцевих тонів. На ЕКГ - синусова брадикардія або тахікардія, можлива поява екстрасистол. Артеріальний тиск в період олігоуріі при початкової гіпотонії перейти в гіпертонію. Навіть протягом одного дня хвороби високий тиск може змінитися низьким і навпаки, що вимагає постійного спостереження за такими пацієнтами.

У 50-60% хворих в цьому періоді реєструється нудота і блювота навіть після невеликого ковтка води. Часто турбують біль у животі болісного характеру. 10% хворих мають послаблення стільця, нерідко з домішкою крові.

У цей період помітне місце займають симптоми ураження нервової системи: У пацієнтів виражена головний біль, оглушення, маревні стани, нерідко непритомність, галюцинації. Причина таких змін - крововиливи в речовину головного мозку.

Саме в олігуріческій період потрібно побоюватися одного з фатальних ускладнень - пролад ниркової недостатності і гострої надниркової недостатності.

Поліуріческій період. Характеризується поступовим відновленням діурезу. Хворим легшає, симптоми хвороби слабшають і регресують. Пацієнти виділяють велику кількість сечі (до10 літрів на добу), низької питомої ваги (1001-1006). Через 1-2 дні з моменту появи поліурії відновлюються і лабораторні показники порушеною ниркової функції.
До 4й тижня хвороби кількість виділеної сечі приходить до норми. Ще пару місяців зберігається невелика слабкість, невелика поліурія, зниження питомої ваги сечі.

Пізня реконвалесценция. Може тривати від 1 до 3х років. Залишкові симптоми і їх поєднання об'єднують в 3 групи:

• Астенія - слабкість, зниження працездатності, запаморочення, зниження апетиту.
• Порушення функції нервової та ендокринної систем - пітливість, спрага, шкірний свербіж, імпотенція, болі в попереку, посилення чутливості в нижніх кінцівках.
• Ниркові залишкові явища - важкість у попереку, підвищений діурез до 2,5-5,0 л, переважання нічного діурезу над денним, сухість у роті, спрага. Тривалість близько 3-6 місяців.

ГЛПС у дітей

Можуть хворіти діти різного віку, включаючи грудної. Характерно відсутність провісників хвороби, найгостріше початок. Тривалість температури 6-7 днів, діти скаржаться на постійний головний біль, сонливість, слабкість, більше лежать в ліжку. Больовий синдром в поперековій області з'являється вже в початковому періоді.

Коли потрібно звернутися до лікаря?

Висока температура і виражені симптоми інтоксикації (головні і м'язові болі), виражена слабкість, поява «синдрому капюшона», геморагічної висипки на шкірі, а також поява больового синдрому в попереку. Якщо хворий ще вдома, а у нього з'явилося зниження кількості сечі, крововиливу в склери, загальмованість - терміновий виклик швидкої допомоги і госпіталізація!

Ускладнення ГЛПС

1) Азотемическая уремія. Розвивається при важкій формі ГЛПС. Причина - «зашлакованості» організму внаслідок серйозного порушення функції нирок (одного з органів виділення). У пацієнта з'являється постійна нудота, багаторазова блювота, не приносить полегшення, гикавка. Хворий практично не мочиться (анурія), Стає загальмованим і поступово розвивається кома (втрата свідомості). Вивести хворого з азотемической коми складно, нерідко результат - летальний результат.

2) Гостра серцево-судинна недостатність. Які симптоми інфекційно-токсичного шоку в початковий період хвороби на тлі високої лихоманки, або на 5-7 день захворювання на тлі нормальної температури внаслідок крововиливу в наднирники. Шкіра стає блідою з синюшним відтінком, холодною на дотик, пацієнт стає неспокійним. Частота серцевих скорочень наростає (до 160 ударів на хвилину), стрімко падає артеріальний тиск (до 80/50 мм.рт.ст., іноді не визначається).

3) Геморагічні ускладнення: 1) Надрив ниркової капсули з утворенням крововиливу в околопочечной клітковині (при неправльного транспортуванні хворого з вираженими болями в попереку). Болі стають інтенсивними і непроходящімі.2) Розрив капсули нирок, результатом якого можуть бути важкі крововиливи в заочеревинному просторі. Болі з'являються раптово на стороні розриву, супроводжуються нудотою, слабкістю, липким потом. 3) Крововилив у аденогіпофіз (пітуітарная кома). Проявляється сонливістю і втратою свідомості.

4) Бактеріальні ускладнення (пневмонія, пієлонефрит).

Діагностика ГЛПС:

1) При підозрі на ГЛПС враховуються такі моменти, як перебування хворих в природних осередках інфекції, рівень захворюваності населення, осіннє-зимова сезонність і характерні симптоми хвороби.
2) Інструментальне дослідження нирок (УЗД) - дифузні зміни паренхіми, виражений набряк паренхіми, венозний застій коркового і мозкового речовини.
3) Остаточний діагноз виставляється після лабораторного виявлення антитіл класу IgM і G за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА) (при наростанні титру антитіл в 4 рази і більше) - парні сироватки на початку хвороби і через 10-14 днів.

Лікування ГЛПС

1) Організаційно-режимні заходи
• Госпіталізація всіх хворих у стаціонар, хворі не заразні для оточуючих, тому можна лікувати в інфекційних, терапевтичних, хірургічних стаціонарах.
• Транспортування з виключенням будь-яких струсів.
• Створення щадного охоронного режиму:
1) постільний режим - легка форма - 1,5-2 тижні, ср-важкою - 2-3 тижні, важкої - 3-4 тижні.
2) дотримання дієти - стіл № 4 без обмеження білка і солі, негарячу, негруба їжа, харчування невеликими порціями часто. Рідини в достатній кількості - мінеральна вода, Боржомі, Єсентуки № 4, муси. Морси, фруктові соки з водою.
3) щоденна санація порожнини рота - р-ром фурациліну (профілактика ускладнень), щоденне спорожнення кишечника, щоденне вимірювання добовогодіурезу (кожні 3:00 кол-во випитої та виділеної рідини).
2) Профілактика ускладнень: антибактеріальні препарати у звичайних дозах (частіше пеніцилін)
3) Інфузійна терапія: мета - дезинтоксикация організму і профілактика ускладнень. Основні розчини і препарати: концентровані розчини глюкози (20-40%) з інсуліном з метою енергозабезпечення та усунення надлишку позаклітинного К, преднізолон, аскорбінова кислота, глюконат кальцію, лазикс за показаннями. При відсутності ефекту «розмочування» (тобто збільшення діурезу) - призначається дофамін в певному дозуванні, а також для нормалізації мікроциркуляції - курантил, трентал, еуфілін.
4) Гемодіаліз при тяжкому перебігу хвороби, за певними показниками.
5) Симптоматична терапія:
- при температурі - жарознижуючі (парацетамол, нурофен та ін) -
- при больовому синдромі призначаються спазмолітики (спазган, брав, баралгін та інші),
- при нудоті і блювота вводять церукал, церуглан-
7) Специфічна терапія (противірусний і імуномодулюючий ефект): віразол, специфічний імуноглобулін, аміксин, йодантипирин - всі препарати призначаються в перші 3-5 днів хвороби.
Виписка проводиться при повному клінічному поліпшенні, але не раніше 3-4 тижня хвороби.

Прогноз при ГЛПС

1) одужання,
2) летальний (в середньому 1-8%),
3) інтерстиціальний нефросклероз (у місцях крововиливів розростання сполучної тканини),
4) артеріальна гіпертензія (30% хворих),
5) хронічний пелонефріт (15-20%).

Диспансерне спостереження перехворіли:

• При виписці видається лікарняний лист на 10 днів.
• Спостереження протягом 1 року - 1 раз на 3 місяці - консультація нефролога, контроль АТ, огляд очного дна, ОАМ, по Земніцкого.
• На 6 місяців звільнення від фізичних навантажень, занять спортом.
• Дітей на рік - мед.отвод від щеплень.

Профілактика ГЛПС

1. Специфічна профілактика (вакцина) не розроблена. З метою профілактики призначається йодантипирин за схемою.
2. Неспецифічна профілактика включає дератизацію (боротьба з гризунами), а також охорона об'єктів довкілля, складів зерна, сіна від нашестя гризунів і забруднення їх виділеннями.

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.