Геморагічна лихоманка Ебола (Лихоманка Ебола)

Ситуація з карантинних інфекцій, до яких відноситься і лихоманка Ебола, на планеті зберігається напруженою. Остання епідемія даного захворювання в Африці (2014) ще раз привернула увагу в силу високої заразність серед населення, блискавичності розвитку клінічних симптомів і високої летальності, що досягає в середньому 70% з числа хворих.

ГЛ Ебола, транспортування хворого

Геморагічна лихоманка Ебола (ГЛ Ебола, Ebola Haemorrhagic Fever, EHF) - гостре карантинне природно-осередкове захворювання, що викликається вірусом Ебола, що передається від гризунів і мавп людині, а також від людини до людини, що характеризується переважно важким перебігом і високою летальністю.

Актуальність проблеми має глобальний масштаб.

По-перше, це можливість епідемічного розповсюдження з природних вогнищ (країни Африки) на інші континенти за рахунок міграції населення в інкубаційний період (період з моменту зааженія до моменту появи симптомів хвороби).
По-друге, ГЛ Ебола відноситься до карантинних інфекцій, тобто є високозаразливий, у зв'язку з чим дуже важливе значення в запобіганні поширення інфекції відводиться санітарно-епідеміологічним заходам.
По-третє, швидкість розвитку симптомів хвороби, тяжкість її проявів, а також висока летальність (50-90%) ставить хвороба на провідне місце серед причин смерті від епідемій і вимагає термінових лікувальних заходів при первинному виявленні хворого.

Історична і географічна довідка по вірусу Ебола

Вірус Ебола відкритий недавно - всього якихось 38 років тому. Перший спалах ГЛ Ебола датується 1 976 роком, тоді в Заїрі (зараз Демократична Республіка Конго) захворіло 318 чоловік, 280 з яких (88%) померло. Назва хвороба отримала від назви річки Ебола на півночі Заїру, поблизу якої і зареєстровані перші випадки лихоманки. Практично одночасно виник спалах ГЛ Ебола і в Судані - захворювало 284 людини, а померло 151 (53%). У подальшому спалаху періодично реєструвалися в Судані, Кенії, Заїрі, Габоні. Вчені довели циркуляцію вірусу і серед тварин і жителів Камеруну, Нігерії, Гвінеї, Сенегалу, Сьєрра-Леоне, ЦАР. Відзначимо, що все це природні осередки вірусу Ебола, в яких присутня резервуар інфекції (гризуни, мавпи), сприятливі умови для існування вірусу, а також реєструється з певною частотою захворюваність серед людей. Не можна забувати, що не виключається замет інфекції і на інші материки за рахунок міграції населення (Північна і Південна Америка, Європа, Азія).

ГЛ Ебола, географічне поширення

Останній спалах ГЛ Ебола зареєстрована в 2013-2014 роках, коли з грудня 2013 з'явилися випадки захворювання і летальних результатів в Ліберії, Гвінеї, Сьєрра-Леоне. Також ряд випадків ГЛ Ебола виник в Нігерії, Конго. Під час спалаху захворіло кілька лікарів гуманітарної добровольчої місії, уродженці США, Великобританії. Офіційні дані ВООЗ на 8.09.2014 року оприлюднили дані про 3944 хворих, серед яких 2097 випадків (53%) летального результату. ВООЗ оцінює ситуацію як надзвичайну. Повним ходом йде апробація експериментальних ліків, а також готуються умови для клінічної апробації створеної вакцини проти вірусу Ебола.

Причини виникнення ГЛ Ебола

Збудник - ГЛ Ебола - вірус Ебола, що відноситься до сімейства Filoviride (філовірусами). Геном вірусу Ебола представлений одноланцюжкові РНК, у складі віріона 7 структурних білків. Морфологічно вірус являє собою прямі нитки із закругленими кінцями з діаметром віріона близько 100 нм і довжиною від 650 до 1400 нм.

Вірус Ебола

Вірус Ебола досить стійкий до високих температур: при температурі 60 ° інактивується протягом 30 хвилин, під дією УФ-випромінювання - протягом 2х хвилин, дез.средства (формалін, ацетон, хлороформ) знищує вірус через годину експозиції. Низькі температури вірус також добре витримує: при температурі -70 ° зберігається досить довго (до 1 року).

Виділяють кілька підтипів вірусу Ебола:

1) підтип Заїр (EBOV) - Відповідальний за найбільші спалахи ГЛ Ебола, викликає спалахи хвороби з найвищою смертністю від 59 до 90%, характеризується важким перебігом, перші спалахи пов'язані з використанням багаторазового інструментарію для парентеральних втручань без відповідної обробки-
2) підтип Судан (SUDV) також характеризує виникнення значної частини спалахів лихоманки, летальність нижче, ніж у Заїрський вірусу - 54-68% -
3) підтип Бундібуджіо (BDBV) став патогенним для людини з 2007 року, коли протягом року реєструвалися випадки ГЛ Ебола серед людини в Бундібугіо,
4) підтип Таї Форест (TAFV) патогенен шимпанзе,
5) підтип Рестон (RESTV) прийнято вважати досить новим вірусом, викликає нерідко субклінічні форми, досить легкий перебіг хвороби, для людини слабо патогенен, а в основному становить небезпеку для зелених макак, зареєстровані спалахи серед свиней в Китаї, на Філіпінах.
Перші три субтипу були причиною великих спалахів лихоманки Ебола на Африканському континенті. Потіп Рестон викликає часто безсимптомний перебіг захворювання, зустрічається в Китаї, на Філіппінах.

Джерело інфекції. Первинний резервуар вірусу Ебола в природі невідомий (саме в природній екосистемі існує основний клітинний господар вірусу Ебола). Природним біологічним резервуаром вірусу Ебола в Африці є м'ясоїдні кажани - крилани декількох пологів (Hypsignathus monstrosus, Myonycteris torquata, Epomops franqueti). Відповідно, ареал для даних видів криланами і є шляхом поширення вірусу Ебола. Остаточним хазяїном є примати (африканські зелені мавпи - Cerсopithecus aethiops, макаки - Macaca fascicularis), свині (вірус Ебола підтип Рестон) і людина, для яких вірус високо патогенний. У приматів захворювання може протікати инаппарантно (абсолютно без симптомів).

Джерело зараження Ебола - крилани і мавпи

Хвора людина і хвору тварину становлять небезпеку для оточуючих. Заразні всі виділення хворого - носоглоточное вміст, сеча, кров, блювотні маси, сперма та інші.Хворий стає заразним з першого дня появи симптомів захворювання. Вірус виділяється близько 3х тижнів з моменту початку хвороби. Однак описано виділення вірусу з насіннєвою рідиною до 7 тижнів після одужання хворого. Під час інкубаційного періоду (тобто до початку симптомів хвороби) хворий не заразний. Під час спалаху реєструються випадки вторинного і третинного і більше зараження людини від хворої пацієнта, тобто багаторазове внутрілікарняне інфікування (перший заразив друге, другий третій, третій четвертого ...).

Циркуляція вірусу можлива в зоні тропічних лісів в умовах високої вологості. Це країни Центральної і Західної Африки (Конго, Нігерія, Сьєрра-Леоне, Ліберія, Кенія, Судан, Габон, Сенегал і багато інших).

Механізм зараження вірусом Ебола. Для того щоб говорити про можливі шляхи зараження, потрібно пам'ятати, що вірус має різноманіття і самих шляхів виділення - заразні кров, носоглоткова слиз, сеча, блювотні маси, слиз статевих органів, бронхіальний секрет, відокремлюване шлунково-кишкового тракту, насіннєва рідина. Найнебезпечнішим матеріалом є кров хворого.

Провідним механізмом зараження є контактно-побутовий, який передбачає інфікування після прямого контакту з виділеннями хворого ГЛ Ебола тварини або людини. Даний механізм здійснюється при спільному харчуванні, спільне використання предметів ужитку, прямому контакті з виділеннями хворого шляхом догляду за пацієнтом, знезараження виділень, проведення лабораторних досліджень, а також прямому контакті з виділеннями тварин (шимпанзе, горили, м'ясоїдні кажани в ендемічних регіоні). Інфікування можливе при попаданні вірусу Ебола на слизові оболонки і шкіру людини при порушенні їх цілісності, в силу чого ГЛ Ебола вважається висококонтагіозна захворювання.

Аерогенний механізм передачі вірусу Ебола (повітряно-крапельний шлях) не доведений. Про це свідчить відсутність зараження у осіб, які перебувають в одному приміщенні з хворим, але не мають тісного з ним контакту.

Індекс контагіозності в домашніх вогнищах варіруются від 20% (при короткочасному контакті) до 80% і більше (при тривалому і тісному контакті).

Лихоманка Ебола відноситься до хвороб, що поширюється без участі комах.

Групи ризику по зараженню ГЛ Ебола:

1) Медичний персонал, який здійснює безпосередній контакт з пацієнтом (догляд за хворим, проведення медичних маніпуляцій, огляд пацієнта).
2) Персонал, який здійснює виявлення та відлов заражених тварин (зокрема, мавп).
3) Найближчі родичі хворого ГЛ Ебола (догляд за хворими при відсутності звернення до лікаря, особливі похоронні обряди).
Сприйнятливість населення до вірусу ГЛ Ебола досить висока.

Імунітет після перенесеної хвороби стійкий, тривалий. Повторні випадки рідкісні.

Патогенна дія вірусу Ебола на організм людини.

Вхідні ворота інфекції - пошкоджені шкірні покриви і слизові оболонки (ротова порожнина, слизова очей), на які потрапляє вірус Ебола. Весь характер захворювання багато в чому визначається тропностью вірусу - тобто улюбленими «клітинами-мішенями», якими є ендотелій кровоносних судин, стовбурові поліпотентні клітини кісткового мозку.

При інфікуванні вірусом Ебола відбуваються такі процеси:

1) змін на місці впровадження вірусу немає, з місця вхідних воріт інфекції вірус проникає в регіонарні лімфовузли, де і розмножується (період називається інкубаційним, клінічних симптомів в цей період немає) -
2) вірус проникає в кров (вірусемія, токсинемія), симптомом чого у хворого є лихоманка і інтоксикація, на цьому етапі людина стає заразним для окружающіх-
3) ураження ендотелію кровоносних судин в різних органах і системах, характеризується розвитком поліорганної патології (печінка, нирки, міокард, селезінка, легені та інші) - в органах відзначаються некрози, крововиливи, запальні зміни-
4) розвиток тромбогеморагічного синдрому або ДВЗ-синдрому (крововиливи і кровотечі).

Симптоми ГЛ Ебола

Інкубаційний період (період з моменту зараження до появи симптомів захворювання) може тривати від 3 до 21 дня. Період провісників відсутня.

• Початок гострий: хворих турбує висока фебрильна температура (до 39-40 °), озноб, сильний головний біль, болі в спині, м'язові болі, болі в суглобах. У перші 3-4 дні захворювання нагадує грип.
• На 3-4 день може з'явитися блювота, часом повторна, діарея, болі в животі без певного місця локалізації, домішки крові в калі.
• Дещо пізніше з'являється сухий кашель і колючі болі в грудній клітці, розвиваються ознаки зневоднення.
• У межах 4-5 днів від початку захворювання стан хворого стає критичним, з крайньою сонливістю і змінами з боку психіки. Сухість у роті і горлі, виразки на задній стінці глотки, характерна біль у горлі.
• На 5-7-й день хвороби з'являється плямисто-папульозний висип, після зникнення якої відзначається лущення шкіри.

ГЛ Ебола, висип

• Геморагічний синдром проявляється у вигляді висипки геморагічного характеру (від точкових до великих геморагій), носових кровотеч, кривавій блювоті, шлунково-кишкові кровотечі, маткові кровотечі, у вагітних настає викидень.

ГЛ Ебола ДВС-синдром

У загальному аналізі крові: нейтрофільний лейкоцитоз, анемія, зниження тромбоцитів.

У разі сприятливого перебігу хвороби настає одужання в середньому протягом 2-3х тижнів. У період реабілітації (до 3х місяців після одужання) пацієнти можуть відчувати слабкість, стомлюваність, нервозність, випадання волосся.

Смерть настає зазвичай на 2-му тижні хвороби на тлі кровотеч і шоку (інтоксикації і
зневоднення).

Ускладнення при ГЛ Ебола досить важкі і приводять в більшості своїй до загибелі пацієнта: ДВС-синдром з розвитком масивних кровотеч (шлунково-кишкових, маткових) і крововиливів в життєво-важливі органи (головний мозок, наднирники), гіповолемічний шок (крайня ступінь зневоднення) , інфекційно-токсичний шок (на висоті лихоманки розвивається нейротоксикоз або інфекційно-токсична енцефалопатія, що проявляється набряком головного мозку, втратою свідомості, зупинкою функцій життєво-важливих центрів головного мозку).

Прогноз несприятливий - летальність при ГЛ Ебола до 90% (коливається від 50 до 90%).

Діагностика ГЛ Ебола

Первинна діагностика є клініко-епідеміологічної:

1) Провідним інформаційним пунктом є ретельно зібраний епідеміологічсекій анамнез (проживання в ендемічних регіоні, перебування в ньому або прибуття з регіону, де реєструються випадки ГЛ Ебола- контакт з хворим, на ендемічної території, контакт з тваринами в країнах Африки).
2) Клінічні дані (гострий початок, швидкий розвиток симптомів захворювання, наявність в клініці лихоманки, важкої інтоксикації, геморагічного синдрому, ознак ураження багатьох органів і систем - печінка, нирки, легені, міокард та інші).
3) Диференціальний діагноз потрібно проводити з іншими геморагічними гарячками (Марбург, Ласса, жовтої геморагічної лихоманкою і іншими), черевним тифом, малярією, висипний тиф, холеру, менінгітом, гепатитом.

Остаточна діагностика проводиться за допомогою лабораторних досліджень (всі специфічні дослідження проводяться в спеціально обладнаних лабораторіях для роботи з особливо небезпечними інфекціями, оскільки всі матеріали від хворого являють собою високу біологічну небезпека):

1) Лабораторні тести для виявлення антигену вірусу Ебола.
2) Реакції з виявлення антитіл до вірусу Ебола.
Для вирішення цих завдань використовуються реакція нейтралізації (РН), імуноферментний аналіз
(ІФА), полімеразноцепная реакція зі зворотною транскриптазою (ЗТ-ПЛР), електронна мікроскопія, іммуносорбентний аналіз ензим-зв'язуючий із захопленням антитіл (ELISA), ізоляція вірусу Ебола в клітинних культурах.

ГЛ Ебола робота в лабораторії

Лікування ГЛ Ебола

Лікувальні заходи включають ряд основних принципів:

1) Організаційно-режимні заходи - Негайна госпіталізація хворих в
інфекційний стаціонар, швидка ізоляція хворого, дотримання вимог епідеміологічної безпеки - весь персонал повинен бути проінструктований про механізм передачі, робота в спеціальних костюмах з максимальним захистом шкірних покривів і слизових оболонок (протичумний костюм I типу, зараз є сучасні модифікації), хімічно і фізично щадна дієта для пацієнта, достатній водно-питний режим.

ГЛ Ебола костюм

ГЛ Ебола догляд за хворим

2) Лікувальні заходи. Поки (2014) специфічного лікування ГЛ Ебола не оприлюднене,
існують експериментальні препарати, які проходять клінічну апробацію під час останнього спалаху в Африці (2014), причому є позитивні результати.

Усі лікувальні заходи зводяться до патогенетическому і симптоматичному лікуванню:
підтримку життєво-важливих функцій організму хворого шляхом проведення дезінтоксикації (зниження лихоманки та інтоксикації при внутрішньовенному введенні детоксірующім коктейлів, профілактика розвитку шоку), регідратації (заповнення втрачених об'ємів рідини), корекція тромбо-геморагічного синдрому, гормонотерапія, імунотерапія і багато іншого.

Виписка пацієнтів проводиться при повному клінічному одужанні і 3хкратних результатах вірусологічного обстеження, але не раніше, ніж через 21 день від початку хвороби.

Профілактика ГЛ Ебола

1) Проведення протиепідемічних заходів щоб уникнути поширення інфекції в
межах ендемічного вогнища і за його межами, а також попередження поширення ГЛ Ебола на інші континенти. Вони включають в себе:

• при підозрі на спалах ГЛ Ебола закриття даної території на карантин (забороняється в'їзд і виїзд населення в межах території карантину, вивезення і ввезення тварин),
• робота всього медичного персоналу в спеціальних костюмах для особливо небезпечних висококонтагіозних інфекційних захворювань (обов'язкове маска або особовий щиток, окуляри, халати з довгими рукавами, рукавички),
• активне виявлення хворих,
• ізоляція пацієнтів з дотриманням всіх правил епідемічної безпеки, всі предмети побуту для пацієнта повинні бути індивідуальними,
• виявлення контактних з хворим осіб,
• встановлення карантинних заходів - спостереження за контактними протягом 21 дня (вимірювання температури, обстеження об'єктивного статусу),
• всім контактним вводиться специфічний імуноглобулін, який бажано ввести якомога раніше,
• робота з місцевим населенням (інформування про причини хвороби, механізмах зараження, необхідності звернення за медичною допомогою, недопущення укривання хворих в сімейних вогнищах, запобіжні заходи щодо недопущення подальшого поширення інфекції, всі продукти тваринного походження - м'ясо, кров, молоко - піддавати ретельній тепловій обробці ),
• поточна дезінфекція у вогнищах проводиться за допомогою 2% розчину фенолу з додаванням 0,5% гідрокарбонату натрію 1: 500, йодоформ 450 г на 1 мл активного йоду з додаванням 0,2% натрію нітрату.

ГЛ Ебола проведення дезінфекції

• негайне поховання загиблих від ГЛ Ебола шляхом кремації померлих (згідно рекомендації ВООЗ).

2) Також проводяться заходи з метою недопущення завезення інфекції з Африки на інші континенти (контроль за приїжджаючими з Центральної і Південної Африки, виявлення ризику інфікування, при наявність ризику зараження вірусом Ебола встановлення карантину на 21 день).

3) Робота ветеринарного нагляду в ендемічних регіонах (контроль за свинарськими і мавпячими фермами - чистка та дезінфекція з використанням дез.средства, забій інфікованих і хворих тварин).

4) Профілактика лабораторного зараження - працювати з матеріалом від хворих повинен спеціально навчений персонал у спеціально обладнаних лабораторіях і при наявності засобів індивідуального захисту.

5) Специфічна профілактика. На даний момент (2014) розроблені вакцини проти ГЛ Ебола (у тому числі і в Росії), які успішно пройшли доклінічну апробацію, тобто готові до випробувань на людях. Ці оптимістичні дані дозволяють говорити про якнайшвидше вирішення питання про специфічну імунізації проти ГЛ Ебола.

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.