Ентеровірусні інфекції

Щорічно фіксується висока захворюваність ентеровірусна інфекція, як на території Росії, так і інших країн. Ще свіжа в пам'яті населення епідеміологічна ситуація 2013 року в Росії. За даними головного державного санітарного лікаря Росії Г.Г. Онищенко захворюваність в 2013 році перевищила аналогічний показник попереднього року більш ніж в 2 рази. Тривожність ситуації посилюється тим, що найчастіше страждає дитяча вікова група, тобто найбільш вразлива і імунологічно ранима частина населення.

З клінічних позицій звертає на себе увагу різноманітність форм хвороби, які часто «маскуються» під традиційні респіраторні інфекції, у зв'язку з чим утруднена рання діагностика ентеровірусних інфекцій і своєчасне надання медичної допомоги. Можливість розвитку важких форм захворювання з розвитком менінгітів і енцефалітів приковує нашу увагу саме до ранньої постановці діагнозу і своєчасної госпіталізації в стаціонар.

Отже,
Ентеровірусні інфекції - Група інфекційних захворювань людини (антропонози), що викликаються ентеровірусами (неполіоміелітние), що мають весняне-літньо-осінню сезонність, що вражають переважно дитяче населення і які характеризуються лихоманкою, ураженням мигдаликів, центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, шкірними проявами і поразкою інших органів і систем.

Збудники - Група неполіоміелітние ентеровірусів Коксакі А (24 серовара), Коксакі В (6 сероварів), ECHO (34 серовара) і неклассіфіцірвоанние ентеровіруси людини 68-72 серотипів. Це РНК-віруси, досить стійкі в зовнішньому середовищі. Стійкі до низьких температур, витримують заморожування і відтавання. При кімнатній температурі можуть зберігати життєздатність протягом 15 діб. При кип'ятінні гинуть миттєво. Згубно на них діють хлорвміщуючі розчини, розчини перекису водню, марганцевого калію, ультрафіолетове опромінення.

Ентеровіруси

Причини поширення ентеровірусних інфекцій

Джерелом інфекції є хворі клінічно вираженою формою хвороби, безсимптомними формами захворювання, носії вірусів. Заражені середовища джерела інфекції - носоглоткова слиз, випорожнення, спинномозкова рідина. Оскільки вже в інкубаційному періоді (період з моменту зараження до появи перших симптомів захворювання) йде розмноження і накопичення вірусу у слизовій ротоглотки і шлунково-кишкового тракту, хворий виділяє вірус в невеликій кількості вже на даному етапі. Максимальне виділення вірусу відзначається в перші дні захворювання. Термін заразного періоду може тривати 3-6 тижнів, рідше довше. Важливу роль у поширенні інфекції відіграють безсимптомні носії, частота зустрічальності яких не перевищує 45% (частіше діти раннього віку), і реконвалесценти (видужуючі), які нерідко продовжують виділяти віруси.

Існують два механізму зараження - Фекально-оральний і аерогенний, провідним з яких є фекально-оральний. Основні шляхи передачі - водний (при купанні у водоймах, заражених ентеровірусами) і аліментарний (вживання в їжу зараженої води, брудних овочів і фруктів, молока та інших продуктів). Віруси можуть передаватися через предмети побуту (іграшки, рушники), брудні руки. Інший шлях передачі - повітряно-краплинний (виділення вірусів з носоглоткової слизом під час кашлю, чхання, розмови). Нагадуємо, що група ризику - особи, які перебувають у безпосередньому контакті з джерелом інфекції (при чханні і кашлі - це аерозольна хмара 3 метра в діаметрі). Можлива і трансплацентарний передача інфекції від матері плоду (у разі захворювання вагітної клінічно вираженою формою хвороби).

Сприйнятливість населення до ентеровірусних інфекцій висока. Можливі сімейні спалаху та спалахи в організованих дитячих колективах. Групи ризику зараження - це особи імунологічно скомпрометовані, тобто особи зі зниженою опірністю організму - діти, люди похилого віку, особи з хронічними захворюваннями. Після перенесеного захворювання формується стійкий імунітет до певного типу вірусу, який часто буває перехресним (тобто відразу до декількох серотипам ентеровірусів).

Симптоми ентеровірусних інфекцій

Короткий шлях ентеровірусів в організмі людини: вхідними воротами інфекції є слизові оболонки носоглотки і травного тракту, де відбувається осідання і накопичення ентеровірусів, що за часом збігається з інкубаційним періодом (від 2х до 10 днів, частіше 3-4 дні). Потім віруси лімфогенно проникають в лімфатичні вузли, близькі до вхідних воріт (регіонарні), що збігається за часом з початком захворювання - 1-2 дні (у пацієнта може бути фарингіт, діарея). Далі віруси проникають в кров і гематогенно розносяться по різних органах і системам (первинна віремія) - з третього дня хвороби. Клінічно характеризується багатьма синдромами в залежності від тропности (улюбленою системи або органа) конкретного ентеровірусу. Можлива вторинна виремия (повторний викид вірусу в кров), що клінічно супроводжується другою хвилею лихоманки.

Особливість ентеровірусних інфекцій - різноманітність клінічних форм, тобто навіть у межах однієї спалахи можуть реєструватися зовсім різні симптоми хвороби. Клінічні форми ентеровірусних інфекцій можна узагальнити в дві великі групи: типові та атипові (незвичні і рідко зустрічаються).
Типові форми:
1. Герпангіна
2. Ентеровірусна екзантема
3. Серозний менінгіт
4. Епідемічна міалгія
Атипові форми:
1. Мала хвороба (3х денна лихоманка)
2. Респіраторна (катаральна) форма
3. Ентеровірусна діарея
4. Енфефалітіческая форма
5. поліоміелітоподобних (спинальна) форма
6. Енцефаломіокардіт новонароджених
7. Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт
8. Увеїт
9. Нефрит
10. Панкреатит
11. інаппарантним форма (субклінічна, безсимптомна)

Герпангіна - Одна з найчастіших форм ентеровірусної інфекції. Викликають віруси Коксакі А (типи 2,3,4,6,7,10) і Коксакі В (тип 3). Характерно наявність 2х синдромів - інфекційно-токсичного (ІТС) і катарального. Початок гострий. ІТС проявляється лихоманкою до 39-400, симптомами інтоксикації - слабкістю, головним болем, подташніваніем, однак самопочуття може залишатися і задовільним. Лихоманка триває 2-5 днів. Катаральний синдром з'являється до кінця 1х-2х діб - почервоніння дужок, язичка, задньої стінки глотки. Протягом 2-х діб з початку хвороби на мигдалинах і дужках з'являються сірувато-білі елементи (папули) до 2 мм в діаметрі, кількість яких варіює від 4-5 до 20. Папули незабаром перетворюються в пухирці діаметром 5 мм, які незабаром лопаються, залишаючи після себе ерозії (2-3 день хвороби), покриті сіруватим нальотом з червонуватим віночком по периферії. Ерозії гояться безслідно через 4-6 днів. Особливість катарального синдрому при ентеровірусної герпангіне - відсутність або слабка вираженість больового синдрому. Болі в горлі можуть з'явитися тільки на стадії утворення ерозій.
Герпангіне можна сплутати з іншими ангінами, при яких найчастіше на тлі високої температури з'являється виражена біль у горлі, утруднене ковтання їжі, а також характерні зміни ротоглотки.
Коли потрібно звернутися до лікаря: поява високої температури при відносно задовільному самопочутті, яка слабо купіруется- поява змін ротоглотки без болю в горлі. Діагностувати дану форму може тільки лікар (інфекціоніст, педіатр, терапевт). Самостійна діагностика та лікування при герпангіне можуть призвести до виникнення рецидивів (повторної хвороби), а також поява іншої більш важкої форми хвороби (серозного менінгіту).

Герпангіна

Ентеровірусна екзантема (бостонська або епідемічекая екзантема). Викликається вірусами ECHO (типи 4, 5, 9, 12, 16, 18) і Коксакі (А-9, А-16, В-3). Характеризується гострим початком, появою високої температури до 390 і симптомами інтоксикації (слабкість, м'язові болі, головні болі, болі в горлі). Через 1-2 дні з'являється висип на тулубі, кінечності, обличчі і стопах. За характером вона може бути короподібного, краснухоподобная, скарлітіноподобной і петехиальной. Відповідно це може бути мелкопятністая висип, мелкоточечная, плямисто-папуллезная. У деяких випадках можлива поява синдрому менингизма (головний біль, блювота, світлобоязнь, неможливість нахилу і повороту голови), а також поєднання цієї форми з серозним менінгітом.
Коли потрібно звернутися до лікаря: висока лихоманка і поява сипі- поява повторної блювоти на тлі високої температури. Визначити характер висипу і призначити правильне лікування може тільки лікар.

Ентеровірусна екзантема

Серозний менінгіт - Одна з поширених форм при ентеровірусної інфекції. Викликається вірусами Коксакі (А-2, 4, 7, 9), Коксакі В (типи 1-5), ECHO (типи 4, 6, 9, 11, 16, 30).
Менінгіт починається гостро з появи ознобу, підвищення tо до 39-40о (вкрай рідко t залишається нормальною), з'являються симптоми інтоксикації. Через кілька годин або до кінця доби з'являється швидко наростаюча дифузний головний біль розпирала характеру. У більшості хворих дещо пізніше приєднуються нудота, багаторазова блювота, кидаються в очі гіперемія обличчя і рухове збудження, підвищена чутливість до всіх видів подразників. Протягом перших 12-24 годин від початку захворювання на менінгіт формується розгорнута картина менінгеального і загальмозкові синдромів. З'являються і швидко наростають менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, Брудзинського та ін. Для хворих характерна «менінгеальна поза» або «поза лягавою собаки». Свідомість спочатку збережено, а потім змінюється станом оглушення, стопора, коми.
Нерідко дані симптоми супроводжуються іншими симптомами ентеровірусної інфекції - міалгії, висип на тілі, поразка міокарда, ротоглотки. Тривалість лихоманки і менінгеального синдрому до 7 днів при своєчасному лікуванні. Іноді спостерігається друга хвиля лихоманки.
Аналіз спинномозкової рідини: випливає під тиском, прозора, цитоз 200-300 клітин у 1 мкл, нейтрофілів до 50%, частіше переважають лімфоцити.
Коли потрібно звернутися до лікаря: висока температура, сильний головний біль, багаторазова блювота, болі в шиї, неможливість її зігнути - всі ці симптоми для негайного звернення до лікаря. У дітей раннього віку - висока температура, постійний плач і занепокоєння дитини - привід для термінового звернення до лікаря. Менінгіт вимагає термінового лікувального втручань в умовах стаціонару.

Епідемічна міалгія. Викликається вірусами Коксакі В (тіпи1-5), Коксакі А-9, ECHO (типи 1,6,9). Початок гострий. Серед симптомів інфекційно-токсичний синдром і синдром міалгії. На тлі високої температура і симптомів інтоксикації з'являються м'язові болі (міалгії). Локалізація - м'язи живота, нижніх відділів грудної клітки, спини, кінцівок. Особливість міалгій - їх приступообразность, напади тривають по 5-10 хвилин і повторюються через 20-30-60 хвилин. У 50% хворих спостерігається друга хвиля лихоманки. Часто є й інші симптоми ентеровірусної інфекції (висип, ураження ротоглотки, збільшення лімфовузлів). Середня тривалість 7-8 днів, іноді друга хвиля з повторними нападами.
Коли потрібно звернутися до лікаря: лихоманка і болі у м'язах. Дана форма важка в діагностиці, часто диференціація проводиться з міокардиту, плевритами, гострим животом та іншими станами.

«Мала хвороба» (3-денний лихоманка, «літній грип») може викликатися всіма типами ентеровірусів. Короткочасність (1-3 дні) і легка вираженість (помірна температура, слабкість, міалгії, запаморочення) характеризують дану форму хвороби. Часто маскується під ГРВІ. Правильний діагноз встановлюється звичайно тільки при спалаху ентеровірусної інфекції.
Респіраторна (катаральна) форма ентеровірусної інфекції викликається багатьма типами ентеровірусів. За симптомами схожа з ГРЗ іншої етіології - температура поєднується з ураженням верхніх відділів дихальних шляхів (фарингіт, ларингіт). Обережність у діагностиці вимагають маленькі діти, у яких можливий синдром «помилкового крупа» (гавкаючий кашель, затруднення дихання), що з'являється, як правило, по ночах.

Ентеровірусна діарея (вірусний гастроентерит) зустрічається і в дитячій, і в дорослому віковій групі. На тлі високої лихоманки (38-390) з'являється рідкий стілець від 2х до 10 разів на добу, можуть з'являтися болі в животі, загальне нездужання, нудота, блювота. Лихоманка триває в середньому тиждень. Розлад стільця може бути єдиною ознакою захворювання.

Енфефалітіческая форма ентеровірусної інфекції зустрічається нечасто. Легкі форми проявляються лише нездужанням, невираженими головними болями і важкі для діагностики. Важкі форми можуть супроводжуватися судорожним синдромом, порушенням свідомості, ураженням окремих черепно-мозкових нервів.

Поліоміелітоподобних (спинальна) форма проявляється парезами і паралічами, але за характером протікає легше, ніж поліомієліт з швидким відновленням рухових функцій.

Енцефаломіокардіт новонароджених викликається вірусами Коксакі В (типи 2-5). Характеризується важким перебігом і високою летальністю (до 80%). На тлі високої лихоманки дитина стає сонливою, відмовляється від їжі, з'являється судомний синдром, ціаноз шкірних покривів, серцева недостатність.

Епідемічний геморагічний кон'юнктивіт викликає ентеровірус серотипу 70. Починається гостро з поразки одного ока, потім уражається і друге око. У хворого сльозотеча, боязнь світла, відчуття чужорідного тіла в очах. При огляді крововиливу в кон'юнктиву, набряк повік, слизисто-гнійне відокремлюване.

Геморагічний кон'юнктивіт

Також описано випадки ентеровірусних міокардитів і перикардитів, увеїт, нефритом, панкреатитів.

Ускладнення ентеровірусних інфекцій

Ускладнення ентеровірусних інфекцій пов'язані в основному з ураженням нервової системи. Одне з небезпечних ускладнень - набряк головного мозку з небезпекою синдрому вклинення (зупинка серцевої і легеневої діяльності). Дане ускладнення можливо при важких формах інфекцій, а також при пізньому зверненні за медичною допомогою.

З інших ускладнень - розвиток «помилкового крупа» при респіраторної формі у дітей раннього віку, а також приєднання вторинної бактеріальної інфекції з розвитком пневмонії та інших бактеріальних вогнищ. У рідкісних випадках геморагічного кератокон'юктивіти і увеїту можливий розвиток катаракти та сліпоти.

Діагностика ентеровірусних інфекцій

1. Попередній діагноз виставляється лікарем при огляді пацієнта на підставі підозрілої симптоматики після проведення диференціального діагнозу. Враховується й епідеміологічна ситуація з можливим розвитком сімейних і групових спалахів захворювання.
2. Остаточний діагноз виставляється тільки після лабораторного підтвердження діагнозу. Показання для обстеження визначає тільки лікар.
Обстеженню на ентеровірусні інфекції підлягають особи за наявності у них одного або декількох з наступних клінічних симптомів / синдромів:
- вогнищева неврологічна сімптоматіка-
- менінгеальні симптоми-
- сепсис новонароджених небактериальной природи-
- екзантема порожнини рота і конечностей-
- герпангіна, афтозний стоматіт-
- міокардіт-
- геморагічний кон'юнктівіт-
- увеіт-
- міалгія-
- інші (у тому числі респіраторний синдром, гастроентерит, екзантема при виникненні групової захворюваності в дитячому організованому колективі).

Для дослідження відбираються: мазок (змив) з ротоглотки / носоглотки, мазок відокремлюваного виразок при герпангіне, зразки фекалій, спинномозкова рідина, відокремлюване кон'юнктиви, мазок відокремлюваного везикул, кров, біоптати органів (стерильні типи клінічного матеріалу), аутопсійної матеріал (нестерильні типи клінічного матеріалу ).

Взяття певного виду матеріалу для лабораторних досліджень здійснюється з урахуванням клінічної картини захворювання.

Терміни забору матеріалу: носоглоткові змиви забирають в перші 3-4 дні хвороби-дві проби фекалій в перші 7 днів захворювання з інтервалом 24-48 годин-кров забирають двічі - першу пробу якомога раніше від початку хвороби, другу пробу - на 3-4 тижні хвороби-паралельно забирають кров на виділення вірусу- спинномозкову рідину забирають вперше дні хвороби в асептичних (стерильних) умовах.

Основними методами лабораторного підтвердження Еві є: - вірусологічний метод (виділення вірусу) - - полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) (виявлення РНК вірусу) - серологічні методи (виявлення антитіл у парних сироватках) - молекулярно-біологічні методи (для визначення серотипів ентеровірусів).
1) Виділення вірусу: вірусологічний метод (в культурі клітин або на тварин) і виявлення РНК ентеровірусів за допомогою ПЛР. Виділення вірусу на середовищах вимагає більшого часу, дає найбільш однозначну відповідь на питання про етіологію захворювання. ПЛР має більшу чутливість, більшою швидкістю і дозволяє виявляти віруси, що не розмножуються в культурі клітин. ПЛР використовують при дослідженні спинномозкової рідини і матеріалів з верхніх дихальних шляхів. Слід враховувати, що виявлення ентеровірусів у фекаліях можливо і у здорових вірусоносіїв, тому потрібне обов'язкове підтвердження серологічними реакціями.
2) Виявлення специфічних антитіл за допомогою реакцій: РСК, РГГА, реакція преципітації в гелі, реакція нейтралізації з парними сироватками. Діагностичним вважається збільшення титру антитіл у парних сироватках в 4 і більше разів.
3) Молекулярно-біологічні методи дозволяють провести серотіпірованіе матеріалу на 2-3 день дослідження.

Лікування ентеровірусних інфекцій

Базисна терапія (правильний лікувальний режим, раціональне лікувальне харчування, застосування комплексу вітамінів).

Режим при ентеровірусної інфекції

Госпіталізація здійснюється вибірково за клінічними показаннями з урахуванням можливості лікування хворих на дому. Лікування легких форм ентеровірусної інфекції у дітей та легенів, середньо форм у дорослих проводиться в домашніх умовах, а таких хворих, як відомо большінство.Неізменним умовою є дотримання постільного режиму на весь гарячковий період, а також до ліквідації ускладнень.

Дієта спрямована на підвищення імунітету, зниження інтоксикації, швидке вирішення запального процесу, щажение органів ССС і травної систем, функції нирок, запобігання можливої дії ліків. Дієту диференціюють залежно від стану хворого і стадії хвороби.
• Для підвищення імунологічної реактивності призначається фізіологічно повноцінний раціон з достатньою кількістю білка і підвищеним вмістом вітамінів А, С, групи В.
• Для зниження інтоксикації показано введення достатньої кількості рідини (краще морси з чорної смородини, шипшини, чорноплідної горобини, лимона).
• Всі продукти призначаються в теплому вигляді, избегаются гострі, жирні, смажені, солоні, мариновані страви.

Етіотропне лікування (противірусні хіміотерапевтичні і біологічні засоби)

Етіотропна терапія включає противірусні препарати, до яких відносять:
1) інтерферони (грипферон краплі, які мають противірусну, імуномодулюючу дією- віферон свічки пригнічують розмноження вірусу, має імуностимулюючу ефектом).
2) індуктори інтерферону (аміксин, Лавомакс, що володіють вираженим імуномодулюючою еффектом- циклоферон, поліпшує імунний статус хворого, сприяючи виробленню в організмі інтерферонів, що володіє протизапальною, противірусну дією- анаферон дитячий і дорослий - імуномодулятор, стимулює і гуморальний (загальний) і клітинний (місцевий ) іммунітети- афлубін - комплексний гомеопатичний препарат з імуномодулюючою, противірусною, жарознижувальну дію.).

Патогенетична інтенсивна терапія (корекція захисних функцій організму)

У стаціонарі при важких формах ентеровірусних інфекцій призначається дезінтоксикаційну лікування, при менінгітах і менінгоенцефалітах - дегідратаційних терапія із застосуванням форсованого діурезу (сечогінні) під суворим контролем лабораторних змін водно-сольового обміну. При ураженні серця - кардіопротектори, головного мозку - засоби, що поліпшують кровопостачання та реологічні властивості крові. Цей розділ терапії можливий виключно в стаціонарі.

Патогенетична і симптоматична терапія (жарознижуючі, аналгетики, протизапальні, антигістамінні, кишкові адсорбенти, судинозвужувальні засоби для носа)

1. Жарознижуючі (нурофен, панадол дітям, терафлю, колдрекс, фервекс, еффералган дорослим) з метою зменшення лихоманки і поліпшення загального самопочуття.
2. Протизапальна терапія і аналгетики - ібупрофен, парацетамол, кеторол - знімають больовий синдром, зокрема при міалгії.
3. Антигістамінні засоби - діазолін, супрастин, кларитин, зодак, зиртек ті інших - для зниження загальної токсико-алергічної реакції організму.
4. Адсорбенти (вугілля активоване, білий вугілля, смекта, Полифепам, ентеросгель) - для зв'язування токсинів і вірусних частинок в кишечнику.
5. При вираженому риніті рекомендують краплі в ніс: назол, назол адванс - зручність у вигляді, називин, аквамарис, тизин.
6. При приєднанні вторинної бактеріальної інфекції - антибактеріальні засоби, які в певних категоріях пацієнтів (особи з хронічними бактеріальними вогнищами) призначаються профілактично. І препарат, і дозу, і курс підбирає строго лікуючий доктор. Самопризначеної і лікування загрожує приєднанням неприємних ускладнень.
7. Прибуток у випадку розвитку ентериту (біфіформ, йогулакт, Біфістім, біфідум форте та ін) з метою активування нормальної мікрофлори і боротьби з ентеровірусної інфекцією в осередку ураження.
8. Для інтенсифікації лікування при герпангіне та респіраторної формі призначаються ІРС-19, іммудон, иммунал з метою підтримки місцевого імунітету та профілактики досить швидкого бактеріального обсіменіння.
5) відволікаюча і місцева терапія включає в себе парові інгаляції з розчином соди, розчинами трав - шавлія, ромашка (що актуально при катаральній формі і герпангіне) - зрошення зіву дезінфікуючими розчинами, щоб уникнути бактеріального обсіменіння місця пораженія- протизапальні краплі в очі при кон'юнктивіт.

Лікування дітей та вагітних повинно проводитися тільки лікарем, який точно визначить і групу препаратів, і дозування, необхідні в даній віковій групі і на даному терміні вагітності.

Самолікуванням при ентеровірусної інфекції займатися небажано, оскільки симптоми хвороби (як можна легко помітити) неспецифічні, тобто зустрічаються при багатьох захворюваннях. Тому людині без спеціальної освіти легко переплутати вірусне і бактеріальне зараження, а, відповідно, лікуватися не в правильному напрямку.

Диспансерне спостереження встановлюється індивідуально. У середньому термін одужання при інфекції триває від 1 до 3х місяців. У цей період перехворіла потрібно не переохолоджуватися, дотримуватися лікувальну дієту без надмірностей, пити вітаміни, відновлювати імунітет. Після перенесених форм з ураженням серця і нервової системи потрібно диспансерне спостереження протягом 6-12 місяців із залученням до спостереження кардіолога, невропатолога. Після перенесеного менінгіту протягом року небажано літати, змінювати клімат, вакцинуватися.

Профілактика ентеровірусних інфекцій

Профілактика ентеровірусних інфекцій зводиться до заходів у вогнищі ентеровірусної інфекції. Хворого ізолюють чи дому, або в стаціонарі. Контактних спостерігають протягом 14 днів. Вакцинації при даної інфекції немає. З метою неспецифічної профілактики контактним можна призначати грипферон в краплях і нормальний людський імуноглобулін внутрішньом'язово. Необхідно регулярно проводити гігієнічне виховання дітей і підлітків (миття рук після туалету і перед їжею, дотримання гігієни, миття овочів і фруктів перед їжею, не заковтувати воду при купанні у відкритих водоймах).

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.