Жовта лихоманка

Жовта лихоманка - гостре захворювання вірусної етіології з природною осередкових, передане комарами, і характеризується важкою інтоксикацією, геморагічними проявами і поразкою життєзабезпечуючих органів людини - печінки, нирок. Назва «жовта» пов'язане з частим розвитком у хворих такого симптому як жовтяниця.

Велика частина хворих жовтою лихоманкою реєструється в країнах з тропічним і субтропічним кліматом. Виділяють два типи жовтої лихоманки:
1) Ендемічний (поширений у сільській місцевості або джунглях),
2) Епідемічний (переважне поширення в містах, антропонозний).

Жовта лихоманка є особливо небезпечною інфекцією (ГОІ), відноситься до карантинних хвороб, підметом міжнародної реєстрації. Виїзд в ендемічні по жовтій лихоманці країни вимагає наявності міжнародного свідоцтва про вакцинації від даної інфекції.

Міжнародний сертифікат

Природні вогнища жовтої лихоманки розташовуються в тропічних зонах Південної Америки і Африки. За даними ВООЗ ендемічними у даний момент є 45 країн Африки та 13 країн Південної та Центральної Америки, прикладами яких служать: Конго, Судан, Сенегал, Болівія, Перу, Бразилія, Мексика, Камерун, Нігерія, Замбія, Уганда, Сомалі та інші.

Ендемічні країни по жовтій лихоманці

Хвороба небезпечна розвитком спалахів серед населення. Наприклад, в 2012 році під час спалаху в Судані захворіло 850 хворих, 171 з яких зі смертельним результатом. Спалахи в ендемічних країнах виникають щорічно. Єдиною профілактичним заходом є вакцинація, завдяки якій знижується захворюваність населення.

Збудник жовтої лихоманки

Жовту лихоманку викликає арбовірус з сімейства Flaviviridae роду Flavivirus. Геном вірусу містить РНК. Штами з різних місць Африки та Америки генетично не однорідні.

Вірус жовтої лихоманки

Вірус у зовнішньому середовищі мало стійкий, швидко гине при впливі високої температури і звичайних дез.средства. Вірус тривало зберігається в замороженому стані і при висушуванні.

Вірус жовтої лихоманки віднесений до 1 групи патогенності (всі види робіт з такими вірусами проводяться в максимально ізольованих лабораторіях). Вірус може бути виділений з крові хворого жовтою лихоманкою протягом перших трьох днів хвороби з використанням білих мишей і мавп, а також з печінки і селезінки в секційних (смертельних) випадках.

Причини виникнення жовтої лихоманки

Головне джерело і резервуар інфекції при джунглевої формі жовтої лихоманки - дикі тварини (мавпи, опосуми, сумчасті, гризуни та інші), а при міській формі - людина.

Заразний період джерела у тварин визначити неможливо, у людини ж цей період починається незадовго до появи клінічних ознак захворювання, триває протягом 3-4 днів.

Переносниками вірусу жовтої лихоманки є комарі, як домашні, так і дикі. Комарі стають заразними через 9 - 12 днів після кровососания при температурі навколишнього середовища до 25 ° С, через 7 днів при 30 градусах, через 4 дні при 37 градусах, при температурі нижче 18 градусів комар втрачає здатність передавати вірус. Відповідно, чим більше жаркий клімат, тим швидше комар стає заразним. При відсутності комарів хвора людина для оточуючих не заразний. Захворюваність зростає після сезону дощів, коли збільшується популяція комарів.

Механізм передачі збудника - трансмісивний, переносники в міських осередках - комарі Аеdes aegypti, в джунглях деякі інші представники цього роду. Можливі контактний і парентеральний шляхи передачі (через інфіковану кров). Зареєстровані випадки лабораторного зараження.

Переносник жовтої лихоманки

Природна сприйнятливість людей висока, хворіють як діти, так і дорослі. В ендемічних країнах місцеве населення має латентну (безсимптомну) імунізацію невеликими дозами вірусу, вони не хворіють, а імунітет розвивається.

Після перенесеної інфекції в разі сприятливого результату розвивається стійкий імунітет (до 6 років і більше).

Як розвивається хвороба?

При укусі вірус через лімфатичну систему потрапляє в лімфовузли, близькі до місця укусу (регіонарні), в яких відбувається його розмноження (у людини інкубаційний період - 3-6 днів).

Трансмісивний шлях зараження жовтою лихоманкою

Потім вірус гематогенно (через кров) поширюється по всьому організму і викликає ураження печінки, селезінки, нирок, кісткового і головного мозку (у хворого період вірусемії - 3-5 днів). Звертає увагу улюблене поразка вірусом судин цих органів, підсумком якого буде підвищення проникності судин капілярного русла. Поряд з цим розвивається ураження клітин: дистрофія і некроз клітин печінки, нирок. Безумовним і важким є внутрішній геморагічний синдром (крововиливу у внутрішні органи - селезінка, серце, головний мозок, кишечник, легені). Очевидно, що такі важкі ураження нерідко не сумісні з життям.

Симптоми жовтої лихоманки

Період інкубації (з моменту інфікування до появи симптомів хвороби) в середньому триває від 3-х до 6-и днів. Типовий перебіг жовтої лихоманки має своєрідний «двохвильовому» характер з 3 періодами:

1) начальний-
2) період ремісії (поліпшення) -
3) період венозного стазу (різке погіршення).

Також виділяють кілька форм тяжкості: легку, середньотяжким, важку і блискавичну.

1. Початковий (гарячковий) період триває 3-4 дні. Хвороба починається гостро, характеризується різким підйомом температури з максимальним рівнем до 40 ° вже в перший день хвороби. Хворих турбує озноб, виражена головний біль, м'язові болі в області спини і кінцівок, блювота, нерідко повторна, спрага, загальна слабкість. Пульс прискорений до 130 на хвилину, АТ нормальне, тони серця приглушені. Для пацієнтів жовтою лихоманкою в початковому періоді характерна так звана «амарільная маска» (почервоніння обличчя, шиї, кон'юктів та склер очей - ін'єкція судин, набряки повік, набрякле обличчя, губи припухлі).

Хворих дратує яскраве світло, турбує порушення сну. Пацієнти дратівливі, шкіра гаряча, суха. Часто немає критики до свого стану, але є переляк і ейфорія. Печінка і селезінка збільшення розмірів, болючі при пальпації. У периферичної крові - нейтропенія та лімфопенія, ШОЕ не збільшена. У сечі - протеїнурія.

На третій день хвороби з'являється жовтяниця (спочатку жовтіють склери очей, потім слизові рота, повік і шкірні покриви).

Жовтяниця при жовтої лихоманці

Швидко приєднуються порушення гемодинаміки (артеріальний тиск падає, шкіра набуває синюшного відтінку). Хворому стає гірше: з'являються початкові прояви геморагічного синдрому - кровоточивість ясен, носові кровотечі, домішки крові в стільці і блювотних масах. У пацієнта сильно урежается пульс. При важкому перебігу хвороби в цей період хворий може загинути.

2. При більш легкому перебігу хвороби настає період ремісії (на 4-5 добу від початку хвороби): знижується температура, стан поліпшується, припиняється блювота. Такий період може триває від декількох годин до доби і при легкому перебігу хворий видужує. Частіше ж спостерігаються важкі форми і настає третя період.

3. Період венозного застою (триває 3-4 діб). Температура знову підвищується, жовтяниця посилюється, також як і стають більш вираженими геморагічні прояви: носові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі, на шкірі з'являються великі геморагії.

Хворий жовтою лихоманкою

Швидко розвивається гостра ниркова недостатність з вираженою альбуминурией (білок у сечі), олігурією (зниження діурезу), можлива анурія (відсутність діурезу). Артеріальний тиск падає, тони серця приглушені, пульс до 40 ударів на хвилину, екстрасистолія, можливий колапс. Розміри печінки збільшені, стає щільною, різко хворобливою при пальпації через розтягнення капсули печінки. При біохімічному обстеженні крові: підвищуються показники прямого і непрямого білірубіну, АЛТ, знижується вміст лейкоцитів до 1,5-2,5 тис. В 1 мкл, відзначається нейтропенія та лімфопенія. Сповільнюється згортання крові, підвищується ШОЕ. Дані зміни найбільш характерні для 6-7 день хвороби. Це критичний період для хворого, в сечі кількість білка збільшується до 10 г / л, з'являються зернисті і гіалінові циліндри.

Летальний результат наступає в 50% випадків, частіше від гострої ниркової недостатності з розвитком уремічний коми (набряк головного мозку, втрата свідомості) і токсичного енцефаліту, рідше від печінкової коми або серцево-судинної недостатності (міокардиту).

При сприятливому перебігу хвороби з 8-9 дня захворювання загальний стан поступово поліпшується, настає період одужання (реконвалесценції), нормалізуються лабораторні показники. Невелика слабкість у вигляді залишкового явища зберігається протягом тижня.

Ускладнення жовтої лихоманки

Ускладненнями жовтої лихоманки є: пневмонії, абсцес нирок, енцефаліт, може бути гангрена м'яких тканин, можливий летальний результат.

Коли потрібно звернутися до лікаря?

Якщо Ви перебуваєте в ендемічної країні або приїхали недавно (3-6 днів) з неї, то поява першого симптому - високої температури в перший день хвороби повинно Вас змусити звернутися до лікаря. Ніяке самолікування не припустимо! Тільки термінова госпіталізація!

Діагностика жовтої лихоманки

Попередній діагноз виставляється на підставі:

1) Прибуття або знаходження в ендемічних регіоні (країни Африки і Південної Америки) - тропіки і субтропікі-
2) Симптомів хвороби («сідлоподібна» або «двохвильова» температурна крива, геморагічний синдром, жовтяниця, ураження нирок, печінки і селезінки) -
3) Лабораторних даних: (у біохімії - збільшення білірубіну, АЛТ, АСТ, сечовини, креатиніну, в загальному аналізі крові - пригнічення паростків кровотворення - зниження лейкоцитів, нейтрофілів, лімфоцитів, зниження тромбоцитів, прискорення ШОЕ, в сечі - білок, циліндри, еритроцити ) та інше.

Двохвильова температурна крива при жовтої лихоманці

Остаточний діагноз підтверджується специфічними лабораторними даними при
дослідженні крові підозрілого на жовту лихоманку пацієнта, взятої до 3-4го дня хвороби.
1) Біологічний метод (шляхом внутрішньомозкового зараження новонароджених або молодих білих мишей).
2) Експрес-діагностика, засновану на індикації антигену - проводять за допомогою методу ІФА, результат через 3:00.
3) З серологічних реакцій використовують РН, РСК, РГГА, РНГА, ставлять парними сироватками, взятими до кінця першого тижня хвороби і через 2-3 дні.
4) При летальному результаті гістологічно досліджується печінку, де виявляються вогнища субмассівную і масивного некрозу печінкових часточок і ацидофільні тільця Каунсильмена.

Жовту лихоманку диференціюють з грипом, вірусними гепатитами, тропічну малярію, жовтяничній формою лептоспірозу, лихоманкою Денге, кліщовим поворотним тифом, кримської геморагічної лихоманкою, з геморагічними гарячками Ласса, Ебола, Марбург.

Лікування жовтої лихоманки

1. Організаційно-режимні заходи. Госпіталізація всіх хворих у стаціонар і строгий постільний режим! Порушення даного пункту може коштувати людині життя. Дієта молочно-рослинна з комплексом вітамінів (С, В).
2. Етіотропного (противірусного) лікування немає.
3. Патогенетичне і симптоматичне лікування:
- дезинтоксикация (глюкозо-сольові розчини, розчини альбуміну) -
- профілактика і лікування геморагічного синдрому (преднізолон, амінокапронова кислота, колоїдні розчини, за свідченнями переливання крові) -
- при нирковій недостатності (дегідратація, стимуляція діурезу, за показаннями гемодіаліз) -
- при ураженні печінки (детоксикація організму - Гепасол, гепатопротектори, глюкоза та ін.)
- при нашаруванні вторинних бактеріальних інфекцій призначають антибіотики.

Профілактика жовтої лихоманки

Профілактичні заходи спрямовані на попередження занесення інфекції з-за кордону.

1) Проводять знищення комарів та місць їх виплоду, захист від них приміщень і використання
індивідуальних засобів захисту.
2) Як засіб імунопрофілактики використовується однократна імунізація живою
ослабленою вакциною, переважно з штаму 17-D (0,5 мл в розведенні 1:10 підшкірно), осіб віком від 9 міс. і старше, що проживають на ендемічних територіях або мають намір відвідати їх, з ревакцинацією через 10 років. Імунітет виробляється з 10 дня після вакцинації і з 1 - після ревакцинації. У Росії використовується одна вакцина російського виробництва, що відповідає вимогам ВООЗ. За кордоном призначається вакцина "СТАМАР Пастер" проізводствава "Авентіс Пастер" (Франція).
Всім вакцинованим видається міжнародне свідоцтво про вакцинацію або ревакцинацію проти жовтої лихоманки, яке є індивідуальним і заповнюється англійською та французькою мовами. Свідоцтво стає дійсним з 10го дня після вакцинації і протягом 10 років.

Вакцинація рекомендована людям, які виїжджають в країни: Ангола, Аргентина, Бенін, Гвінея-Бісау, Болівія, Бразилія, Буркіна Фасо, Бурунді, Венесуела, Габон, Гамбія, Гана, Гвінея, Гуана, Демократична Республіка Конго, Камерун, Кенія, Колумбія, Конго , Кот-д'Івуар, Ліберія, Мавританія, Малі, Нігер, Нігерія, Панама, Парагвай, Перу, Руанда, Сенегал, Судан, Сурінам, С'ера-Леоне, Того, Уганда, Французька Гвіана, Центральна Африканська Республіка, Чад, Еквадор, Екваторіальна Гвінея, Ефіопія, Південний Судан.

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.