Чому виникає резус-конфлікт при першій або другій вагітності

Більшість жінок, які готуються стати мамами, чули про «страшному і вражаючому» резус-конфлікті в період виношування плоду. Але дана проблема стосується тільки тих представниць слабкої статі, кров яких резус - негативна.

Резус-конфлікт при вагітності загрожує лише тим вагітним і планують вагітність, у яких негативний резус крові, та й то, далеко не в 100% випадків.

Розберемося з резус-фактором

Відомо, що людська кров складається з червоних кров'яних тілець або еритроцитів, які у відповіді за перенесення кисню, білих кров'яних тілець - лейкоцитів, що стоять на варті здоров'я організму, тромбоцитів, які відповідають за згортання крові і багатьох інших клітин і систем.

Резус-фактор - це D-білок, що є антигеном і локалізується на поверхні еритроцитів. У значної частини людей резус-фактор є, тоді їх кров називається резус-позитивною. Наприклад:

• серед європейців налічується 85% резус-позитивних людей
• тоді як у африканців ця цифра зростає до 93%
• у азіатів до 99%

Якщо ж D-білок не виявляється, то такі люди називаються резус-негативними. Резус-фактор обумовлений генетично, так само, як колір волосся або очей, зберігається на все життя і не змінюється. Ніякої користі чи шкоди наявність, або відсутність резусную фактора не несе, це просто характерна особливість кожної людини.

А що ж це - резус-конфлікт?

Натисніть для збільшення

Стає зрозумілим, що вагітність з резус-конфліктом виникає в ситуаціях, коли кров матері резус-негативна, а у батька, навпаки, резус-позитивна, і майбутня дитина успадковує резус-фактор від нього.

Проте, дана ситуація виникає не більше, ніж у 60% випадків, а вже на виникнення резус-конфлікту припадає всього 1,5%. Механізм резус-конфлікту в період очікування народження малюка полягає в тому, що еритроцити крові плоду, які несуть на собі D-антиген, зустрічаються з червоними кров'яними тільцями резус-негативної вагітної і злипаються між собою, тобто відбувається аглютинація.

Для попередження злипання включається імунітет матері, імунна система починає посилено синтезувати антитіла, які зв'язуються з антигеном - резус-фактором і попереджають злипання. Дані антитіла або імуноглобуліни можуть бути двох типів, як IgM, так і IgG.

• Резус-конфлікт при першій вагітності

Він майже ніколи не виникає, що обумовлено виробленням імуноглобулінів першого типу. IgM мають дуже великі розміри, і не можуть проникнути через плаценту, щоб потрапити в кровотік плода. А для того, щоб еритроцити майбутньої дитини і антитіла зустрілися, їм треба «зіткнутися» в проміжку між маткової стінкою і плацентою. Перша вагітність майже повністю виключає подібну ситуацію, що і попереджає розвиток резус-конфліктної ситуації.

• Якщо ж жінка вагітніє повторно резус-позитивним плодом

У цьому випадку його еритроцити, проникаючи в судинну систему матері, «запускають» імунну відповідь, в ході якого починають вироблятися IgG. Розміри цих антитіл невеликі, вони легко долають плацентарний бар'єр, проникають в кровотік малюка, де починають руйнувати його еритроцити, тобто викликають гемоліз.

У процесі руйнування червоних кровоносних тілець плода з них утворюється білірубін, який у значних кількостях є отруйною речовиною для дитини. Надмірне утворення білірубіну і його дія сприяє розвитку такої грізної патології, як гемолітична хвороба плода та новонародженого.

Що веде до резус-конфлікту?

Для розвитку резус-конфлікту потрібно дві умови:

• По-перше, плід повинен володіти резус-позитивною кров'ю, а значить успадкувати її батька з позитивним резусом
• По-друге, кров матері повинна бути сенсибілізірована, тобто мати антитіла до D-білку.

В основному вироблення антитіл обумовлена попередніми вагітностями, не важливо, як вони закінчилися. Головне, що була зустріч материнської крові і крові плоду, після якої виробилися антитіла IgM. Це могли бути:

• попередні пологи (у процесі вигнання плоду контакту з його кров'ю не уникнути жінці)
• кесарів розтин
• ектопічна вагітність
• штучне переривання вагітності (незалежно від способу, і хірургічний, і медичний аборт однаково небезпечні)
• мимовільний викидень
• передчасне відшарування плаценти
• відділення плаценти рукою.

Можливе вироблення антитіл і після виконання інвазивних процедур в період виношування плоду, наприклад, після кордоцентеза або амніоцентезу. І не виключається така причина, хоча це швидше нонсенс, як трансфузія резус-позитивної крові жінці в минулому, яка має резус-негативний фактор.

Важливе значення мають і захворювання жінки, яка носить малюка. Гестоз при вагітності, цукровий діабет, ГРВІ та грип ушкоджують ворсини, а, отже, і судини хоріона, і кров матері і майбутнього малюка змішуються.

Але слід знати, що кровотворення у плода починає формуватися з 8 тижні ембріогенезу, а це означає, що аборти, вироблені до 7 тижнів, безпечні в плані розвитку резус-конфліктної ситуації в майбутньому.

Прояви резус-конфлікту

Зовнішніх, тобто видимих проявів резус-конфлікту не існує. Несумісність материнської та плодової крові жодним чином не відбивається на стані вагітної. Як було описано вище, «дозріває» резус-конфлікт при другій вагітності, а з кожною наступною ризик виникнення даного стану зростає.

Несумісність крові дитини і майбутньої матері по резус-фактору дуже несприятливо відбивається на його стані і здоров'я в майбутньому. Щоб дізнатися, який руйнівний шкоди завдав малюкові резус-конфлікт, проводять УЗД плоду. Під час ультразвукового дослідження добре візуалізуються наступні ознаки:

• контур головки стає подвійним, що свідчить про набряк
• плацента і пупкова вена набрякають і збільшуються в діаметрі
• в черевній порожнині, серцевій сумці і в грудній клітці накопичується рідина
• розміри живота плода перевищують норму
• розвивається спленогепатомегалія (збільшення в розмірах печінки та селезінки), серце плоду більше норми
• малюк в матці займає певну позицію, при якій ніжки розведені через велику живота - це називається «поза Будди»

Всі перераховані ультразвукові ознаки свідчать про розвиток гемолітичної хвороби плоду, а після народження вона називатиметься гемолітичною хворобою новонародженого. Дана патологія має три форми:

• жовтяничну
• отечную
• і анемічну

Найсприятливішою і важкою є набрякла форма. Жовтянична форма займає друге місце по тяжкості. Дитина, у якої високі показники білірубіну в кровотоці після народження дуже млявий, апатичний, відрізняється поганим апетитом, постійно відригує (див. причини зригування у новонародженого), Має знижені рефлекси, у нього нерідкі судоми і блювота.

Білірубінова інтоксикація негативно впливає на дитину ще внутрішньоутробно, і чревата розвитком розумової та психічної неповноцінності. При анемічній формі у плода наявна недолік еритроцитів, що викликає його кисневе голодування (гіпоксію) і у великій кількості в крові присутні незрілі червоні кров'яні тільця (еритробласти, ретикулоцити).

Діагностика та динамічний контроль

У діагностиці описуваної патології велике значення має рання явка жінки в жіночу консультацію, особливо, якщо вагітність друга, третя і так далі і у вагітної в минулому діагностувалася або сенсибілізація антитілами, або, що набагато несприятливим, гемолітична хвороба плода / новонародженого в анамнезі.

• При постановці на диспансерний облік всім вагітним без винятку визначають групу крові та резус-приналежність.
• Якщо у матері діагностуються резус-негативна кров, в цьому випадку показано визначення групи і резус-фактора у батька.
• При наявності у нього позитивного резус-фактора жінці до 20 тижнів вагітності кожні 28 днів призначають аналізи на титр антитіл.
• При цьому важливо визначити вид імуноглобулінів (IgM або IgG).
• Після того, як вагітність перевалила на другу половину (після 20 тижнів) жінку направляють спостерігатися в спеціалізований центр.
• Після 32 тижнів аналіз крові на титр антитіл проводять кожні 14 днів, а після 35 кожні 7 днів.
• Прогноз залежить від терміну гестації, в якому були виявлені антитіла. Він тим несприятливий, ніж раніше були діагностовані імуноглобуліни до резус-фактору.

При виявленні антитіл, тим більше, якщо вагітність другий і шанси виникнення резус-конфлікту зростають, оцінюють стан плода, яка проводиться як неінвазивними, так і інвазивними методами.

Неінвазивні способи визначення стану майбутнього малюка:

• УЗД

УЗД слід проводити на термінах гестації 18, 24 - 26, 30 - 32, 34 - 36 тижнів і напередодні пологів. Визначаються позиція дитини, набряклість тканин, розширені пупкові вени, як росте і розвивається малюк.

• Допплерометрия

Оцінюється швидкість кровотоку в плацентарних судинах і у майбутньої дитини.

• Кардіотокографія (КТГ)

Дозволяє визначити, в якому стані знаходяться серце і судини система у плода і діагностувати наявність браку кисню (гіпоксії).

Інвазивні методи:

• Амніоцентез

Під час амніоцентезу проводиться забір навколоплідних вод при пунктируванні плодового міхура і визначається вміст у них білірубіну. Амніоцентез призначається при титрі антитіл 1:16 і вище і проводиться в 34 - 36 тижнів. Слід враховувати і негативні моменти даної процедури. Проведення амніоцентезу чревато інфікуванням, підтікання амниотический рідини, передчасним вилиттям вод, кровотечею і відшаруванням плаценти.

• Кордоцентез

Суть процедури полягає в пунктируванні пупкової вени і паркані з неї крові. Високоінформативний метод діагностики гемолітичної хвороби, крім того, він дозволяє перелити кров плоду внутриматочно. Кордоцентеза притаманні ті ж негативні моменти, що і амніоцентезу, а також можливе утворення гематоми в місці пунктирування або кровотечі з нього. Проводиться дана маніпуляція при титрі антитіл 1: 32 і у випадку гемолітичної хвороби плода / новонародженого у попередньої дитини або його загибелі.

Методи протистояння резус-конфлікту

На сьогоднішній день є єдиний спосіб полегшити стан плода і поліпшити його ситуацію - це внутрішньоутробне переливання крові за допомогою проведення кордоцентеза. Цей спосіб зменшує ймовірність передчасних пологів і розвитку гемолітичної хвороби тяжкого ступеня після народження. Всі інші методи не роблять значного ефекту або зовсім марні (проведення десенсибилизирующего лікування, пересадка клаптя шкіри чоловіка матері та інші).

Родоразрешают жінку, як правило, достроково. Перевага віддається абдомінальномурозродження, так як в даному випадку знижується ризик виникнення ускладнень. Але в деяких ситуаціях (відсутність гіпоксії, термін вагітності більше 36 тижнів, не перші пологи) можливі й самостійні пологи.

Для попередження резус-конфлікту під час наступної вагітності первородящей жінці протягом 72 годин після народження дитини вводять антірезусний імуноглобулін, який зруйнує еритроцити дитини, що надійшли в материнську кров, що запобіжить утворенню до них антитіл.

Саме з цією ж метою специфічний імуноглобулін вводять після штучного і мимовільного переривання вагітності. Крім того, показано введення імуноглобуліну після позаматкової вагітності та при кровотечі під час поточного періоду виношування плоду. З метою профілактики показано введення даного імуноглобуліну в 28 і в 34 тижні.

Резус конфлікт і грудне вигодовування

З питання про годування грудьми при резус-конфлікті немає єдиної думки. Лікарі оцінюють стан малюка і можливі ризики і в деяких випадках відразу після пологів не рекомендують грудне вигодовування протягом декількох днів, достатніх для виведення антитіл з організму матері.

Однак існує і протилежна думка лікарів про те, що в такому обмеженні немає необхідності. Належних досліджень у цій області, які підтверджують те чи іншу позицію, поки немає.

Що віщує резус-конфлікт?

Наслідки вагітності з резус-конфліктом вельми несприятливі. Знаходження в крові дитини величезної кількості білірубіну позначається на стані його внутрішніх органів і головного мозку (шкідливу дію білірубіну).

Нерідко розвивається гемолітична хвороба новонародженого, у малюка відзначається затримка розумового розвитку, можлива його загибель, як в утробі матері, так і після появи на світ. Крім того, резус-конфлікт є причиною переривання вагітності та звичного невиношування.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова