Відшарування плаценти: симптоми, причини на ранніх і пізніх термінах, лікування, наслідки

Вагітність, що протікає без ускладнень і закінчилася благополучно народженням живого і здорового малюка, велика рідкість, особливо в даний час. Одним з грізних ускладнень гестації по праву вважається передчасне відшарування плаценти, яка незавжди закінчується вдало, без наслідків для матері та плоду.

Дане ускладнення, на щастя, досить рідко і має місце бути в 0,3 - 1,5% випадків. Найбільша частота цієї акушерської патології зустрічається в 1 триместрі, але й прогноз в таких випадках більш сприятливий.

Плацента як орган і її функції

Плацента відноситься до Провизорная або тимчасовим органам, яка формується під час вагітності. Інша назва плаценти - дитяче місце, а після закінчення потужного періоду починається відділення плаценти (посліду), тому третій період пологів називається Послідовий (див. знеболення при пологах).

Плацента (у перекладі з латині коржик) необхідно для здійснення зв'язку між організмом матері та плоду. Формування даного органу починається на 10 - 13 день після запліднення яйцеклітини. Остаточне завершення розвитку дитячого місця відбувається до 16 - 18 тижня, коли відбувається перехід від гістотрофного харчування ембріона до гематотрофному. В результаті даного переходу утворюється гематоплацентарний бар'єр, за рахунок якого плацента виконує свої функції. До «обов'язків» дитячого місця належать:

Газообміном

З материнської крові кисень потрапляє в кров плоду, а вуглекислий газ, що утворюється в процесі дихання майбутньої дитини, надходить назад у кров жінки. Таким чином, плацента здійснює дихання плода (дихальна функція).

Поживна

У межворсінчатое простір, розташований між стінкою матки і ворсинками плаценти, надходить кров матері, що містить поживні речовини, вітаміни і мінерали, звідки перераховані компоненти надходять в плацентарні судини і доставляються плоду.

Видільна

У процесі життєдіяльності майбутньої дитини утворюються метаболіти (сечовина, креатинін, креатин) обміну, які видаляються плацентою.

Гормональна

Дитяче місце грає роль і ендокринної залози. Плацента синтезує ряд гормонів, які необхідні для нормального перебігу гестаційного періоду. До них відноситься хоріонічний гонадотропін, який підтримує виконання функцій плаценти і сприяє синтезу прогестерону жовтим тілом. У розвитку молочних залоз під час виношування плоду бере участь плацентарний лактоген, крім того, даний гормон готує молочні залози до вироблення молока. Пролактин, який відповідальний за синтез молока, прогестерон і естрогени, що стимулюють ріст слизової матки і перешкоджають новим овуляції, серотонін, релаксин та інші гормони.

Захисна

Дитяче місце пропускає до плоду материнські антитіла, тим самим, забезпечуючи імунітет у ще поки не сформувався дитини. У більшості випадків плацента попереджає розвиток імунного конфлікту між материнським і плодовим організмами. Також дитяче місце бере участь у становленні і регуляції імунітету у жінки і плоду. Однак слід пам'ятати, що плацента не в силах захистити дитину від проникнення в його організм ряду ліків, наркотиків, етилового спирту, нікотину і вірусів.

Нормальна локалізація плаценти - це область дна матки з переходом на задню (частіше) або передню стінку.

Що таке відшарування плаценти?

Відшарування нормально розташованої плаценти відноситься до небезпечних ускладнень вагітності, коли даний орган відділяється від маткових стінок ще до народження плода, що може статися як під час вагітності, так і під час пологів.

Дитяче місце знаходиться під постійним тиском з боку м'язового шару матки «зовні» і плодового яйця і амніотичної рідини «зсередини», тобто з іншого боку. Але обидві протидіючі сили врівноважуються, крім того, через губчатої будови плацентарної тканини плацента володіє значною еластичністю, що дозволяє їй розтягуватися під час росту матки без ризику відшарування. Також ту ділянку стінки матки, куди прикріплена плацента, здатний скорочуватися менше, що теж знижує ризик розвитку описуваного ускладнення.

Чому це відбувається?

Чому трапляється відшарування плаценти, медицині пояснити точно не вдалося. Не можна назвати одну конкретну причину даного ускладнення, так як подібне порушення є проявом системної патології у жінки, і в ряді випадків протікає приховано. Як правило, має місце поєднання декількох чинників:

• судинна патологія (васкулопатия)
• порушення згортання крові
• механічний фактор.

Привертають розвитку ускладнення наступні фактори:

• підвищений артеріальний тиск як наслідок патології судин (артеріальна гіпертензія, гломерулонефрит);
• різкі коливання кров'яного тиску (переляк, стрес);
• зміна кров'яного тиску внаслідок розвитку синдрому здавлення нижньої порожнистої вени (при положенні жінки на спині);
• паритет: численні пологи з невеликими проміжками (дегенеративні зміни в ендометрії)
• приношення вагітність («старіння» плаценти і її відшарування від маткової стінки);
• вік - ризик розвитку ускладнення прямо пропорційний кількості прожитих років;
• ендокринна патологія (зміни судинної стінки на тлі цукрового діабету);
• аутоімунна патологія (антифосфоліпідний синдром і системна червона вовчанка);
• спадкові порушення згортання крові, схильність до тромбозів;
• гестоз (васкулопатия в поєднанні з порушенням згортання крові);
• додаткова часточка плацента (відрив її під час сутичок або потуг, що веде відшарування всього дитячого місця);
• кесарева розтин або інші хірургічні втручання на матці (плацента прикріплюється в області рубця, що сприяє її «ненадійному» контакту з маткової стінкою і легкому відшарування);
• вроджені вади розвитку матки (через неправильної форми матки плацента не прилягає щільно до маткової стінки і легко відшаровується);
• передчасне «старіння» (дозрівання) плаценти см. ступінь зрілості плаценти;
• неправильна локалізація (передлежання і низька плацентация);
• судинно-алергічні реакції на колоїдні розчини і переливання крові;
• шкідливі звички (куріння, непомірне споживання спиртних напоїв, прийом наркотиків);
• тупа травма живота (удар або падіння);
• васкуліти інфекційно-алергічного генезу.

У процесі пологів розвиток описуваної патології обумовлено: аномаліями родових сил (дискоординація, дистоция шийки матки), швидким падінням внутрішньоматкового тиску (під час амниотомии і излития вод), народженням першої дитини при багатоплідній вагітності, який «тягне» плаценту на себе, швидкими та стрімкими пологами. Коротка пуповина або запізніле розтин плідного міхура також призводять до виникнення даного ускладнення. Високий ризик передчасного відторгнення дитячого місця і при родостимуляции окситоцином.

Зросте ризик розвитку ускладнення і у випадку застосування акушерських маніпуляцій в пологах (зовнішній поворот на ніжку, екстракція плода за тазовий кінець).

Класифікація

Залежно від терміну, коли трапилося відторгнення дитячого місця:

• передчасне відшарування плаценти;
• відшарування в процесі пологів (потужний період і період сутичок);
• відшарування плаценти на пізніх термінах;

Залежно від площі відшарування:

• повна (відшаровується вся плацента, дитина вмить гине);
• часткова (від стінки матки відділяється тільки частина дитячого місця);

Залежно від місця розташування відшарувалася плаценти:

• крайова відшарування або периферична - відшарування плацентарної тканини відбувається по периферії, з краю (у такому випадку має місце зовнішнє кровотеча);
• центральна відшарування (відставання плаценти від стінки матки відбувається в її центрі, при цьому зовнішньої кровотечі може і не бути);

За перебігом патологічного процесу:

• прогресуюча відшарування (наростаюча ретрохоріальная гематома посилює процес відшаровування плаценти і ускладнює стан матері та плоду);
• Непрогрессірующая (маткові судини тромбируются, внутрішньо кровотеча припиняється, згодом у гематомі відкладаються кальцинати і в цілому вагітність протікає нормально).

клінічна картина

Відшарування плаценти має вельми характерні симптоми, на підставі яких можна поставити діагноз навіть без додаткового обстеження.

У першому триместрі

Як було відзначено, дана патологія може виникнути на будь-якому терміні гестації, однак у першому триместрі вона має сприятливий прогноз. Відшарування плаценти на ранніх термінах є наслідком загрози переривання і проявляється:

• ниючі болями або потягіваніем внизу живота та попереку
• незначними або помірними кров'яними виділеннями
• зниженням базальної температури.

При своєчасному і адекватному лікуванні у багатьох випадках вдається лікувати почалося відшарування плодового яйця і пролонгувати вагітність. Наслідки для вагітності в міру прогресування практично зведені до нуля, так як зростаюча плацента з часом компенсує ділянку втраченого контакту зі стінкою матки.

Дане ускладнення в малих термінах на УЗД визначається у вигляді ретрохоріальной гематоми, яка не збільшується і знаходиться в стабільному стані. Хоча й не завжди можливо візуалізувати ретрохоріальную гематому за допомогою ультразвуку і діагноз ставиться вже post factum, коли в послідовно періоді на плаценті виявляється темно-червоний кров'яний згусток невеликого кольору і / або вдавлення (ямку) сіро-бордового кольору.

Ознаки відшарування плаценти в другому і третьому триместрах

Маткова кровотеча

Кровотеча обумовлено розривами судин, що з'єднують стінку матки і плаценти, внаслідок що виділяється кров починає накопичуватися в матково-плацентарного просторі, що сприяє продовженню відшаровування, формуванню гематоми, яка тисне на дитяче місце і порушує його функціонування.

Інтенсивність виділень при відшаруванні може варіювати від незначних до дуже рясних. Їх вираженість залежить від:

• місця, де сталася відшарування
• розмірів ділянки відшарування і стану системи згортання крові.

Крім того, кровотеча може бути трьох типів:

• зовнішнім або видимим
• внутрішнім
• змішаним.

Зовнішня кровотеча - в чотирьох з п'яти випадків розвитку даного ускладнення мають місце зовнішні кров'яні виділення (що не виключає наявності та внутрішньої кровотечі). Зовнішнє крововилив характерно для крайового відшарування дитячого місця, коли кров має вихід з матково-плацентарного простору і виливається в піхву.

Внутрішнє - якщо ретроплацентарна гематома розташовується в дні матки, то колір виділень буде темний, чим нижче розташовується плацента і чим свіже її відшарування, тим яскравіше і кров'янисті виділення. У разі скупчення крові в матково-плацентарного просторі і відсутності можливості для її излития, кажуть про внутрішню кровотечу, що характерно для центрального відшарування дитячого місця.

При цьому по краю плацента ще з'єднана зі стінками матки, а в цитрі є гематома, яка з плином часу (рахунок йде на години, а часом і на хвилини) наростає, так як скапливающаяся кров все більше і більше відокремлює плаценту від матки.

При цьому кров'ю просочується не тільки саме дитяче місце, що, відповідно, порушує його роботу, а й стінка матки, що веде до порушення її скорочувальної активності. Імбібіція (просочування) матки кров'ю носить назву матки Кувелера. У міру триваючої відшарування, і, відповідно, кровотечі, погіршується стан вагітної, розвивається геморагічний шок і порушення згортання крові (ДВС-синдром).

Больовий синдром

Ще однією характерною ознакою відшарування дитячого місця є біль. Біль при цьому постійна, тупа і / або розпирає. Залежно від розташування плаценти розрізняється і локалізація болю. Якщо дитяче місце прикріплено здебільшого по задній маткової стінки, то біль локалізується в поперековому відділі. При прикріпленні плаценти по передній стінці біль виражена спереду, в деяких випадках промацується напружену і резкоболезненную припухлість. Також болю супроводжує і гіпертонус матки, так як ретроплацентарна гематома дратує матку, у відповідь вона починає скорочуватися, але здатна розслабитися.

Обумовлює біль тиск ретроплацентарной гематоми на маткові стінки, їх розтягуванням, просяканням кров'ю і подразненням очеревини.

Внутрішньоутробна гіпоксія плода

Порушення серцевої діяльності дитини ще один обов'язковий симптом даного ускладнення. Внаслідок порушення функціонування плаценти через розриви судин і просочування її кров'ю плід недоотримує кисень, що проявляється внутрішньоутробною гіпоксією (бради- і тахікардією). Причому, чим масивніше ділянка відшарування, тим гірше прогноз для дитини.

За перебігом відшарування дитячого місця має 3 ступеня тяжкості

Легкий ступінь

Діагностується або після пологів, або по УЗД-ознаками, при цьому стан жінки і плоду не страждає, характерна клініка відсутня.

Среднетяжелая ступінь

Відшаровування дитячого місця відбувається на чверть-третину загальної площі. Мають місце незначні або помірні кров'яні виділення зі статевих шляхів, відзначається гіпертонус матки, болі в животі, страждання плода (брадикардія), наростають ознаки геморагічного шоку.

Важка ступінь

Болі в животі дуже сильні, розпираючий, виникли раптово, жінка відзначає запаморочення, сильну слабкість аж до втрати свідомості. Кров'янисті виділення незначні або помірні, матка щільна, резкоболезненна, має асиметричну форму. Обсяг площі відшарування дитячого місця становить половину і більше. Плід страждає і при відсутності негайної допомоги внутрішньоутробно гине. Швидко наростають ознаки ДВЗ-синдрому, стан жінки різко погіршується і загрожує загибеллю.

Лікування

Що робити при розвитку такого ускладнення, залежить від ситуації, в якій оцінюються такі показники:

• інтенсивність кровотечі та обсяг крововтрати;
• стан матері і плоду;
• термін вагітності;
• коли трапилася відшарування (в пологах або при вагітності);
• показників гемостазу.

На ранніх термінах

При відшаруванні плаценти в ранніх термінах жінка підлягає госпіталізації з призначенням зберігаючої терапії і кровоспинних препаратів:

• Для розслаблення матки використовують спазмолітики (но-шпа, папаверин, магне-В6)
• прогестеронсодержащіе засоби (утрожестан, дюфастон)
• фізичний (постільний режим) і емоційний спокій
• з гемостатіков застосовують дицинон, вікасол, вітамін С
• одночасно проводиться і антианемічні терапія препаратами заліза (сорбіфер-дурулес, тардиферон, фенюльс).

На пізніх термінах

У більш пізні терміни (термін менше 36 тижнів) можливе проведення консервативного лікування, якщо ситуація відповідає таким умовам:

• загальний стан, як жінки, так і дитини задовільний (немає ознак внутрішньоутробної гіпоксії);
• відшарування дитячого місця часткова і не має тенденції до прогресування;
• кров'яні виділення незначні;
• загальний обсяг крововтрати невеликий (немає ознак порушення системи гемостазу і геморагічного шоку).

У такому випадку жінка перебуває під безперервним спостереженням в стаціонарі, контроль стану плода здійснюється:

• за допомогою регулярного проведення УЗД, кардіотокографії і допплерометрії
• жінці призначається постільний режим
• токолітики (партусістен, гініпрал внутрішньовенно)
• спазмолітики (магнезія, но-шпа та інші)
• дезагреганти для поліпшення реології крові і матково-плацентарного кровообігу (трентал, курантил)
• залізовмісні препарати
• седативні засоби
• при наявності показань переливається свіжозаморожена плазма.

Важка і среднетяжелая ступінь

При середньо-і важкої ступеня відшарування плаценти вагітна підлягає негайному розродження, незалежно від терміну гестації. Задовільний стан плода або внутрішньоутробна його загибель в питанні розродження значення не мають, кесарів розтин проводиться за життєвими показаннями з боку матері.

Під час хірургічного втручання уважно оглядається матка, якщо діагностується матка Кувелера, то показано розширення операції до екстирпації органу. Паралельно проводиться боротьба з ДВЗ-синдромом, відновлення крововтрати (гемотрансфузія плазми, тромбоцитарної і еритроцитарної маси).

• У разі сталася відшарування в пологах та задовільному стані плода і породіллі, незначній кровотечі, пологи продовжують вести природним шляхом, здійснюючи моніторинг плоду. Рання амніотомія дозволяє в ряді випадків призупинити кровотечу і прогресування відшарування.
• Якщо відшарування плаценти трапилося в потужній періоді, то пологи або закінчують кесаревим розтином (розташування головки в широкій частині малого тазу) або накладенням акушерських щипців (голівка вже у вузькій частині або нижче).

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова