Причини передчасних пологів, як їх попередити, наслідки для малюка

Навіть враховуючи те, що медицина зробила крок вперед, передчасні пологи трапляються, і будуть траплятися. Але радує, що їх частота не зростає, а залишається більш-менш на стабільному рівні. За даними статистики, відсоток передчасних пологів в різних державах становить 5 - 20, а в Росії останні 30 років даний показник не перевищує 7%.

Які пологи називають передчасними?

Згідно з визначенням ВООЗ, до пологів до терміну відносять такі, які трапилися на термінах 22 - 37 тижнів гестації і в процесі яких народився плід вагою 500 - 2500 грам.

• У Російській Федерації дотримуються старої класифікації, тобто передчасні пологи це ті пологи, які трапилися від 28 до 37 тижнів, а маса тіла дитини сягає 1 - 2,5 кг.
• Якщо ж пологи сталися раніше 28 тижнів, але не раніше 22, і народився живий плід вагою 0,5 кг і більше, який прожив рівно 7 діб і більше, то такі випадки також зараховуються, як передчасні пологи. При невідповідності одній з умов цей випадок буде називатися викиднем в пізньому терміні.

Класифікація пологів, які настали до терміну

Залежно від клінічного перебігу передчасні пологи підрозділяються на 3 стадії:

• загрозливі або загроза передчасних пологів;
• починаються передчасні пологи, які характеризуються структурними змінами маткової шийки (вона згладжується і розкривається до 3 см, появу переймів, але не частіше 4 разів за 10 хвилин);
• почалися передчасні пологи - процес зупинити вже неможливо.

По термінах гестації, які визначають ступінь зрілості майбутнього малюка, особливості перебігу пологів і результат плода передчасні пологи поділяють на 3 групи:

• 22 - 27 тижнів - сверхранние або дуже ранні передчасні пологи;
• пологи, що трапилися від 28 до 33 тижнів:
• пологи, доконаний на термінах 34 - 37 тижнів.

Залежно від механізму виникнення передчасні пологи бувають:

• мимовільними;
• індукованими (штучними), які поділяються на:

• пологи за медичними показаннями (грубі аномалії розвитку плоду, важкі стану матері)
• пологи за соціальними показниками

У чому причина передчасних пологів?

Викликають передчасні пологи численні причини. Всі фактори можна поділити на 4 великі групи:

1 група: фактори, обумовлені станом здоров'я жінки

• патологія залоз внутрішньої секреції (захворювання щитовидки та підшлункової залози, зміни гіпофіза, порушення функції надниркових та інші);
• інфекції гострі / хронічні (це можуть бути і запальні захворювання органів репродуктивної системи, статеві інфекції, загальні інфекційні захворювання: грип, ГРВІ, краснуха, туберкульоз та ін.)
• аномалії розвитку матки (перегородка в матці, однорога, дворога матка);
• загальний і статевий інфантилізм;
• пухлини матки;
• ускладнений акушерський анамнез (невиношування вагітності, пологи з ускладненнями, аборти (ускладнення і наслідки);
• травми;
• екстрагенітальні захворювання (серцеві вади, гіпертонія, патологія печінки і жовчовивідних шляхів та інші);
• істміко-цервікальна недостатність - по суті це неспроможність м'язів шийки, обумовлена травмами, розривами або гормональним статусом.

2 група: фактори, обумовлені станом плоду

• багатоплідність;
• грубі вади розвитку плода;
• у разі вагітності плодом чоловічої статі;
• хромосомні і генетичні захворювання.

3 група: фактори, обумовлені перебігом вагітності

• важкий гестоз;
• недолік або надлишок амніотичної рідини;
• великий плід;
• репродуктивні технології (ЕКЗ і т. д.);
• передлежання плаценти;
• неправильне розташування майбутньої дитини в матці;
• відшарування плаценти;
• резус-конфліктна вагітність;
• допологове вилиття вод.

4 група: фактори, обумовлені соціально-економічним становищем жінки

• виробничі шкідливості;
• алкоголізм і наркоманія;
• важка фізична робота;
• стреси і перевтома;
• несприятливі житлові умови;
• вік (юні та «старі» первородящие);
• сімейний стан (одинока мати);
• небажана вагітність.

Як виявляються передчасні пологи?

Як було зазначено вище, у своєму клінічному перебігу пологи до терміну проходять три стадії. І якщо перші 2 є процесом оборотним, тобто його можна загальмувати і пролонгувати вагітність на максимально можливий термін або хоча б на період, необхідний для проведення терапії, прискорює дозрівання легенів плоду, то почалися передчасні пологи загальмувати вже неможливо (див. знеболення під час пологів).

Загрозливі передчасні пологи

До ознак загрози передчасних пологів належать:

• занепокоєння плода, він починає надто активно ворушитися
• частішає сечовипускання, з'являються часті позиви на сечовипускання
• виникають потягування внизу живота, в області попереку.

Як правило, ці симптоми залишаються непоміченими жінкою. Насторожити пацієнтку чи може виникати періодично гіпертонус матки («вона твердне як камінь»). Під час проведення зовнішнього акушерського огляду матка дуже легко приходить в тонус, а передлежачої частина притискається до входу в малий таз. Далі, при проведенні внутрішнього дослідження визначається збережена шийка матки, зовнішній зів закритий або проходимо для кінчика пальця у жінок, що народжують повторно.

Починаються передчасні пологи

У разі відсутності лікування в першій стадії, процес прогресують, і тягнуть болі переходять в переймоподібні або навіть в регулярні перейми. Але частота їх становить не більше 4 за 10 хвилин. Лікар, проводячи вагінальний огляд, зазначає, що нижній сегмент матки розвернувся (він стає стоншеним і м'яким), шийка коротшає і згладжується. Розкриття маткового зіва сягає трьох сантиметрів. Можливо передчасне вилиття амніотичної рідини.

Розпочаті передчасні пологи

Ця стадія вже необоротна. Відзначається регулярна родова діяльність, причому шийка матки продовжує розкриватися (до 3 - 4 см), нерідкі випадки розриву плодових оболонок.

Як правило, передчасні пологи протікають з низкою ускладнень:

• часте допологове вилиття вод;
• часто мають місце аномалії родових сил (дискоординація або слабкість);
• пологи часто протікають швидко або навіть стрімко;
• підвищується ризик внутрішньоутробної гіпоксії плода;
• високий ризик виникнення кровотечі в перші 2:00 після пологів і послідовно періоді;
• нерідкі випадки інфекційних ускладнень під час пологів (хориоамнионит) або після пологів.

Як попередити передчасні пологи?

Коли жінка потрапляє в пологове відділення, лікар негайно оцінюють ситуацію, і враховує ряд факторів, на підставі яких буде обрана подальша тактика ведення вагітної. До даних моментів відносяться:

• термін гестації;
• є або відсутній плодовий міхур;
• як розташований і предлежит плід;
• стан матері та дитини;
• стан шийки матки, наявність / відсутність розкриття;
• мається чи ні інфекція;
• наявність регулярних переймів: їсти чи ні;
• є важка акушерська або екстрагенітальна патологія.

Якщо термін вагітності менше 36 тижнів і є сприятливі перераховані фактори, показана консервативно-вичікувальна тактика, яка переслідує мети: ослаблення збудливості, гальмування активності матки, збільшення «життєздатності» плода (тобто профілактика дихальних розладів, спрямована на «дозрівання» легенів плода) , лікування, по можливості, причини, яка викликала передчасні пологи і профілактика інфекції.

• У першу чергу пацієнтці призначається постільний режим, а також психоемоційний спокій.
• В якості седативної терапії прописуються заспокійливі препарати (пустирник, валеріана, новопассит), можливе використання Триоксазин, нозепама або валиума.
• Також ефективний гіпноз і психотерапія.
• Важливо призначення знеболюючих (анальгін, кеторол) іспазмолітиків (баралгін, папаверин).

Потім приступають до проведення токолізу або зняття збудливості і скоротливої діяльності матки. Відомі 5 груп засобів - токолитики:

Бета-адреноміметики

Дія цих препаратів заснована на зменшенні концентрації кальцію в клітині, які сприяють скорочень матки, що й обумовлює її релаксацію. Часто застосовувані бета-адреноміметики: гініпрал, сальбутамол, партусистен. Для швидкого блокування скорочень матки їх введення починають внутрішньовенно «капати» (0,5 мг препарату розводять в 0,5 літра ізотонічного розчину і капають, починаючи з 5 - 6 крапель на хвилину, потім збільшують дозу поступово до повного припинення сутичок). Така інфузія може тривати 4 - 12:00. Але, враховуючи, що після припинення введення вета-адреноміметиків внутрішньовенно матка знову починає скорочуватися, прийом їх продовжують в таблетованій формі. Бета-адреноміметики володіють і рядом побічних ефектів (зниження артеріального тиску, підвищена пітливість, озноб, болі в голові, підвищення газоутворення та інші).

Блокатори кальцієвих каналів

Ці препарати є антагоністами кальцію, тому також гальмують скоротливу активність матки. Ніфедипін (коринфар) призначається по 0,01 гр. чотири рази на добу, а верапаміл (изоптин) по 0,04 гр.

Препарати, що інгібують синтез простагландинів

Зазвичай призначають індометацин в таблетках або ректально, але можливо і використання напроксену, Суліндак, аспірину.

Сірчанокисла магнезія

Сульфат магнію вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 4 гр. Даний препарат безпечний для плода, знижує артеріальний тиск у жінки, виявляє седативну дію. Після внутрішньовенного введення переходять на прийом таблеток у вигляді магне-В6 по 4 рази на день.

Етанол

В даний час етиловий спирт не так широко застосовується. 10% розчин етанолу розводиться в 500 мл ізотонічного розчину, і капають протягом двох годин (20 - 30 крапель на хвилину). Етанол гальмує дію окситоцину і прискорює синтез сурфанктанта, що попереджає розвиток синдрому дихальних розладів (СДР) у плода.

Як уникнути розвитку дихальних розладів у дитини?

З цією метою паралельно з токоліз проводиться профілактика РДС. Показано призначення глюкокортикоїдів, які сприяють утворенню сурфактанта і швидшому дозріванню легенів малюка. Сурфактант утворюється у великих альвеолах і покриває їх, він сприяє розкриттю альвеол на вдиху і не дає їм спадаться.

Зазвичай використовують дексаметазон (4 мг двічі на день в / м протягом 2 - 3 днів або по 2 мг в таблетках: у перші день 4 рази, на другий 3 і в останній день 2 рази). Дексаметазон призначається всім жінкам, яким вводять токолітики. Можливий прискорений курс профілактики преднізолоном (протягом двох днів по 60 мг щодня).

Якщо токоліз має позитивні дію, то курс лікування кортикостероїдами повторюють через тиждень. Також для профілактики РДС вводять сурфактант в / м по 100 ОД двічі на добу протягом трьох днів. Не менш ефективним препаратом у порівнянні з глюкокортикоїдами є і лазольван. Він вводиться внутрішньовенно крапельно в дозуванні 800 - 1000 мг протягом 5 діб.

І, звичайно, лікування загрози або починаються пологів до терміну включає антибіотикотерапію.

• По-перше, антибіотики пригнічують інфекцію у матері, яка нерідко виступає основним причинним фактором даного ускладнення вагітності
• По-друге, попереджають розвиток гнійно-септичних захворювань після пологів

Ведення передчасних пологів

Як будуть протікати передчасні пологи і який їхній результат, в першу чергу залежить від терміну гестації і зрілості дитини. Якщо термін вагітності відповідає 22 - 27 тижнях, то пологи закінчуються швидко, при неповному розкритті маточного зіва, а також без надання акушерських посібників. У разі 28 - 33 тижнів гестації, такі пологи майже відповідають своєчасним, часто використовують акушерські посібники та операції, включаючи абдомінальне розродження. У разі вагітності строком від 34 до 37 тижнів пологи протікають як своєчасні.

При веденні пологів до терміну проводиться ретельний контроль динаміки розкриття шийки, характером родових сил, вставленим і фіксують, як просувається передлежачої частина малюка. Широко застосовують спазмолітики і дбайливе знеболення, причому в якості знеболювання в період сутичок не рекомендуються наркотичні анальгетики, оскільки вони пригнічують центр дихання, а легені плоду, як зазначено вище, і так незрілі. Також своєчасно проводиться корекція пологової діяльності. З обережністю застосовується окситоцин при розвитку слабкості сутичок.

Важливо проводити профілактику родового травматизму малюка в періоді потуг. Тому в потужній періоді пологи проводять без захисту промежини, а також своєчасно роблять епізіотомію. Оперативні втручання (накладення щипців, кесарів та інші) застосовуються лише по життєвоважливі показаннями матері. Крім того, необхідно регулярно повторювати обслуговування гіпоксії плода. Новонародженого приймають у підігріті пелюшки, а перерізають пуповину протягом першої хвилини, а не відразу після народження, причому малюк повинен знаходитися на рівні промежини жінки (інакше кров «витече» назад в плаценту).

Приклад з практики: У жіночій консультації під наглядом у мене знаходилася жінка 38 років. Вагітність була третьою, бажана. На терміні 33 тижні, жінка надходить з переймами. Ну, думаю, може ще нічого, зупинити зможемо. При піхвовому огляді з'ясовується: відкриття маткового зіва повне, плодовий міхур відсутній, і що найстрашніше, предлежат ніжки. Тобто, на кесарів не встигаємо, викликаю педіатра і реаніматолога, оскільки спеціально навчених неонатологів в нашій лікарні немає. А далі - ніжки, тазовий кінець і тільце ми народили, а голова, як водиться, застрягла (це ж найбільша частина у новонародженого). І вивести її сил у мене не вистачає. Вдалася я до знаменитого прийому Моріса-Левре-ЛяШапель: на ліву руку дитини укладаю уздовж, при цьому вказівний палець вводиться в ротик, щоб забезпечити максимальне згинання голівки (так вона легше виводиться), а вказівним і середнім пальцем правої руки виделкою обхоплюю шийку дитини. Мені здавалося, що пройшла вічність. Як потім з'ясувалося, всього 2 хвилини. І ми народили. Дохлий, але живого! Дитина, звичайно, був важким. Але нічого. Його і маму виписали додому вже з дитячого відділення в задовільному стані.

Небезпека для малюка

З пологового будинку тільки 8-10% додому виписують здорових недоношених дітей, з масою більше 2000 гр. при народженні, решта надходить до спеціалізованих установ для 2 етапу виходжування.

Найбільш тяжким наслідком для дитини залишається:

• хвороба гіалінових мембран (по-іншому респіраторний дистрес-синдром)
• у недоношених малюків часті напади асфіксії, часто розвивається дихальна недостатність
• у них порушена терморегуляція
• кон'югація білірубіну (жовтяниця новонароджених)
• в загальній масі такі діти часто хворіють на інфекційні захворювання
• у недоношених дітей вище ризик розвитку фізичної і розумової неповноцінності, ніж у доношених дітей:

• в 10 разів частіше діагностуються вади розвитку
• у 15-30% таких дітей виникають грубі психоневрологічні порушення - зниження інтелекту, ДЦП, порушення зору і слуху, епілептичні припадки

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова