Передчасні пологи

Відповідно до визначення, передчасними вважаються пологи, що відбулися в терміни від 22 до 36 тижнів вагітності при народженні плода вагою 500 грам і більше, який прожив більше 7 діб.

Частота передчасних пологів становить від 6 до 15%. Найвища частота передчасних пологів спостерігається в економічно розвинених країнах у зв'язку з широким розповсюдженням допоміжних репродуктивних технологій (екстракорпоральне запліднення - "діти із пробірки", штучна інсемінація - введення сперми партнера в матку), більш старшого віку вагітних, наявністю більшої кількості стресів у повсякденному житті .

Класифікація передчасних пологів

Передчасні пологи ділять на загрозливі, що починаються і почалися.

- Загрозливі передчасні пологи характеризуються відсутністю регулярної родової діяльності, періодичним або постійним підвищенням тонусу матки, відсутністю структурних змін шийки матки (згладжування, відкриття).
- Починаються передчасні пологи характеризуються слабкою регулярної родової діяльністю (менше 4 сутичок за 10 хв), що приводить до структурних змін шийки матки, внаслідок чого вона згладжується, а відкриття становить менше або дорівнює 3см.
- Розпочаті передчасні пологи характеризуються активної родової діяльністю (10 сутичок за 10 хв), відкриття шийки матки більше 3см.

Фактори ризику передчасних пологів

- Інфекції (різної локалізації: інфекції ротової порожнини, сечостатевої системи) -
- Ускладнення вагітності: нефропатія II і III ступеня (порушення функції нирок під час вагітності в поєднанні з порушенням стану крові) -
- Багатоплідність-
- Ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез (у т. Ч. Кількість пологів, наявність у минулому передчасних пологів, абортів, в тому числі самовільних абортів) -
- Аномалії розвитку репродуктивної системи матері, міома матки , вади розвитку матки: дворога форма матки, наявність перегородки в матці, подвоєння матки-
- Истмикоцервикальной недостатність - патологічний стан шийки матки, коли вона пріоткрита-
- Резус конфлікт і конфлікт по групі крові-
- Соціально-економічні фактори (вік, освіта, погані побутові умови, стрес, куріння, зловживання алкоголем, наркоманія) -
- Оперативні втручання під час вагітності, особливо, на органах черевної полості-
- Вади розвитку плода.

Причини передчасних пологів

На сучасному рівні розвитку медичної науки повністю з'ясувати причини передчасних пологів не вдається, однак, вважається, що механізм розвитку залежить від гормонального статусу і від наявності інфекцій в організмі матері. На жаль, в більшості випадків з'ясувати механізм розвитку передчасних пологів не представляється можливим, тому прийнято вважати, що в кожному окремому випадку має місце поєднання декількох чинників.

Ознаки передчасних пологів

Клінічно загроза передчасних пологів проявляється скаргами на болі внизу живота (іноді пацієнтки описують їх як менструальні болі) і болі в попереку ниючого характеру, може з'явитися відчуття напруги матки («живіт стає, як кам'яний»). Часто з'являються скарги на прискорене сечовипускання і на підвищення рухової активності плода. При зовнішньому акушерському дослідженні матка легко збудлива, передлежачої частина притиснута до входу в малий таз. Виділення можуть бути рясними слизовими, прозорими, іноді коричневими (шеечная слиз), що також може бути основною скаргою і з точки зору вагітної - єдиним симптомом. Якщо на даному етапі не почати лікування, то підвищення тонусу матки призведе до розвитку слабкої пологової діяльності (менше 4х сутичок за 10 хвилин), згладжування і відкриттю шийки матки до 3см включно, тобто до начинающимся передчасних пологів. Далі, за відсутності лікування або при його неефективності, розвивається активна родова діяльність, шийка матки відкривається більш ніж на 3см, і говорять уже про почалися передчасних пологах, результатом яких є народження недоношеної плоду.

Діагностика загрози передчасних пологів

Для постановки діагнозу необхідно провести зовнішнє і внутрішнє акушерські дослідження. З додаткових методів дослідження дуже важливими є ультразвукова оцінка довжини шийки матки, ширини цервікального каналу і форму внутрішнього зіву при допомоги трансвагінального (піхвового) датчика, а також кардіотокографія (одномоментна графічна запис маткових скорочень і серцебиття плоду).

Лікування, спрямоване на збереження вагітності

Лікування, як правило, проводиться в стаціонарі і спрямоване воно на пролонгування (збереження) вагітності. Вади розвитку плода, не сумісні з життям, є протипоказанням до пролонгації вагітності. В інших випадках вагітність намагаються зберегти.

Тривалість госпіталізації індивідуальна в кожному окремому випадку, і залежить від: активності пологової діяльності на момент звернення, ступеня відкриття шийки матки, цілісності плодового міхура, внутрішньоутробного стану плода, наявності ускладнень вагітності і, звичайно, від ефективності лікування. Як правило, не менше 2 тижнів.

У тому випадку, коли продовження вагітності не доцільно, тобто воно може спричинити серйозні ускладнення, як з боку матері, так і з боку плоду, лікар, попередньо проінформувавши пацієнтку, приймає рішення про метод (через природні родові шляхи або кесарів розтин) і терміни розродження. Підхід до методу розродження, знову ж, індивідуальний в кожному конкретному випадку і залежить від безлічі причин: стану родових шляхів, стану плода та його положення в матці, наявності у нього внутрішньоутробних вад розвитку, терміну вагітності, наявності або відсутності виливання навколоплідних вод і тривалості безводного проміжку, наявності захворювань або аномалій розвитку матки або інших м'яких тканин родових шляхів, супутніх захворювань матері.  

Лікування передчасних пологів має включати в себе 4 складових:

1. Токолітична терапія, тобто лікування, спрямоване на зниження маткової скорочувальної активності. Існують кілька груп токолітичну (що знімають скоротливу активність матки) препаратів:
- -адреноміметики: гініпрал, партусистен, тербуталін, сальбутамол. В даний час найбільш ефективним і безпечним у застосуванні препаратом даного ряду є гініпрал. Препарат існує у формах для в / в введення і застосування всередину. В екстрених випадках для зняття підвищеного тонусу препарат застосовують внутрішньовенно протягом 4-12 годин, після чого переходять на таблетовану форму.
- блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін. Препарат існує в таблетованій формі для прийому всередину. В екстрених випадках призначають по 10мг (1 таблетка) кожні 20 хвилин 4 рази, потім переходять на підтримуючу дозу по 10 мг (1 таблетка) кожні 8:00.
- магнію сульфат 25% розчин сірчанокислої магнезії, який застосовують тільки внутрішньовенно. У зв'язку з наявністю побічних ефектів для зняття скорочувальної активності матки його застосовують в крайніх випадках, коли з тих чи інших причин інші препарати протипоказані. 
- інгібітори простагландин-синтетази: індометацин. Призначають його переважно ректально, курсова доза 1000мг. Застосовують з 16 до 31 тижня вагітності у зв'язку з наявністю певних побічних ефектів.

2. Профілактика респіраторного дистрес синдрому плода (РДС), який є другою за значимістю (перша - внутрішньоутробне інфікування) причиною смертності недоношених, що народилися в терміні до 34 тижнів. До цього терміну легені плоду є «незрілими» і не здатними здійснювати самостійне дихання. З цією метою внутрішньовенно або внутрішньом'язово використовують препарати з групи кортикостероїдів (гормонів надниркових залоз), а саме: бетаметазон, дексаметазон, целестон, дексазон і т.д. Для досягнення необхідного ефекту потрібно не менше 48 годин.

3. Знеболювання і седативна терапія (заспокійлива). При загрозливих і починаються передчасних пологах призначають анальгетики (знеболюючі, такі як: анальгін, кеторол), можливо, в комбінації їх зі спазмолітиками (но-шпа, баралгін, папаверин). При почалися передчасних пологах з метою знеболювання показано призначення епідуральної анестезії, яка є найефективнішим методом. З цією метою використовують місцеві анестетики, такі як лідокаїн, Наропіну, маркаін. На жаль, проведення епідуральної анестезії не завжди буває можливим, що може бути пов'язано з наявністю протипоказань у пацієнтки для проведення даного методу знеболення, або з відсутністю акушерських умов (занадто великим відкриттям шийки матки). У таких випадках користуються спазмолітиками і анальгетиками: анальгін, но-шпа, баралгін, БАРАЛГЕТАС, атропін, папаверин. З заспокійливих препаратів можливе використання валеріани.

4. Антибіотики призначають з профілактичною метою, тому найчастішою причиною передчасних пологів є наявність інфекції в організмі матері. Такий запобіжний захід дозволяє уникнути запальних післяпологових захворювань у матері і допомагає запобігти інфікуванню плода / почати лікування, якщо інфікування вже відбулося. 

Лікування на різних стадіях і при різних причинах разное- так, при наявності загрозливих передчасних пологів Токолітичні препарати призначають всередину або ректально, спазмолітики, заспокійливі препарати (наприклад, валеріана), проводять лікування існуючих / нововиявлених інфекцій. На цьому етапі можливе як амбулаторне, так і стаціонарне лікування в залежності від ситуації в кожному конкретному випадку.

При истмикоцервикальной недостатності можливе накладення швів на шийку матки, щоб уникнути її передчасного відкриття.

Лікування починаються передчасних пологів проводять тільки в стаціонарі. Необхідно застосування токолітичну препаратів (які можуть бути призначені як у формі інфузії (крапельниці), з подальшим переходом на таблетки, так і спочатку у вигляді таблетованої форми з особливим режимом дозування), проведення підготовки легенів плода. Можливе використання спазмолітичних препаратів і анальгетиків (див. Вище). Вагітність намагаються пролонгувати, як мінімум, на 48 годин з моменту проведення профілактики РДС плода.

Пацієнток з начавшимися передчасними пологами госпіталізують, проводять підготовку легенів плода і готують до розродження. Використання токолітичну препаратів на даному етапі в деяких випадках буває недоцільним і неефективним у зв'язку із занадто пізнім зверненням за медичною допомогою звернення пацієнтки до лікаря.

Успіх лікування безпосередньо залежить від акушерської ситуації, терміну вагітності, наявності ускладнень вагітності, наявності виливання навколоплідних вод, наявності живого плода і своєчасності звернення пацієнтки до лікаря. За інших рівних, шанси народити практично здорової дитини при адекватній підготовці до пологів різко зростають з 34 тижня вагітності.

Перебіг передчасних пологів і тактика ведення

Особливість передчасних пологів в тому, що до 36 тижнів має місце «неправильна» скорочувальна активність матки. В силу певних обставин, більш поширені аномалії пологової діяльності, такі, як гіпертонус матки і дискоординація (нерегулярні різні за силою сутички). При гіпертонусі сутички часті (більше 4х за 10 хвилин), більш інтенсивні, інтервал між ними дуже короткий, в результаті чого матка не встигає повністю розслабитися. Наслідком цього є менша тривалість пологів, що також пов'язане і з меншими розмірами плода. У ранньому післяпологовому періоді часто зустрічаються маткові кровотечі у зв'язку з перерасслабленіем матки.

Чим небезпечні передчасні пологи: у зв'язку незрілістю органів і систем плід частіше відчуває гіпоксію під час пологів, а ураження головного мозку плоду є одним з найчастіших ускладнень передчасних пологів.

У зв'язку з вищесказаним, тактика ведення передчасних пологів індивідуальна в кожному конкретному випадку, але в більшості своїй, передчасні пологи ведуть через природні родові шляхи з знеболенням (найбільш ефективний метод - епідуральна анестезія, яка, до того ж, володіє нормализирующее впливом на сутички), застосовуючи вичікувальну тактику. Обов'язковим є проведення епізіотомії (розсічення промежини), яка зменшує ризик родової травми плода.

Лікар акушер-гінеколог Кондрашова Д.В.