Що робити при передлежанні плаценти (хоріона): крайовому, центральному, низькому, повному?

По праву вважається однією з найбільш грізних акушерських патологій передлежання плаценти, яке і спостерігається в 0,2 - 0,6% випадків від усіх вагітностей, що завершилися пологами. Чим небезпечне дане ускладнення вагітності?

У першу чергу, передлежання плаценти небезпечно кровотечею, інтенсивність і тривалість якого не зможе вгадати жоден лікар. Саме тому вагітні з такою акушерською патологією належать групі високого ризику і ретельно спостерігаються лікарями.

Що означає - передлежання плаценти?

Плацента - це тимчасовий орган і з'являється тільки під час виношування плоду. За допомогою плаценти здійснюється зв'язок матері та плоду, дитина отримує через її кровоносні судини поживні речовини і здійснюється газообмін. Якщо вагітність протікає нормально, плацента розташовується в районі дна матки або в області її стінок, як правило, по задній стінці, переходячи на бічні (у цих місцях кровопостачання м'язового шару інтенсивніше).

Про передлежачої плаценті кажуть, коли остання розташовується в матці неправильно, в районі нижнього сегмента. По суті, передлежання плаценти - коли вона перекриває внутрішній зів, почасти або повністю і знаходиться нижче передлежачої частини малюка, таким чином, перекриваючи йому шлях для народження.

Види передлежання хореона

Відомо кілька класифікацій описуваної акушерської патології. Загальноприйнятою вважається наступна:

• повне передлежання плаценти - випадок, коли внутрішній зів перекривається часточками плаценти, тобто вона «переходить» з одного маткової стінки на іншу, і плодові оболонки при піхвовому дослідженні не визначаються (інша назва центральне передлежання) -
• неповне передлежання плаценти або часткове передлежання - в цьому випадку плацента не повністю закриває внутрішній зів і підрозділяється на 2 підвиди:
• бічне передлежання - Коли предлежат 1 або 2 часточки плаценти і пальпуються плодові оболонки (визначається шорсткість);
• крайове передлежання - В даному випадку крайній ділянку плаценти розташовується в районі внутрішнього зіву, проте не виходить за його межі;

Окремо варто виділити низьку плацентацію або низьке передлежання плаценти при вагітності.

Низька плацентация - це локалізація плаценти на рівні 5 і менш сантиметрів від внутрішнього зіва в третьому триместрі і на рівні 7 і менш сантиметрів від внутрішнього зіва в терміні вагітності до 26 тижнів.

Низьке розташування плаценти є найсприятливішим варіантом, кровотечі під час виношування плоду і в пологах виникають рідко, а сама плацента схильна до так званої міграції, тобто збільшенню відстані між нею і внутрішнім зевом. Це обумовлено розтягуванням нижнього сегмента в кінці другого і в третьому триместрах і розростанням плаценти в ту сторону, яка краще кровоснабжается, тобто до маткового дну.

Крім того, виділяють передлежачої судини. При цьому посудину / судини розташовані в оболонках, які знаходяться в районі внутрішнього зіву. Дане ускладнення становить загрозу плоду у разі порушення цілісності судини.

Провокуючі фактори

Причини, які обумовлюють передлежання плаценти, можуть бути пов'язані як зі станом материнського організму, так і з особливостями плодового яйця. Основною причиною розвитку ускладнення є дистрофічні процеси в слизової оболонки матки. Тоді запліднена яйцеклітина не здатна впровадитися (імплантіроваться) в ендометрії дна і / або тіла матки, що змушує її спуститися нижче. Предрасполагающіе чинники:

• хронічне запалення матки-
• численні пологи;
• аборти і вискоблювання матки;
• пологи і аборти, осложнившиеся гнійно-септичнихними захворюваннями;
• пухлини матки;
• рубці на матці (оперативне розродження, видалення міоматозних вузлів);
• вроджені аномалії розвитку матки;
• внутрішній ендометріоз;
• статевий інфантилізм;
• куріння;
• вживання наркотиків;
• перші пологи в 30 і більше років;
• порушена гормональна функція яєчників;
• багатоплідна вагітність.

Хронічний ендометрит, численні внутрішньоматкові маніпуляції (вискоблювання і аборти), міоматозні вузли приводять до формування неповноцінною другої фази ендометрію, в яку він готується до імплантації заплідненої яйцеклітини. Тому при формуванні хоріона вона шукає найсприятливіше місце, яке добре кровоснабжается і оптимально для плацентації.

Також грає роль і вираженість протеолітичних властивостей зародка. Тобто, якщо механізм утворення ферментів, що розчиняють Децидуальної шар ендометрія, уповільнений, то яйцеклітина не встигає імплантуватися в «потрібному» відділі матки (в дні або по задній стінці) і спускається нижче, де і впроваджується в слизову.

Симптоматика передлежанняплаценти

Перебіг вагітності, ускладнену передлежанням плаценти, умовно поділяють на «німу» і «виражену» фази. «Німа» фаза протікає практично безсимптомно. Під час вимірювання живота висота дна матки більше норми, що обумовлено високим розташуванням передлежачої частини дитини. Сам плід найчастіше розташовується в матці неправильно, відзначається високий відсоток тазових, косих, поперечних положень, що обумовлено локалізацією плаценти в нижній частині матки (вона «змушує» дитини зайняти правильне положення і передлежання).

Симптоми при передлежанні плаценти пояснюються її неправильної локалізацією. Патогномічним ознакою даного акушерського ускладнення є зовнішня кровотеча. Кровотеча з матки може виникнути в будь-якому терміні вагітності, але частіше в останні тижні виношування плоду. Це має дві причини.

• По-перше, в терміні 34 - 38 тижнів з'являються помилкові перейми (скорочення Брекстона - Гикса), що сприяє розтягання нижнього відділу матки (підготовка до пологів). Плацента, яка не має здатності до скорочення, «відривається» від маткової стінки, а з її розірваних судин починається кровотеча.
• По-друге, «розгортання» нижнього сегмента матки в другій половині вагітності відбувається інтенсивно, а плацента не встигає розростися до відповідних розмірів і вона починає «мігрувати», що також зумовлює відшарування плаценти і кровотеча.

Що характерно, кровотеча завжди починається раптово, нерідко на тлі абсолютного спокою, наприклад, уві сні. Коли виникне кровотеча і наскільки інтенсивним воно буде, неможливо передбачити.

Безумовно, відсоток профузних кровотеч при центральному передлежанні значно більше, ніж при неповному передлежанні, але і це не обов'язково. Чим більше гестаційний термін, тим більше шансів виникнення кровотечі.

• Наприклад, крайове передлежання плаценти в терміні 20 тижнів може ніяк себе не проявити, а кровотеча виникне (але не обов'язково) тільки в пологах.
• Низька плацентация найчастіше протікає без клінічних симптомів, вагітність і пологи протікають без особливостей.

Однією з типових характеристик кровотеч при передлежанні це їх повторюваність. Тобто кожна вагітна повинна знати про це і завжди бути насторожі.

• Обсяг кров'яних виділень різний: від інтенсивних до незначних.
• Колір крові, що виділяється завжди червоний, а кровотеча безболісно.

Спровокувати виникнення кровотечі здатний будь-який незначний фактор:

• напруженні при дефекації або під час сечовипускання
• кашель
• статевий акт або вагінальне дослідження

Іншою відмінністю передлежання плаценти є прогресуюча анемизация жінки (див. низький гемоглобін при вагітності). Обсяг втрачається крові майже завжди не відповідає ступеня анемії, яка значно вище. Під час повторюваних кров'яних виділень кров не встигає регенерувати, її обсяг залишається низьким, що призводить до зниження артеріального тиску, розвитку ДВЗ-синдрому або гіповолеміческогпро шоку.

Внаслідок неправильного розташування плаценти, прогресуючої анемії і зниженого об'єму циркулюючої крові розвивається фетоплацентарна недостатність, яка призводить до внутрішньоутробної затримки розвитку плода і виникнення внутрішньоутробної гіпоксії.

Приклад з практики: У жіночій консультації спостерігалася жінка років 35 - вагітність друга, бажана. На першому ж УЗД в терміні 12 тижнів у неї виявилося центральне передлежання плаценти. З вагітної була проведена роз'яснювальна бесіда, дані відповідні рекомендації, але ми з колегою зі страхом і очікуванням кровотечі вели спостереження. Кровотеча за весь період вагітності у неї виникло лише одного разу, в терміні 28 - 29 тижнів, і то, не кровотеча, а незначні виділення кров'янисті. Практично всю вагітність жінка перебувала на лікарняному листі, в палату патології її госпіталізуваві в угрожаемие терміни та в період кров'янистих виділень. Жінка благополучно доходила майже до терміну і в 36 тижнів була направлена в пологове відділення, де успішно готувалася до майбутнього планового кесаревого розтину. Але, як це часто буває, у святковий день у неї почалася кровотеча. Тому відразу була скликана операційна бригада. Малюк народився чудовий, навіть без ознак гіпотрофії (у дітей). Послід відокремили без проблем, матка добре скоротилася. Післяопераційнихй період теж протікав гладко. Звичайно, всі зітхнули з полегшенням, що така величезна ноша звалилася з плечей. Але цей випадок скоріше нетиповий для центрального передлежання, і жінці, можна сказати, пощастило, що все обійшлося малою кров'ю.

Як діагностувати?

Передлежання плаценти є прихованою і небезпечною патологією. Якщо у вагітної кровотеч ще не було, то запідозрити передлежання можна, але підтвердити діагноз можливо тільки з використанням додаткових методів обстеження.

Наштовхнути на думку про передлежачої плаценті допомагає ретельно зібраний анамнез (у минулому були ускладнені пологи і / або післяпологовий період, численні аборти, захворювання матки і придатків, операції на матці та інше), протягом цієї вагітності (найчастіше ускладнюється загрозою переривання) і дані зовнішнього акушерського дослідження.

При зовнішньому огляді вимірюється висота дна матки, яка більше передбачуваного терміну вагітності, а також неправильне положення плоду або тазове передлежання. Пальпація передлежачої частини не дає чітких відчуттів, так як ховається під плацентою.

У разі звернення вагітної жінки, яка скаржиться на кровотечу, її госпіталізують в стаціонар для виключення або підтвердження діагнозу подібної патології, де, якщо є можливість, проводять УЗД, бажано вагінальним датчиком. Огляд в дзеркалах проводиться для встановлення джерела кров'яних виділень (з шийки матки або варикозних вен піхви).

Головна умова, яка необхідно дотримуватися при огляді дзеркалами: дослідження проводиться на тлі розгорнутої операційної і обов'язково підігрітими дзеркалами, щоб у разі посилення кровотечі не повільно приступити до операції.

УЗД залишається найбезпечнішим і точним методом визначення даної патології. У 98% випадків діагноз підтверджується, ХибнопозитивнаПерші результати спостерігаються при надмірно наповненому сечовому міхурі, тому при дослідженні УЗ-датчиком сечовий міхур має бути помірно наповненим.

Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки встановити передлежання хореона, але визначити її різновид, а також площа плаценти. Терміни проведення УЗД під час всього періоду виношування плоду дещо відрізняються від термінів при нормальній вагітності і відповідають 16, 24 - 26 і 34 - 36 тижнях.

Як ведуть і родоразрешают вагітних

При підтвердженому передлежанні плаценти лікування залежить від багатьох обставин. У першу чергу враховується термін вагітності, коли виникла кровотеча, його інтенсивність, обсяг крововтрати, загальний стан вагітної і готовність родових шляхів.

Якщо передлежання хоріона було встановлено в перші 16 тижнів, кров'янисті виділення відсутні і не страждає загальний стан жінки, то її ведуть амбулаторно, попередньо пояснивши ризики і давши необхідні рекомендації (статевий спокій, обмеження фізичних навантажень, заборона прийому ванн, відвідування лазень і саун).

По досягненню 24 тижнів вагітну госпіталізують в стаціонар, де проводиться профілактична терапія. Також госпіталізації підлягають всі жінки з кровотечею незалежно від його інтенсивності і терміну вагітності. Лікування описуваної акушерської патології включає:

• лікувально-охоронний режим;
• лікування фетоплацентарної недостатності;
• терапія недокрів'я;
• токоліз (попередження скорочень матки).

Лікувально-охороноюПатерналізм режим включає:

• призначення седативних препаратів (настоянка півонії, пустирника або валеріани)
• максимальне обмеження фізичної активності (постільний режим).
• Терапія фетоплацентарної недостатності попереджає затримку розвитку плоду і полягає в призначенні:

• антиагрегантів для поліпшення реологічних якостей крові (трентал, курантил)
• вітаміни (фолієва кислота, вітаміни С і Е)
• актовегін, кокарбоксилазу
• есенціале-форте та інші метаболічні препарати
• в обов'язковому порядку показаний прийом препаратів заліза для підвищення гемоглобіну (сорбіфер-дурулес, тардиферон та інші).

Токолітична терапія проводиться не тільки в разі наявної загрози переривання вагітності або загрозливих передчасних пологів, але й з метою профілактики, показані:

• спазмолітики (но-шпа, магне-В6, сірчанокисла магнезія)
• токолітики (гініпрал, партусистен), які вводяться внутрішньовенно крапельно.
• у разі загрозливих або починаються передчасних пологів обов'язково проводиться профілактика дихальних розладів кортикостероидамі (дексаметазон, гідрокортизон) тривалістюью 2 - 3 дні.

Якщо виникла кровотеча, інтенсивність якої загрожує життю жінки, незалежно від терміну гестації та стану плода (мертвий або нежиттєздатний) Проводиться абдомінальне розродження.

Що робити і як родоразрешающей припередлежанні хоріона? це питання лікарі ставлять по досягненню терміну 37 - 38 тижнів. Якщо є бічне або крайове передлежання і відсутня кровотеча, то в даному випадку тактика вичікувальна (початок самостійних пологів). При розкритті шийки матки на 3 сантиметри проводиться амніотомія з профілактичною метою.

При виникненні кровотечі до початку регулярних переймів і наявності м'якою і розтяжною шийки матки так само проводиться амніотомія. При цьому головка малюка опускається і притискається до входу в малий таз, і, відповідно, притискає відшарувалися часточки плаценти, що викликає зупинку кровотечі. Якщо амніотомія не справила ефекту жінку родоразрешают абдомінальним шляхом.

Кесарів розтин планово проводиться тим вагітним, у яких діагностовано повне передлежання, або за наявності неповного передлежання та супутньої патології (неправильне положення плоду, передлежить тазовий кінець, вік, рубець на матці, інше). Причому, техніка операції залежить від того, на який стінці розташована плацента. Якщо плацента локалізуються по передній стінці, проводиться корпоральное кесарів розтин.

Ускладнення

Дана акушерська патологія дуже часто ускладнюється загрозою переривання, внутрішньоутробною гіпоксією, затримкою розвитку плода. Крім того, часто предлежанию плаценти супроводжує її істинне прирощення. У третьому періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді високий ризик кровотеч.

Приклад з практики: У акушерське відділення поступила повторнородящая жінка зі скаргами на кровотечу протягом трьох годин з родових шляхів. Діагноз при вступі: Вагітність 32 тижні. Крайове передлежання плаценти. Внутрішньоутробна затримка розвитку плода 2 ступеня (по УЗД). Маткова кровотеча. Сутички у жінки були відсутні, серцебиття плоду глухе, неритмічне. Ми з колегою відразу ж викликали сан. авіацію, оскільки незрозуміло ще, чим справа може скінчитися крім обов'язкового кесаревого розтину. Під час операції був витягнутий живий недоношена дитина. Спроби видалити послід не увінчалися успіхом (істинне прирощення плаценти). Обсяг операції був розширений до екстирпації матки (віддаляється матка разом з шийкою). Жінка переведена в палату інтенсивної терапії, де вона перебувала добу. Дитина померла в першу ж добу (недоношеність плюс внутрішньоутробна затримка розвитку плоду). Жінка залишилася без матки і дитини. Ось така сумна історія, але, слава Богу, хоч маму врятували.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова