Недоношена дитина: розвиток по місяцях, особливості догляду, ускладнення, відставання в розвитку

Недоношеним вважається дитина, що народилася на 37 тижні вагітності і раніше. Найчастіше причиною передчасних пологів буває інфекція, хвороба матері або патологія плаценти. Це також позначається на здоров'ї малюка, тому до догляду за такою дитиною потрібно ставитися з особливою увагою. Всі діти, народжені раніше терміну, діляться на групи залежно від маси тіла:

• Екстремально низька вага: менше 1000 г
• Дуже низька вага: від 1000г до 1500г
• Низький вага: від 1500 до 2500г (частіше на 34-37 тижні)

Як оцінювати вік недоношених малюків?

Вік передчасно народженого малюка оцінюється так само, як і у народжену в строк. Тобто від першого дня з народження. Але для оцінки психомоторного розвитку недоношеної дитини по місяцях використовують так звані поправки на недоношеність. Наприклад, однорічний малюк, народжений на 3 місяці раніше терміну (в 28 тижнів), буде оцінюватися як 9-місячна дитина. Вимоги по психічному і фізичному розвитку будуть пред'являтися до нього саме за віком 9 місяців, а не 12. Таку систему використовують до досягнення дитиною віку 2 років.

Можливі проблеми зі здоров'ям у недоношених новонароджених

Дихальні розлади

• Респіраторний дистрес-синдром
• Вроджена пневмонія
• Недорозвинення легких
• Періодичні зупинки дихання (апное)

Незрілість дихальної системи при недоношеності - часте явище. Відсутність сурфактанту - спеціальної речовини, що вистилає легені - призводить до злипання й неможливості зробити вдих. Діти легше 1000 г в принципі не здатні дихати самостійно після пологів і вимагають підключення до ШВЛ. Нерідко у малюків трапляються епізоди апное - тривалі перерви в диханні. Проходять вони зазвичай до віку, рівному 36 тижнях вагітності, а до цього вимагають посиленого контролю.

Зміни крові

• Анемія
• Жовтяниця
• Крововиливи в шкіру, печінку, надниркові
• Дефіцит вітаміну К

Звичайна жовтяниця новонароджених, пов'язана з розпадом плодового гемоглобіну, протікає у недоношених трохи довше. Максимум припадає на 5 добу, до 10 дня в нормі жовтушність шкіри зникає. Якщо цей стан фізіологічне, то воно не представляє для малюка небезпеки. Якщо рівень викликає жовтяницю білірубіну перевищує припустиме значення, то виникає ризик ураження мозку. У таких випадках лікарі використовують фототерапію.

Ще одна часта проблема «що поквапилися» малюків - це анемія. Вона розвивається у віці 1-3 місяці. Прояви її різноманітні: блідість, погана прибавка ваги, знижена активність, порушення роботи серця. У деяких важких випадках дітям потрібне переливання крові. Але більшості новонароджених досить давати препарати заліза до 1-1,5 років.

Шлунково-кишкові патології

• Дискінезії
• Некротичний ентероколіт

Одне з найнебезпечніших і стрімких станів маловесних недоношених дітей - некротичний ентероколіт. В основі його лежить відмирання частини кишки з запалення очеревини. Найчастіше хвороба розвивається в перші 2 тижні життя, проявляючись кров'ю в стільці і загальним погіршенням стану. Залежно від обсягу відмерлої кишки результат може бути різним. При великому некрозі потрібне видалення цієї частини кишечника, що пов'язане з високою смертністю і проблемами зі здоров'ям у майбутньому. Легкі випадки не викликають серйозних ускладнень.

Проблеми нервової системи

• Внутрішньошлуночкові крововиливи (в мозок)
• Гіпоксично-ішемічні ураження мозку
• Судоми
• Патологія сітківки очей
• Глухота
• Слабкість м'язів

Незрілість кровоносних судин у «ранніх» дітей призводить до підвищеного ризику крововиливів у мозок. Цей ризик тим вище, чим нижче маса тіла при народженні. Велика частина таких кровотеч відбувається в перші кілька діб життя. Дитина стає млявим, як «тряпічная лялька», сонним, виникають зупинки дихання навіть коматозні стани. Для діагностики використовують УЗД мозку, при необхідності - комп'ютерну томографію. Лікування можливе тільки симптоматичне. Прогнози при крововиливі варіюють від летального результату і важких уражень мозку до легкої затримки розвитку або повного одужання.

Кисневе голодування при недоношеності також надає на мозок згубний вплив. У залежності від часу і тяжкості гіпоксії підсумком може стати ДЦП, недоумство, легка затримка психомоторного розвитку або повна відсутність наслідків.

Порушення серцево-судинної системи

• Функціонуючий артеріальний проток
• Нестабільність артеріального тиску

Інші проблеми

• Схильність до низької температури тіла
• Уразливість перед інфекціями
• Набряки
  

Підтримка температурного режиму

Відразу після народження для недоношеного малюка з низькою масою тіла створюють спеціальні умови. Їх поміщають в кувези, де підтримується оптимальна температура і вологість. Доведено, що виживаність таких дітей підвищується, якщо їм не доводиться витрачати свої сили на зігрівання. Зазвичай виписка додому відбувається після досягнення дитиною певної ваги і, відповідно, здатності регулювати температуру. Але все одно в кімнаті, де буде знаходитися малюк, повинно бути комфортно: не жарко і не холодно, а вологість повітря повинна досягати 60%.

Харчування новонароджених

Чим раніше народився малюк, тим більша ймовірність, що перший час він не зможе смоктати молоко самостійно. Якщо у недоношених дітей з екстремально низькою масою тіла трапляються операції на кишечнику, інфекція з діареєю та блюванням, то єдиний вихід потримати організм - парентеральне харчування. У таких випадках всі необхідні речовини вводять дитині через вену. Після поліпшення починають годування грудним молоком через зонд. Коли дитина досить зміцніє, навчитися координувати смоктальні рухи, настає черга соски або навіть прикладання до грудей. Обсяги молока повинні контролюватися, щоб уникнути зригування надлишків і потрапляння їх в легені. Частота годувань зазвичай становить 8-10 разів на добу. Якщо малюк «витрачає» за день 6-8 підгузників, значить молока йому вистачає.

Грудне годування

Важливість грудного вигодовування для дітей, що народилися раніше терміну, неможливо переоцінити. Захисні антитіла і легкозасвоювані білки, що містяться в молозиві і молоці, допомагають дітям зміцніти і протистояти інфекціям. Але так як потреба в деяких елементах і вітамінах у таких малюків більше, ніж у здорових, то доводиться додавати їх в раціон дитини додатково.

Молочні суміші

При неможливості грудного вигодовування з різних причин у зв'язку з незрілістю травного тракту, частими зригування та особливими потребами недоношених дітей годують спеціальними сумішами:

• Беллакт ПРЕ
• Нутрилак Пре
• Пре Нан
• Пре-Нутрилон
• Сімілак NeoSure
• Сімілак SpecialCare
• Фрісопре
• Хумана 0-НА рідка

Прикорм для недоношених малюків

Введення прикорму також має свої особливості. Якщо звичайним малюкам рекомендовано вводити овочі або каші з 6 місяців, то для діточок від передчасних пологів враховують поправку на недоношеність. Тобто народженому на 1,5 місяці раніше терміну дитині вводять прикорм в 7,5 місяців від народження. Але немає необхідності дотримувати ці терміни з точністю до тижня. Набагато важливіше орієнтуватися на готовність і бажання малюка пробувати нову їжу (див. як правильно вводити прикорм дитині).

Ознаки готовності до прикорму:

• Стихання рефлексу виштовхування (малюк не виштовхує язичком будь-який предмет, що потрапив в рот)
• Потроєння ваги з моменту народження (тоді як для народжених у строк досить подвоєння)
• Недостатність грудного вигодовування
• Активний інтерес до їжі дорослих

Інші правила прикорму аналогічні таким при народженні в строк. Починають введення нових продуктів з каш (якщо вага набирається погано) або овочів (якщо з вагою все в порядку).

Кальцій і вітамін D

Малюки, що народилися з низькою і екстремально низькою масою тіла, схильні нестачі кальцію і вітамін D в крові. Результатом може стати рахіт, остеопороз і патологічні переломи. Для профілактики таких станів дітям призначають препарати вітамін D (Аквадетрим в дозі 300-500 МО на день), а часто і кальцію з фосфором.

Симптоми дефіциту вітаміну D:

• рахитические чотки (потовщення на ребрах, схожі на овальні чотки)
• маленькі збільшення ваги
• зниження кальцію в крові
• викривлення ніг

Препарати заліза

Майже всім недоношеним дітям рекомендують давати препарати заліза (Актиферрин, Феррум-лек та інші) до досягнення ними 1-1,5 років. Дозування розраховується за формулою: 2мг препарату на кожен кілограм. Кількість заліза може бути скориговано лікарем залежно від стану малюка.

Вага дитини

Якщо малюк не має серйозних проблем зі здоров'ям, то після досягнення ваги 1800-2000г його можуть виписати додому. Краще всього заздалегідь придбати ваги для новонароджених, щоб контролювати надбавки маси один раз на 1-2 тижні (але не кожен день). У середньому щоденний приріст ваги повинен складати 15-30г на кг в день. Особливо важливо це для дітей, погано беруть груди. У разі нормального харчування низькі прибавки можуть говорити про анемію або проблемах з травленням. У міру дорослішання малюка щотижневі прибавки знижуються.

Графік ваги, зросту та окружності голови

Вік у графіку відраховується в тижнях від зачаття (до 40 тижнів), а потім від народження в місцях, як і у дітей, народжених в строк. Жирної чорної рисою вказано середнє значення. Темна область навколо риси - наближені до середнього значення. Штріхпунктіром позначені межі норми. Але навіть при виході за ці межі потрібно враховувати індивідуальні дані дитини: його стан здоров'я, особливості харчування і думка лікаря.

Сон немовляти

Загальна тривалість сну недоношеного малюка більше, ніж у народжену в строк. Але при цьому «рання» дитина більш чутливий до зовнішніх впливів, тому часто прокидається. Важливо, що після яскраво освітленій палати інтенсивної терапії і шуму медичних приладів дитина кілька тижнів може реагувати на домашню темноту і тишу. Тому перший час після виписки буває корисно включати тиху спокійну музику і залишати приглушене світло на ніч, щоб малюк адаптувався поступово.

Найкращою позицією для сну дитини є положення на спині. У недоношених дітей ризик виникнення апное вище, вони менш чутливі до зниження рівня кисню. Тому сон на животі може привести до синдрому раптової дитячої смерті. З цієї ж причини ліжечко немовляти повинна бути в міру жорсткою, без об'ємних ковдр та іграшок.

Зараз у продажу з'явилися спеціальні люльки і кокони для таких особливих новонароджених. Багато батьків відзначають, що сон малюків у таких ліжечках міцніше. Але при цьому не проводилося ніяких досліджень про безпеку подібних коконів, тому фахівці рідко рекомендують їх купувати.

Коли виписують з відділення недоношених?

• Дитина має бути прикладений до грудей / переведений на вигодовування через соску
• Надбавка маси на добу повинна бути не менше 10-30г
• Малюк повинен досить добре утримувати тепло, лежачи в ліжечку
• Не повинно бути епізодів зупинки або різкого уповільнення дихання
• Годування через вену до моменту виписки має бути припинено
• Перед випискою мають відбутися перевірки зору та слуху
• Маса малюка повинна бути 1 800 грам і вище.

Прогноз для новонароджених

Завдяки сучасним методам дитячої інтенсивної терапії виживаність недоношених дітей з масою від 1,5 до 2,5 кг перевищує 95%. Якщо у них не супутніх вад розвитку та важкого ураження мозку, то до 2 років вони за всіма параметрами наздоганяють однолітків, що народилися вчасно. При важкої супутньої патології може бути затримка розвитку різного ступеня.

Чим раніше народилася дитина, і чим менше його маса, тим нижче шанси на виживання і одужання. Так, народження в 22 тижні вагітності наближає шанси вижити до 0. У 23 тижні вони піднімаються до 15%. У 24 тижні виживає половина новонароджених, в 25 тижнів - 70%.

Можливі віддалені наслідки екстремально низькою маси при народженні:

• Слабоумство
• ДЦП
• Епілепсія
• Гідроцефалія (водянка мозку)
• Розлади слуху і зору (від короткозорості до повної сліпоти і глухоти)
• Часті пневмонії
• Печінкова і ниркова недостатність
• Анемія, дефіцит вітамінів, затримка росту
• Низька успішність у школі
• Знижена соціальна адаптація

Всі вищеперелічені віддалені наслідки у недоношених дітей зустрічаються в основному при вкрай низькій масі - менше 800г. Але при грамотній терапії і уважному догляді батьків є шанси уникнути цих наслідків.

Щеплення у недоношених дітей

Існує поширена думка, що передчасно народилися малюки мають «медотвод» від щеплень у зв'язку зі слабким імунітетом. Але фахівці по всьому світу сходяться на думці, що саме висока сприйнятливість до інфекційних хвороб робить таких дітей першими кандидатами на вакцинацію. Тому як ризик загинути від банальної кору, дифтерії, коклюшу та інших хвороб високий саме при передчасних пологах (див. календар щеплень дітям).

Першою вакциною, одержуваної дітьми, є щеплення від гепатиту B. Е зазвичай роблять в першу добу після народження. Адже таким дітям часто потрібні операції, переливання крові та інші фактори ризику передачі гепатиту. У малюків з надзвичайно низькою масою тіла є сенс почекати до 30 днів, тому як оптимальну відповідь на щеплення відбувається при масі 2 кг і більше.

При відсутності серйозних проблем зі здоров'ям (вроджений імунодефіцит, прогресуюче захворювання мозку) решта щеплення також роблять за загальним графіком. Компонент кашлюку бажано вибирати безклітковий (вакцини Пентаксим, Інфанрікс).

Цікаві факти

• Маловагі діти, що народилися передчасно, швидше набирають вагу і міцніють при контакті з матір'ю. У відділеннях, де лежать такі діти, вирішуються відвідування батьків, так як то благотворно позначається на самопочутті малюків.
• Недоношені малюки частіше, ніж доношені, стають лівшами або однаково користуються обома руками
• Асфіксія і гіпоксія в пологах (кисневе голодування) більш характерна для народжених на 34-37 тижні. Народжені в терміні 25-34 тижні краще її переносять, хоча віддалені наслідки у них гірше.

часті питання

Хлопчик, 1,5 місяці, вага 1800г, народився на 35 тижні із затримкою росту, вагою 1300г. Не виходить домогтися щоденного стільця, навіть з проносними. Зазвичай стілець буває раз на 2-3 дні. Що можна зробити?

Частота стільця один раз в 2-3 дня абсолютно нормальна для будь-якого новонародженого. Головне, щоб він був м'якої консистенції і не заподіював занепокоєння дитині.

6-місячний недоношена дитина погано набирає вагу, може взагалі не набрати за цілий тиждень. Як змусити дитину їсти?

У такому віці важливі не щотижневі прибавки, а тенденція ваги. Потрібно відзначити на графіку криву віку в місцях і маси тіла, порівняти її з нормальної (вказана в статті). Якщо графік йде по наростаючій, то з збільшеннями все гаразд. Примушувати їсти малюка не можна ні в якому разі.

Донька народилася на 33 тижні, вагою 1700р. Зараз їй 2,5 року, наздогнала ровесників з фізичного і психомоторного розвитку. Проблеми почалися з походом в садок. Практично постійно хворіє, через щотижня. Чи є сенс відкласти відвідування садка, адже дитина народилася раніше терміну?

Практично всі діти починають активно вболівати ГРВІ в перший рік в саду. Це ніяк не пов'язано з недоношеністю. Якщо дитина не проти відвідувати дошкільний заклад, а у батьків є можливість часто брати лікарняний, то ходити в садок можна.

Психомоторне розвиток дитини

Чим раніше народжується дитина, тим вище його ризики неврологічних ускладнень. Тому важливо знайти грамотного фахівця, який буде періодично оцінювати розвиток малюка і давати правильні рекомендації. Важливими етапами є перевірки в 9, 18, 24 і 30 місяців від народження.

Багато педіатри користуються зручним щоденником розвитку від 0 до 3 років, опублікованому в книзі А. М. Казьміна. В цьому щоденнику вказані критичні терміни появи навичок. Тобто у більшості дітей вони з'являться раніше, і лише у 5% пізніше. Потрібно пам'ятати, що терміни для недоношених дітей вираховуються з поправкою (наприклад, малюк, що народився на місяць раніше терміну, повинен уміти на півроку те, що вміють 7-місячні діти).

Моторне розвиток

 Рухи руками

Зір

 Слух