Церебральна ішемія у новонароджених: лікування, симптоми, наслідки

Досягнення медицини, совершенствующиеся методи спостереження за немовлятами і високий рівень догляду дарує надію на життя і здоров'я багатьом хворим малюкам. Але незважаючи на це церебральна ішемія і асфіксія - одна з основних причин смертності та інвалідності дітей молодшої вікової групи.

Що таке церебральна ішемія?

Церебральна ішемія дослівно означає недостатнє кровопостачання мозку. У новонароджених дітей рідко зустрічається тільки ішемічний процес: таке буває при вадах серця, наприклад. Набагато частіше застосовують термін «гіпоксично-ішемічна енцефалопатія». Це означає пошкодження клітин мозку через низький вмісту кисню і поганого кровопостачання.

Основні причини ішемії мозку у новонароджених

Внутрішньоутробна гіпоксія або асфіксія в пологах (повна зупинка надходження кисню)

• гостра плацентарна недостатність (див. гіпоксія плоду), відшарування плаценти
• тривалі пологи
• пережатие пуповини при сутичках і потугах

Дихальна недостатність після народження

• вроджені вади серця
• порушення кровопостачання серця
• відкрита артеріальна протока
• дихальна недостатність у недоношених дітей

Зниження артеріального тиску після народження

• сепсис
• рясні кровотечі (порушення згортання крові, травми печінки та інші причини)

Як розвивається ішемія мозку у новонароджених?

Кисень, стерпний кров'ю в кожну клітину тіла, є життєво необхідним фактором. При низькому його вмісті починається перерозподіл крові в органах. Головний мозок і серце починають отримувати максимально можливу кількість кисню і поживних речовин, тоді як інші тканини і органи відчувають їх дефіцит.

Якщо асфіксія триває, то цих компенсаторних здібностей не вистачає для життя нервових клітин. Вони починають гинути одна за одною. Виникає гіпоксично-ішемічна енцефалопатія новонароджених. Чим більше тканини мозку постраждало, тим гірше буде прогноз для малюка. У ряді випадків через гіпоксію можуть виникати крововиливу в мозок, що збільшує ризик несприятливого результату.

Фактори ризику гіпоксічеко-ішемічної енцефалопатії

З боку матері

• Неврологічні захворювання в сім'ї і епілепсія у матері
• Лікування безпліддя
• Ендокринні хвороби (наприклад, патологія щитовидної залози)

Особливості вагітності

• Прееклампсія і еклампсія
• Патологія плаценти

Особливості пологів

• Важке кровотеча під час вагітності і в момент пологів
• Термін вагітності на момент пологів менше 37 або більше 42 тижнів
• Низька маса дитини при народженні
• Відсутність кваліфікованої медичної допомоги
• Стрімкі пологи (менше 2:00)
• Лихоманка в момент пологів (більше 38 градусів)
• Екстрене кесарів розтин

Всі вищевказані фактори не є гарантами виникнення гіпоксії новонародженого. Вони лише відображають ступінь здоров'я плоду і небезпеки в момент пологів. Так наприклад, кровотеча, патологія плаценти і Маловагі дитини - взаємопов'язані чинники. Вони часто ведуть до передчасних пологів і екстреного кесаревого розтину (показання). Сукупність таких моментів кілька збільшує ризик пошкодження мозку у малюка, але лише в невеликому відсотку випадків.

• Приблизно 70% дітей з енцефалопатією мали порушення в розвитку і фактори ризику вже при вагітності матері.
• У 25% малюків були присутні ще й проблеми в пологах.
• І лише невелика кількість дітей з церебральною ішемією постраждали вже після народження.

Ступені церебральної ішемії

Ознаки тривалої асфіксії і тяжкої ішемії новонароджених

• Низькі бали (0-3) за шкалою Апгар після перших 5 хвилин життя
• Кома, відсутність сухожильних рефлексів і м'язового тонусу
• Порушення роботи внутрішніх органів (нирки, легені, печінка, серце)

Ступінь церебральної ішемії визначає лікар після обстеження дитини, ця цифра повинна звучати у виписному діагнозі. Початкові дані про стан малюка отримують відразу після народження, використовуючи шкалу Апгар:

Стан малюка фіксують через 1 і через 5 хвилин після народження. Після 1 хвилини за кількістю балів визначають необхідність реанімації. Бали на 5 хвилині в деякій мірі відображають гипоксическое пошкодження мозку (якщо воно було).

Ішемія мозку у доношених і недоношених дітей

Характер пошкодження мозку при асфіксії розрізняється у дітей, що народилися в строк, і у недоношених малюків. Чим раніше дитина з'явилася на світ, тим більше ризик виникнення перивентрикулярной лейкомаляції (ПВЛ). Цей термін означає некроз білої речовини мозку, розташованого близько спеціальних порожнин (шлуночків). На місці відмерлих клітин формуються кісти. Саме ПВЛ винна в більшості випадків ДЦП і недоумства у дітей, що народилися раніше 31 тижня вагітності.

У доношених немовлят частіше пошкоджується кора головного мозку - сіра речовина. Наслідки для здоров'я будуть залежати від обсягу і розташування пошкоджених нейронів. Якщо асфіксія була важкою і гострою, то може пошкоджуватися стовбур головного мозку, що відповідає за дихання і серцебиття. Це становить пряму загрозу життя малюка.

Наслідки кисневого голодування мозку

• Важка церебральна ішемія в 25-50% випадків закінчується смертю дитини в перші дні життя, або трохи пізніше від пневмонії та інших інфекцій. Серед дітей, що вижили 80% мають важкі віддалені наслідки (недоумство, ДЦП, аутизм), 10% страждають від помірних ускладнень і 10% не мають виражених наслідків асфіксії.
• Ішемія мозку 2 ступеня тяжкості (середньої) у 30-50% дітей, що вижили викликає важкі віддалені наслідки, а у 10-20% - помірні ускладнення (див. підвищений внутрішньочерепний тиск, часте зригування у новонародженого).
• Легка церебральна ішемія у новонароджених майже завжди закінчується благополучно, без значущих наслідків для дитини (див. гіперактивність у дитини, гіпотрофія у дитини).
  
  

Діагностика

Зазвичай церебральна ішемія проявляє себе в першу добу після народження. Легка енцефалопатія проходить досить швидко, а при важкому ступені може бути помилковий «світлий проміжок», кілька годин або днів поліпшення, за яким слідує різке погіршення. Тому для постановки діагнозу використовують необхідно повне обстеження.

Огляд малюка

У огляд входить оцінка за шкалою Апгар, перевірка всіх важливих рефлексів (смоктальний, ковтальний, хапальний), вимірювання маси і росту тіла.

Аналізи

• загальний аналіз крові
• рівень електролітів крові
• оцінка згортання крові
• кількість газів крові (кисень, вуглекислий газ)

МРТ головного мозку

При помірній і важкій ішемії мозку часто застосовують магнітно-резонансне дослідження його структур. При легкій ішемії, що проходить протягом доби, рідко виникає необхідність в МРТ.

УЗД мозку

Незважаючи на поширену думку, УЗД не є точним способом визначення гіпоксичної енцефалопатії. З його допомогою іноді можна помітити ознаки набряку мозку і крововиливи. Але частіше цей метод дослідження дає хибнопозитивний результат. Тому ультразвук застосовують для первинного діагнозу, з необхідністю додаткового обстеження.

ЕЕГ (електроенцефалографія)

Дане дослідження незамінне у малюків з важкою ішемією мозку. З його допомогою можна виявити приховані судоми, оцінити ступінь пошкодження мозку і збереження його активності, підібрати правильну протисудомну терапію.

Лікування церебральної ішемії

Специфічного лікування, здатного відновити пошкоджені ішемією клітини мозку, не існує. Немає ні таблеток, ні крапельниць, ні фізіопроцедур, здатних замінити відмерлі ділянки на життєздатні. Але є методи, що дозволяють запобігти подальшій гіпоксію і допомогти дитині реабілітуватися.

Методи в гострому періоді ішемії

Так як ішемія середнього і важкого ступеня зазвичай проявляється відразу і яскраво, то за шкалою Апгар можна дати попередню оцінку стану. Якщо протягом перших двох хвилин життя малюк не почав дихати самостійно або за допомогою кисневої маски, то починають реанімаційні заходи:

• Інтубація і штучна вентиляція легенів

При незначних пошкодженнях більшість дітей можна перевести на самостійне дихання через 2-3 хвилини після інтубації. Такі малюки передаються матері і перебувають під пильним наглядом лікаря. Якщо потрібні більш тривалі реанімаційні заходи, то дитину переводять у відділення інтенсивної терапії, де активно стежать за показниками дихання, кровообігу, рівнем газів в крові, гемоглобіном і глюкозою.

• Лікування судом

Протисудомні препарати (фенобарбітал, фенітоїн та інші) в правильно підібраній дозуванні купируют судоми і позбавляють дитину від додаткового пошкодження мозку.

• Підтримка серцевої діяльності

Так як разом з мозком при гіпоксії страждає і серце, то часом необхідно підтримувати його роботу. Такі препарати, як допамін і добутамін, зберігають адекватне серцебиття.

• Гіпотермія

В останні роки проводяться дослідження, пов'язані з пониженням температури на 3-4 градуси нижче звичайної. Є дані, що така гіпотермія здатна зберегти клітини мозку, перешкоджаючи поширенню некрозу. У стандарт лікування енцефалопатії вона введена з 2010р. Головне правило гіпотермії: контроль фахівців і поступове зігрівання.

Таким чином, поки не існує ліків, здатних вилікувати гіпоксичні пошкодження мозку. Можна лише призупинити їх і забезпечити дитині підтримку всіх важливих функцій до одужання.

Лікування наслідків церебральної ішемії у новонароджених

Середня і важка ступінь енцефалопатії часто закінчуються стійкими змінами мозку. Вони можуть проявлятися незначно (синдром дефіциту уваги, наприклад) або призводити до інвалідизації (ДЦП, розумова відсталість).

При будь-якому результаті енцефалопатії набір медикаментів для лікування дуже обмежений:

• При зберігаються судомах проводиться протисудомна терапія
• При важкому ДЦП зі спастичністю рук або ніг застосовуються міорелаксанти

На цьому перелік таблеток закінчується. Єдиним способом вплинути на розвиток дитини з наслідками важкої ішемії - регулярні заняття.

• При ДЦП потрібен особливий масаж, який краще довірити фахівцям. Принаймні, на ранніх етапах.
• Для старших діток необхідна лікувальна фізкультура
• Спеціальні пристосування для корекції неправильних поз. При спастиці кінцівки малюка часто приймають неадекватне положення, що в майбутньому погіршує прогноз. Лонгет, валики, коляски, спеціальні стільці забезпечують фізіологічне положення тіла в просторі.
• Заняття з логопедом і домашні вправи для розвитку мови, уваги, посидючості
• Спілкування з дітьми, дорослими і навколишнього живою природою - важливий етап реабілітації дітей після ішемії мозку.

Гіпердіагностика і неефективна терапія ішемічної енцефалопатії

Дитяча неврологія - одна з небагатьох областей вітчизняної медицини, в якій більшість лікарів не стежать за новітніми рекомендаціями з діагностики та лікування ПЕП. І якщо новонароджених малюків з ураженням мозку в нашій країні виходжують дуже добре, то «наслідки ПЕП» лікують неправильно і необгрунтовано.

• У новонароджених малюків та дітей перших 3-6 місяців життя є особливості, які помилково приймають за енцефалопатію. Наприклад, здригування, посилений м'язовий тонус, симптом Грефе - все це норма для малюків до півроку. Більшість педіатрів та неврологів, на жаль, про це не знають.
• Огляд переляканого або сонного малюка - ще одна причина гіпердіагностики церебральної ішемії. У таких випадках він може бути надмірно збуджений або млявий.
• Наслідком надмірної діагностики зазвичай буває призначення непотрібних медикаментів. Такі препарати не допомагають дітям з реальними наслідками гіпоксії, а вже для здорових малюків вони і зовсім не потрібні.

Короткий перелік непотрібних медикаментів:

• Судинні препарати (кавінтон, циннаризин та ін.) Див. препарати для поліпшення мозкового кровообігу
• Актовегін, церебролізин, Кортексин
• Ноотропи: фенібут, пірацетам, пантогам, пикамилон
• Всі гомеопатичні препарати (див. ефект плацебо)
• Рослинні засоби (пустирник, валеріана) см. заспокійливі засоби для дітей.

Всі вищевказані кошти не мають доведеної ефективності та безпеки. У кращому випадку, вони не допоможуть, в гіршому - викличуть різноманітні побічні ефекти.

Профілактика ішемії мозку у новонароджених

• Ретельне планування вагітності
• Проходження всіх необхідних досліджень (УЗД, аналізів крові і сечі) при вагітності
• При необхідності - прийом препаратів заліза
• Обстеження на інфекції до і під час вагітності
• Відмова від шкідливих звичок
• При ускладненій вагітності - своєчасна госпіталізація

часті питання

Синові у віці 1 місяць було проведено планове УЗД мозку. У висновку було написано: «Наслідки перинатальної енцефалопатії, період відновлення. Ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску ». Невролог поставив діагноз загрози ДЦП (так як є невеликий тремор підборіддя), призначив Пантогам. Наскільки серйозний цей діагноз?

Враховуючи єдину скаргу на тремор підборіддя, розвиток вашого сина швидше за все не викликає побоювань. Важка енцефалопатія зазвичай видно вже в пологовому будинку. УЗД мозку без підкріплення симптомами не може бути підставою для діагнозу. Пантогам - неефективний і небезпечний препарат. Масаж маминими руками і заохочення будь рухової активності - це все, що потрібно здоровій дитині.

Чи є діагноз «Резидуальних явища перинатальної енцефалопатії» приводом для відмови від щеплень?

Такий діагноз некоректний, оскільки не відображає стану дитини. Але навіть якщо насправді після народження спостерігалася церебральна ішемія, це не є протипоказанням до щеплень. Більш того, діти з таким тяжким наслідком ішемії, як ДЦП, повинні бути обов'язково вакциновані.

Наскільки страшні наслідки церебральної ішемії 1 ступеня, симптоми якої зникли через три доби від народження?

Діти з першої (легкої) ступенем церебральної ішемії зазвичай швидко відновлюються, нічим не відрізняючись від своїх однолітків. При середній і тяжкого ступеня прогнози можуть бути різні.