Вагітність двійнятами: ознаки, діагностика, ускладнення, особливості протікання та розродження

Ситуація, коли жінка вагітніє не одним, а одночасно декількома майбутніми чоловічками не таке вже рідкісне явище і зустрічається приблизно в 0,7 - 1,5% випадків від загальної кількості вагітностей. Слід підкреслити, що вагітність двійнею становить 99% із загального числа багатоплідних вагітностей та 1% це вагітність трійнею. Хоча не виключається і четверня, п'ятірня.

Лікарі вважають, що максимальна кількість плодів, яке може виносити жінки без загрози власному здоров'ю та здоров'ю дітей - 6. Цікавий такий факт, що більше число багатоплідних вагітностей відзначається на африканському континенті, тоді як у Китаї та Японії випадки народження двійні / трійні рідкісні.

Вагітність двійнятами, трійнею ...

Багатоплідної вагітністю називають таку, коли в плодовместіліще жінки одночасно розвиваються і ростуть кілька плодів. Класифікують багатоплідної вагітність за кількома факторами. Залежно від числа плодів виділяють вагітність двійнятами, трійнею, четвернею і так далі. Має значення і кількість запліднених яйцеклітин, тобто багатоплідна вагітність можлива однойцевая і двуяйцевие.

Разнояйцевие двійня зустрічається частіше і частота її становить 70%. Механізм виникнення Разнояйцевие двійні зводиться до того, що в яєчнику або яєчниках одночасно визріває 2 яйцеклітини, які можуть зустрітися зі сперматозоїдами як під час одного статевого акту, так і внаслідок двох соїтій, за умови, що термін між ними не більше 7 днів.

Запліднення двох яйцеклітин можливо сперматозоїдами як одного партнера, так і (не така вже рідкість) двома чоловіками. Наочний приклад подібного запліднення фільм «Зозуля». Якщо однояйцеві близнюки мають абсолютно однаковий набір генів і схожі як дві крапельки води, то схожість різнояйцевих дітей лише загальне, як між братами і сестрами, що з'явилися на світ в різний час.

Однояйцеві близнюки завжди однієї статі, тоді як разнояйцевие діти бувають різностатевими. При Разнояйцевие багатоплідної вагітності кожен плід має свою персональну плаценту і амніон, тому така вагітність називається біхоріальною біамніотичною. У разі однояйцевій вагітності яйцеклітина ділиться на кілька вже після запліднення. Залежно від тимчасового відрізка, коли яйцеклітина розділяється, виділяють:

• біхоріальною біамніотичною однояйцевих двійнят (поділ відбувся на стадії просування заплідненої яйцеклітини по трубі до матки - перші 3 доби);
• монохоріальний біамніотичною однояйцевих двійнят (розподіл здійснилося протягом 3 - 8 діб після зачаття, при цьому формується 2 ембріона, кожен у власному амніоні, але із загальним хорионом / плацентою);
• монохоріальний моноамніотіческая двійню (поділ яйцеклітини в період 8 - 13 діб після запліднення, при цьому зародки мають загальний хоріон і знаходяться в загальному плодовому міхурі);
• сіамські або зрощені близнюки, коли поділ відбулося пізніше 13 діб (такі близнюки можуть зростися куприка, поперекового відділу хребта, грудними клітками або кістками черепа).

Прогноз вагітності / пологів найбільш несприятливий у разі монохоріальний моноамніотіческая двійні.

Чому виникає багатоплідна вагітність?

Відомо багато факторів, які привертають до зачаття двійнят:

Спадковість

Цей фактор вважається самим незаперечним. Якщо у подружжя в спорідненості були близнюки, то ймовірність вагітності декількома плодами зростає в кілька разів. Причому відмічено, що вагітність двійнею передається через покоління.

Вік жінки

Відзначено, що чим більше років жінці, тим вище у неї шанси завагітніти двійнятами або трійнею. Цим віковим кордоном є 35-річчя, тобто напередодні пременопаузи і настання клімаксу не всі менструальні цикли протікають з овуляцією. У свою чергу, ановуляторні цикли чергуються з овуляторні, коли відбувається сплеск гормонів, відбувається потужна стимуляція овуляції, в результаті чого дозріває 2 і понад яйцеклітин одночасно.

Стимуляція овуляції

При призначенні лікування безпліддя, як правило, використовують гормональні препарати, що стимулюють дозрівання фолікулів (кломіфен або гонадотропін). Під дією цих ліків одночасно може дозрівати відразу кілька фолікулів.

Гормональна контрацепція

Нерідко багатоплідна вагітність обумовлена прийомом комбінованих оральних контрацептивів. Після відміни препарату «сплячі» яєчники активізуються і починають бурхливо синтезувати власні гормони, що призводить до дозрівання декількох яйцеклітин. Таку ситуацію називають ребаунд-ефектом.

Екстракорпоральне запліднення

Розвиток репродуктивних технологій, зокрема ЕКО, є однією з причин багатоплідної вагітності. Суть полягає в тому, що після «зачаття в пробірці» вирощується кілька підросли яйцеклітин, які в кількості до 4-х штук підсаджуються до матері. Якщо в 80-ті роки відсоток багатоплідних вагітностей після використання допоміжних репродуктивних технологій досягав 30, то на сьогоднішній момент воно дорівнює 50%.

Паритет

Найчастіше багатоплідна вагітність трапляється у повторнобеременних жінок. Причому відмічено, що чим велика кількість пологів є в анамнезі, тим вище шанси жінки стати мамою двійнят або трійнят.

Чим відрізняється багатоплідна вагітність від одноплодной?

Ознаки вагітності двійнятами

Ознаки з'являються вже з самих перших днів, і на їх підставі жінка може запідозрити, що в її утробі розвивається не єдиний малюк, а двоє. Так, початкові ознаки вагітності, такі як:

• загострення нюху, непереносимість певних запахів
• поява більш вираженого нагрубания молочних залоз
• раннє виникнення пігментних плям на обличчі насторожує жінку, і вона поспішає зробити тест на вагітність.

І тут її підстерігає певний сюрприз - тест-смужка дуже виражена і жирна. Описані симптоми пояснюються збільшенням ХГЧ в два рази, що і збільшує інтенсивність початкових ознак і яскравість тест-смужки.

• Токсикоз

Крім того, при вагітності двійнятами ранній токсикоз починається набагато раніше, ніж при звичайній вагітності, триває важче і довше, до 16 - 17 тижнів. І для цього факту є підстава. Головним винуватцем токсикозу є плід, а якщо їх декілька, відповідно, і ознаки токсикозу будуть інтенсивніше. Якщо під час виношування одного плоду жінку може лише турбувати печія і нудота, то при вагітності двійнятами неприємні відчуття виражаються в блювоті, підвищеному слюноотделении, надмірної стомлюваності та сонливості. Рідкісної майбутньої матері вдається уникнути проявів раннього токсикозу, що теж відрізняє вагітність двійнятами від вагітності одним плодом.

Живіт при вагітності двійнятами

Живіт починає збільшуватися раніше, так до 12 тижнях матка при одноплідній вагітності лише злегка виступає над лоном, а якщо плодів кілька, то може майже досягати пупка. Відповідно і ворушіння плодів жінка починає відчувати раніше, по-перше, через тісноту малюків, а по-друге, через перерозтягненими і стоншування стінок матки.

Вага при вагітності двійнятами

Окремої уваги заслуговує і вага при багатоплідній вагітності. Надбавка маси тіла у жінки, вагітної двійнею більш значна і швидко збільшується, починаючи з перших тижнів.

Діагностика вад плоду

Ще однією особливістю вагітності двійнятами є результат «потрійного тесту» - діагностика вроджених каліцтв вад розвитку малюка. Дані аналізу непоказовими, оскільки альфа-фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін і плацентарний лактоген синтезуються в більшій кількості, ніж під час вагітності одним плодом, тому результати можуть бути хибнопозитивними.

Набряки, задишка

Принаймні зростання терміну гестації при багатоплідній вагітності посилюється навантаження на всі органи жінки, тому у неї частіше друга половина вагітності протікає з ускладненнями і майже завжди загострюються екстрагенітальні захворювання. Так, посилюється навантаження на серце на увазі значного зростання об'єму циркулюючої крові, відбувається зміщення діафрагми швидко зростаючою маткою і у жінки з'являються задишка, швидка стомлюваність, набряки.

Гестоз

Гестози при вагітності декількома плодами діагностуються майже в половині відсотків випадків, причому вони розвиваються раніше і проявляються важче. З одного боку це пов'язано зі зростанням ОЦК і посиленням клубочковоїфільтрації в нирках, що викликає підвищення артеріального тиску, набряки і протеїнурію, з іншого боку, виникнення гестозів провокують хронічні захворювання матері, які, як було сказано, загострюються в 100% випадків.

Анемія

Крім того, за рахунок розведення крові (збільшення об'єму плазми) знижуються гемоглобін і еритроцити - явище звичайне і носить назву фізіологічної анемії при вагітності. Однак у міру зростання терміну вагітності ерітіропоез набирає інтенсивність, що веде до виснаження депо заліза в організмі жінки і запускає механізм залізодефіцитної анемії.

Запори

Перерозтягнута матка здавлює кишечник, тому при вагітності двійнятами жінки нерідко страждають запорами, і чинить тиск на сечовивідні шляхи, що служить причиною частого розвитку гестаційного пієлонефриту.

Ведення вагітності двійнятами

Жінки, що виношують двійню, входять до групи високого ризику і потребують ретельного нагляду весь період очікування дітей. Так, відвідування жіночої консультації таким вагітним призначають частіше, ніж при звичайній вагітності, кожні 14 днів до 28 тижнів, а потім кожні 7 - 10 днів. Крім того, декретну відпустку видається в не покладені 30 тижнів вагітності, а в 28 тижнів, а лікарняний лист в цілому триває 160 днів.

Особливу увагу таким вагітним варто приділити харчуванню. Якщо збільшення ваги при вагітності одним плодом в цілому складає 9 - 13 кг, то при вагітності двійнятами вона може досягати 20 кг. Відповідно, збільшується і добова калорійність раціону (до 4000 - 4500 ккалорій).

Враховуючи підвищені запити в мінеральних речовинах і вітамінах, тому вітамінні та мінеральні комплекси рекомендується починати приймати вже з моменту підтвердження факту багатоплідної вагітності.

Фолієву кислоту, яку призначають в перші 12 тижнів вагітності для запобігання вад розвитку головного і спинного мозку по 0,4 мг / добу, вагітним двійнятами призначають по 1мг / день. Також проводиться профілактика анемії шляхом призначення залізовмісних препаратів з 15 - 20 тижнів по 80 - 100 мг на день.

Ускладнення

Крім перерахованих особливостей і ускладнень багатоплідної вагітності, вагітність двійнятами має і специфічні ускладнення:

• феномен відмирання одного з ембріонів або анембріонія (зустрічається дане явища в 15 - 20% випадків, а причини точно не встановлені, плодове яйце припиняє розвивати і або піддається редукції - розсмоктуванню або знаходиться в матці аж до пологів);
• синдром фето-фетальної гемотрансфузії (СФФГ) - наявність анастомозів між фетоплацентарної системи обох плодів (зустрічається у монозиготних монохоріальний двійні), відбувається перерозподіл крові, і одному плоду дістається її більше, а іншому менше, причому страждають обоє плоду;
• зрощення дітей - сіамські близнюки;
• антенатальна загибель одного малюка;
• вроджені «каліцтва» у одного з близнят;
• хромосомне захворювання в одного із дітей;
• зворотна артеріальна перфузія.

Також при вагітності двійнятами жінці рекомендується обмежити фізичну активність, збільшити денний відпочинок (до 2:00), обов'язкові прогулянки в лісопарковій зоні, а показання для видачі листка непрацездатності розширюються.

Приклад з практики: У мене на обліку складалася повторнобеременних жінка 30 років. У неї була друга, бажана вагітність, але, на щастя чи на жаль, двійнятами. Що цікаво, попередні пологи у пацієнтки закінчилися кесаревим розтином, тому вона автоматично потрапляла до групи підвищеного ризику і на планову операцію. При постановці на облік жінка припускала, що термін у неї невеликий, відповідно до менструацією 10 - 11 тижнів. Але при першому ж гінекологічному огляді я запідозрила «недобре» і відправила пацієнтку на УЗД (матка була збільшена до 15- 16 тижнів). До нашої спільної радості, двійня підтвердилася, в подальшому вагітність протікала добре. Однак в терміні 22 тижнів, жінка знехтувала рекомендаціями та потягати мішки з картоплею, що і закінчилося вельми плачевно: викиднем в пізньому терміні. Але через пару років та ж сама пацієнтка вагітніє знову і ситуація повторюється: двійня. Знову ми з колегою мало не пилинки з неї здуваємо, але в 22 - 23 тижні їй захотілося помандрувати (поїхала до чоловіка на поїзді, який перебував у тривалому відрядженні), знехтувавши наші поради та застереження. І, звичайно, ситуація повторилася (але вже в іншій лікарні). Підсумок невтішний: обтяжений акушерський анамнез, рубець на матці, звичне невиношування вагітності.

Двійнята після ЕКЗ

Багато бездітні пари вдаються до спроби ЕКЗ. Суть екстракорпорального запліднення полягає у вилученні дозрілих яйцеклітин у жінки, запліднення їх «in vitro», як мовиться, в пробірці, а потім введення запліднених яйцеклітин в маткову порожнину. На сьогоднішній день допускається введення від однієї до чотирьох яйцеклітин (залежно від якості і кількості отриманих у пробірці запліднених яйцеклітин).

Тому відсоток багатоплідних вагітностей після ЕКЗ досягає 70 - 80. Багатоплідна вагітність і так є серйозним випробуванням для жінки, а настала після використання допоміжних репродуктивних технологій чревата множинними ускладненнями на увазі виражених порушень в репродуктивній системі і наявності екстрагенітальних захворювань і потребує ретельного спостереження і контролю динаміки аналізів .

• У першому триместрі важливо регулярно досліджувати гормональний рівень організму жінки, особливо показники ХГЧ і естрадіолу.
• У другому / третьому триместрах вагітність двійнятами, що наступила після ЕКЗ угрожаема по виникненню істміко-цервікальної недостатності, а також переривання. Тому при вагітності більш ніж двома плодами, жінці виробляють редукцію «зайвих» ембріонів.

Редукцію (видалення) оптимально виробляти на термінах 9 - 11 тижнів вагітності. Існує 3 способи редукції: трансцервікальну, трансвагінальний і трансабдомінальний. Найбільш безпечною вважається трансабдомінальна редукція, коли під контролем ультразвукового моніторингу голкою, введеної в матку, проколів передню черевну стінку, проколюють ембріон.

Приклад з практики: Молода жінка, 28 років, після безуспішних спроб завагітніти і проходження кількох курсів лікування, вдалася до методу ЕКЗ. В результаті у неї трапилася довгоочікувана вагітність двома плодами. До 22 тижнів вагітність протікала чудово, без ускладнень, характерних не тільки для багатоплідної, але й для одноплодной вагітності. Жінка суворо дотримувалася лікарських рекомендацій, брала необхідні препарати і регулярно відвідувала жіночу консультацію. Але на терміні 22 тижнів пацієнтка поступила в стаціонар з излившимися водами і вираженим зовнішнім кровотечею. Зрозуміло, що вагітність зберегти не вдалося.

Діагностика вагітності двійнятами

Як визначити вагітність двійнятами?

• Запідозрити багатоплідної вагітність лікар може вже при першому проведенні гінекологічного огляду. При цьому пальпується м'яка матка, розміри якої не збігається з терміном затримки менструації. Але первинний огляд, збір анамнезу і скарг дозволяє лише зробити Можливий діагноз. Не виключено, що великі розміри матки пов'язані з наявністю міоматозних вузлів.
• Достовірно підтверджує діагноз лише УЗД, під час якого визначається наявність двох і більше ембріонів.
• Визначення рівня ХГЛ в малих термінах вагітності є непрямим підтвердженням багатоплідної вагітності, так зростання показників ХГЧ можливо і при трофобластичних захворюваннях (міхурово занесення).
• Подальше проведення УЗД в призначені терміни (22 - 24 і в 32 - 34 тижні) дозволяє не тільки визначити кількість плодів і амніотичної рідини, а й виявити ознаки відставання у розвитку одного з малюків або обох, аномалії розвитку, тип плацентації (моно- або діхоріальний ), локалізацію плацент / плаценти, наявність перегородки (один або два амніону), положення / передлежання плодів. Крім того, УЗД дозволяє виявити зрощення між близнюками і допомагає визначитися з тактикою розродження.

Пологи, ускладнення, показання до абдомінальномурозродження

Жінки, вагітні не одним плодом, рідко дохажівать до терміну.

• пацієнтки, що виношують двійню, частіше народжують в терміні 36 тижнів
• при наявності трійні пологи трапляються в 33 - 34 тижні
• з четвернею пологи починаються на 31 - 32 тижнях

Тому всі жінки, які очікують більше однієї дитини, госпіталізуються в стаціонар як мінімум, за 14 днів до очікуваних пологів. Діти, які народилися в результаті багатоплідної вагітності, найчастіше недоношені і вимагають реанімації. Однак помічено, що дозрівання легенів у близнюків відбувається раніше, що відрізняє їх від недоношених дітей, народилися при одноплодовій вагітності, тому вони краще адаптуються і можуть самостійно дихати.

Тактика ведення пологів залежить від різних факторів. Провідну роль відіграють положення і передлежання малюків, особливо першого. Також визначається наявність / відсутність вод і внутрішньоутробної гіпоксії малюків, регулярність і інтенсивність сутичок, екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, вік жінки.

У самостійні пологи пускають жінок, якщо перший або обидва плоди предлежат головками, стан дітей і матері задовільний, а родова діяльність регулярна.

Показання до оперативного розродження, в першу чергу визначаються становищем і передлежанням малюків, так, при передлежанні тазовим кінцем першого і передлежанні головкою другий доцільно родоразрешена жінку абдомінальним шляхом для запобігання грізного ускладнення - колізії плодів (зчеплення головками). Також кесарів розтин проводиться при поперечному положенні плодів / плода, при передлежанні тазовим кінцем обох плодів, при внутрішньоутробної гіпоксії одного / обох дітей, аномаліях пологової діяльності, і в разі наявного рубця на матці. Якщо встановлено багатоводдя, важкий гестоз, великі малюки і за наявності більше двох близнюків також показано оперативне розродження. Складнощі в пологах виникають у разі моноамніотіческая монохоріальний двійні. У таких дітей часто спостерігається обвиття пуповиною і перекрут їх, тому таку вагітність доцільно родоразрешена допомогою операції кесаревого розтину.

Післяпологові і виниклі в пологах ускладнення:

• аномалії пологової діяльності;
• гіпоксія одного / обох близнюків;
• передчасне відшарування плаценти, особливо другого плода (різке зниження внутрішньоматкового тиску після появи на світ першої дитини);
• загибель дітей в пологах і після народження (високі показники перинатальної смертності);
• високий ризик кровотечі при відділенні посліду і в ранньому післяпологовому періоді.

Приклад з практики: У пологове відділення поступила первородящая жінка 20 років зі скаргами на сутички і вилиття навколоплідних вод. Жінка ніде не спостерігалася раніше, і, відповідно, жодного разу не була на УЗД. Передбачуваний термін вагітності 32 тижні. При зовнішньому акушерському обстеженні я пропальпувати тільки одну (!) Велику і купу дрібних частин плодів. З трудом, але виявила 2 різних місця, де прослуховувалися серцебиття плодів. При проведенні внутрішнього дослідження встановлено: плодовий міхур відсутній, відкриття маткового зіва 7 - 8 см, предлежат ніжки. Жінку на каталці перевели на родовий стіл, до столу я встала сама (на кесарів не встигаємо). А далі почався кошмар. Мало того, що пологи перші, передчасні, двійнятами і перший плід в ножному передлежанні, так і породілля поводилася просто потворно. Намагалася злізти зі столу, тяглася руками до промежини, намагаючись заштовхати дитину назад (акушерка з санітаркою ледве утримували жінку), лягалась ногами все і вся, хто потрапляв у радіус досяжності. З величезними труднощами, але нарешті ми народили першу малюка. Дитина була дуже поганий і не дихав. Після проведеного внутрішнього дослідження я розкрила плодовий міхур і виявила черговий сюрприз - друга дитина теж йде ніжками. Поворот плода я ніколи не робила, і навіть не бачила, як це робиться, тому кошмар повторився знову. Народили і другу дитину, теж важкого, але краще, ніж перша. Після відходження посліду я зі словами: «Сьогодні ти мало не вбила своїх дітей», я вийшла з родової (мене змінила колега). Але добре, що все добре закінчується. Після 5 діб перебування в пологовому відділенні жінка була з дітьми була переведена в дитяче, звідки багатодітна сім'я виписалася в задовільному стані.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова