Сучасні методи знеболювання при пологах: медикаментозне і природне знеболення

Практично всі жінки бояться майбутніх пологів і в більшій мірі страх цей обумовлений очікуванням болю під час родового процесу. Згідно з даними статистики, біль під час пологів, яка настільки виражена, що вимагає анестезії, відчувають лише чверть породіль, а 10% жінок (другі і подальші пологи) характеризує родову біль як цілком терпиму і стерпну. Сучасне знеболювання під час пологів дозволяє полегшити і навіть купірувати родову біль, але чи всім воно необхідне?

Чому виникає біль у пологах?

Родовий біль є суб'єктивним відчуттям, яке обумовлено подразнення нервових рецепторів в процесі розкриття шийки матки (тобто її розтягуванням), значними скороченнями самої матки (перейми), розтягуванням кровоносних судин і натягом матково-крижових складок, а також ішемією (погіршенням кровопостачання) м'язових волокон .

• Біль у період сутичок формується в шийці і матці. У міру розтягування і розкриття маткового зіву і розтягнення нижнього маткового сегмента посилюються больові відчуття.
• Больові імпульси, які формуються при подразненні нервових рецепторів описаних анатомічних структур, надходять в корінці спинного мозку, а звідти в головний мозок, де і формуються больові відчуття.
• Зворотно з головного мозку надходить відповідь, яка виражається у вигляді вегетативних і рухових реакцій (почастішання пульсу та дихання, підйому кров'яного тиску, нудота і емоційне збудження).

У потужній періоді, коли розкриття маткового зіва повне, біль обумовлений просуванням плода по родовому каналу і тиском передлежачої його частини на тканині родових шляхів. Здавлення прямої кишки викликає непереборне бажання «сходити по-великому» (це і є потуги). У третьому періоді матка вже вільна від плоду, і болі вщухають, але не зникають зовсім, тому що в ній знаходиться ще послід. Помірні маткові скорочення (біль не так виражена, як в період сутичок) дозволяють плаценті відокремитися від маткової стінки і виділитися назовні.

Родовий біль безпосередньо пов'язана з:

• розмірами плода
• розмірами таза, конституціональних особливостей
• кількості пологів в анамнезі.

У механізмі формування родової болю крім безумовних реакцій (подразнення нервових рецепторів) беруть участь і умовно-рефлекторні моменти (негативний настрій на пологи, страх пологів, хвилювання за себе і дитини), внаслідок чого відбувається викид адреналіну, який ще більше звужує кровоносні судини і підсилює ішемію міометрія, що веде до зниження больового порогу.

У загальній складності, на фізіологічну сторону родового болю припадає лише 50% больових відчуттів, тоді як інша половина обумовлена психологічними факторами. Біль в пологах буває помилковою і істинної:

• Про помилкової болю кажуть, коли неприємні відчуття спровоковані страхом пологів і невмінням контролювати свої реакції і емоції.
• Істинна біль виникає при якому-небудь порушення родового процесу, що дійсно вимагає анестезії.

Стає зрозумілим, що більша частина породіль здатна пережити пологи без знеболення.

Необхідність знеболювання пологів

Знеболювання пологів необхідно проводити у разі їх патологічного перебігу та / або наявних хронічних екстрагенітальних захворюваннях у породіллі. Ослаблення болю в пологах (аналгезія) не тільки полегшує страждання і знімає емоційну напругу у породіллі, але перериває зв'язок матка - спинний мозок - головний мозок, що не дають сформувати відповідь головного мозку організму на больові роздратування у вигляді вегетативних реакцій.

Все це веде до стабільності серцево-судинної системи (нормалізація тиску і серцебиття) і поліпшенню матково-плацентарного кровотоку. Крім того, ефективне знеболювання пологів зменшує витрати енергії, знижує споживання кисню, нормалізує роботу дихальної системи (попереджає гіпервентиляцію, гіпокапнію) і попереджає звуження матково-плацентарних судин.

Але вищеописані фактори не означають, що медикаментозне знеболювання пологів потрібно всім без винятку породіллям. Природне знеболення при пологах активує антиноцицептивную систему, яка відповідає за вироблення опіатів - ендорфінів або гормонів щастя, що пригнічують біль.

Методи і види знеболювання пологів

Всі види знеболювання родового болю діляться на 2 великі групи:

• фізіологічне (немедикаментозне)
• фармакологічне або медикаментозне знеболення.

До фізіологічних методам знеболення відносяться

Психопрофілактична підготовка

Дана підготовка до пологів починається в жіночій консультації і закінчується за один-два тижні до передбачуваного терміну пологів. Навчання в «школі матерів» проводить гінеколог, який розповідає про перебіг пологів, можливі ускладнення і навчає жінок правилам поведінки в пологах і самодопомоги. Вагітній важливо отримати позитивний заряд на пологи, відкинути свої страхи і підготуватися до пологів не як до важкого випробування, а як до радісної події.

Масаж

Під час сутичок допоможе полегшити біль самомасаж. Можна погладжувати бічні поверхні живота круговими рухами, зону коміра, поперекову область або тиснути кулаками на точки, розташовані паралельно хребту в поперековому відділі в моменти сутичок.

Правильне дихання

Не менш важливим як для полегшення болю, так і для попередження гіпоксії плода в пологах є правильне дихання. З початком сутички слід робити глибокий вдих через ніс і повільно, а видих виробляти ротом. До кінця першого періоду (сутички стають продолжительней, а перерви між ними коротше) можна дихати часто відкритим ротом, але до кінця сутички переходити на глибокий носової вдих і поступовий видих ротом.

Знеболюючі пози

Існує кілька положень тіла, прийнявши які, зменшується тиск на м'язи і промежини і біль дещо слабшає:

• сидячи навпочіпки з широко розведеними колінами;
• стоячи на колінах, попередньо їх розвівши;
• стоячи на колінах, піднявши таз (на підлозі, але не на ліжку);
• спертися на що-небудь, нахиливши корпус вперед (на спинку ліжка, на стіну) або підстрибувати, сидячи на гімнастичному м'ячі.

Акупунктура

Голковколювання біологічно активних точок (поверхню живота, долоні, гомілки).

Водні процедури

Прийом теплою (не гарячою!) Душу або ванни діє розслабляючи на мускулатуру матки і кісткові м'язи (спини, попереку). На жаль не всі пологового будинку оснащені спеціальними ваннами або басейнами, тому даний метод знеболення не можуть застосувати всі породіллі. Якщо сутички почалися будинку, то до приїзду машини швидкої допомоги можна постояти під душем, спершись на стіну або прийняти теплу ванну (за умови, що ні води не відійшли).

Черезшкірна електронейростімуляція (ЧЕНС)

На спину пацієнтки в поперековій і крижовій області накладаються 2 пари електродів, через які подається електричний струм низької частоти. Електричні імпульси блокують передачу больових подразнень у корінцях спинного мозку, а також покращують кровопостачання в міометрії (профілактика внутрішньоутробної гіпоксії).

Ароматерапія і аудіотерапія

Вдихання ароматичних масел дозволяє розслабитися і кілька знімає родову біль. Те ж саме можна сказати про прослуховування приємною тихої музики під час сутичок.

Фармакологічні методи знеболювання включають

Неингаляционном анестезія

З цією метою внутрішньовенно або внутрішньом'язово породіллі вводяться наркотичні і ненаркотичні препарати. З наркотичних засобів використовуються промедол, фентаніл, які допомагають нормалізувати дискоординированную маткові скорочення, надають седативний ефект і знижують секрецію адреналіну, що підвищує поріг больової чутливості. У сукупності зі спазмолітиками (но-шпа, баралгін) прискорюють розкриття маткового зіва, що вкорочує перший період пологів. Але наркотичні препарати викликають депресію ЦНС у плода та новонародженого, тому їх недоцільно вводити в кінці періоду сутичок.

З ненаркотичних препаратів для знеболювання пологів застосовуються транквілізатори (реланіум, еленіум), які не стільки купируют біль, скільки знімають негативні емоції і пригнічують страх, ненаркотичні анестетики (кетамін, сомбревін) викликають сплутаність свідомості і нечутливість до болю, але не порушують функцію дихання, що не розслаблюють скелетні м'язи і навіть підвищують тонус матки.

Інгаляційні анестетики

Даний спосіб знеболення в пологах полягає у вдиханні через маску породіллею інгаляційних анестетиків. На сьогоднішній момент подібний спосіб анестезії мало, де застосовується, хоча ще не так давно балони із закисом азоту були в кожному пологовому будинку. З інгаляційних анестетиків застосовуються закис азоту, фторотан, Тріль. З причини великої витрати медичних газів і забруднення родової палати ними метод втратив популярність. Використовуються 3 способи інгаляційної анестезії:

• вдихання суміші газу і кисню постійно з перервами після 30 0 40 хвилин;
• вдихання тільки з початком сутички і припинення інгаляції з закінченням сутички:
• інгаляція медичного газу тільки в перервах між переймами.

Позитивні сторони даного методу: швидке відновлення свідомості (через 1 - 2 хвилини), спазмолітичний ефект і координація родової діяльності (попередження розвитку аномалій родових сил), профілактика гіпоксії плода.

Побічні ефекти інгаляційної анестезії: порушення дихання, збої серцевого ритму, сплутаність свідомості, нудота і блювота.

Регіонарна анестезія

Регіонарна анестезія полягає в блокаді певних нервів, корінців спинного мозку або нервових гангліїв (вузлів). У пологах застосовуються такі види регіонарного знеболювання:

• Блокада статевого (сороміцького) нерва або пудендальная анестезія

Блокада статевого нерва полягає у введенні місцевого анестетика (частіше застосовується 10% розчин лідокаїну) через промежину (транспромежностная методика) або через піхву (трансвагінальний спосіб) в точки, де локалізується статевої нерв (середина відстані між сідничного бугром і краю сфінктера прямої кишки). Звичайно застосовується для знеболювання потужного періоду пологів, коли інші методи анестезії неможливо використовувати. Показаннями для пудендальной блокади, як правило, є необхідність накладення акушерських щипців або вакуум-екстрактора. З недоліків методу відзначені: знеболювання спостерігається тільки у половини породіль, можливість попадання анестетика в маткові артерії, що на увазі його кардіотоксичності може призвести до летального результату, знеболюється тільки промежину, тоді як спазми в матці і попереку зберігаються.

• Парацервікальна анестезія

Парацервікальна анестезія допустима лише для знеболювання першого періоду пологів і полягає у введенні місцевого анестетика в бічні склепіння піхви (навколо шийки матки), завдяки чому досягається блокада парацервікальная вузлів. Застосовується при відкритті маткового зіву на 4 - 6 см, а при досягненні майже повного розкриття (8 см) парацервікальная анестезія не проводиться на увазі високого ризику введення ліків в головку плоду. В даний час такий вид знеболювання в пологах практично не застосовується через високого відсотка розвитку брадикардії (уповільнення серцебиття) у плода (приблизно в 50 - 60% випадків).

• Спинальная: епідуральна або перидуральная анестезія і спинномозкова анестезія

До інших методів регіонарної (спінальної) анестезії відносяться епідуральна анестезія (введення анестетиків в епідуральний простір, розташоване між твердою мозковою оболонкою (зовнішньої) спинного мозку і хребцями) і спинномозкова анестезія (введення анестетика під тверду мозкову, павутинову (среднею) оболонки не доходячи до м'якої мозкової оболонки - субарахноїдальний простір).

Знеболювання при ЕДА настає через деякий час (20 - 30 хвилин), протягом якого анестетик проникне в субарахноїдальний простір і заблокує нервові корінці спинного мозку. Анестезія при СМА настає відразу, оскільки препарат вводиться точно в субарахноїдальний простір. До позитивних моментів такого виду знеболювання відносяться:

• високий відсоток ефективності:
• не викликає втрати або сплутаності свідомості;
• при необхідності можна подовжити знеболюючу дію (за рахунок установки епідурального катетера і введення додаткових доз препаратів);
• нормалізує дискоординированную родову діяльність;
• не знижує силу маткових скорочень (тобто, немає ризику розвитку слабкості родових сил);
• знижує кров'яний тиск (що особливо важливо при гіпертензії артеріальний або при гестозі);
• не впливає на дихальний центр у плода (немає ризику розвитку внутрішньоутробної гіпоксії) і у жінки;
• при необхідності абдомінальногорозродження регіонарної блок можна підсилити.

Кому показано проводити в пологах знеболення?

Незважаючи на масу достоїнств різних методів знеболення в пологах, купірування родового болю проводиться тільки за наявності медичних показань:

• гестоз;
• кесарів розтин;
• юний вік породіллі;
• пологи почалися передчасно (з метою попередження родової травми новонародженого не проводиться захист промежини, що збільшує ризик розривів родових шляхів);
• передбачуваний вага плоду 4 і більше кг (високий ризик акушерської та родової травм);
• пологи тривають 12:00 і більше (затяжні, в тому числі і з попереднім патологічним прелімінарним періодом);
• медикаментозна родостимуляция (при підключенні внутрішньовенно окситоцину або простагландинів сутички стають хворобливими);
• важкі екстрагенітальні захворювання породіллі (патологія серцево-судинної системи, цукровий діабет);
• необхідність «вимикання» потужного періоду (міопія високого ступеня, прееклампсія, еклампсія);
• дискоординація родових сил;
• пологи двома і більше плодами;
• дистоция (спазм) шийки матки;
• наростаюча гіпоксія плоду в процесі пологів;
• інструментальні втручання в потужном і последовом періодах;
• ушивання розрізів і розривів, ручне обстеження порожнини матки;
• підйом кров'яного тиску в пологах;
• гіпертонія (показання для ЕДА);
• неправильне положення і передлежання плоду.

Питання відповідь

Які методи знеболювання застосовуються після пологів?

Після відділення посліду лікар проводить огляд родових шляхів на предмет їх цілісності. Якщо виявляються розриви шийки матки або промежини, а також була проведена епізіотомія, то виникає необхідність в ушивання їх під анестезією. Як правило, використовується інфільтраційна анестезія м'яких тканин промежини новокаїном або лідокаїном (у разі розривів / розрізів) і рідше пудендальная блокада. Якщо в 1 або другому періоді була проведена ЕДА і введений епідуральний катетер, то в нього вводиться додаткова доза анестетика.

Яке знеболення проводиться при необхідності інструментального ведення другого і третього періодів пологів (плодоразрушающая операція, ручне відділення посліду, накладення акушерських щипців і т. Д.)?

У таких випадках бажано проводити спинальну анестезію, при якій жінка перебуває у свідомості, але чутливість живота і ніг відсутня. Але це питання вирішується анестезіологом спільно з акушером і багато в чому залежить від володіння анестезіологом технікою знеболювання, його досвіду і клінічної ситуації (наявність кровотечі, необхідність швидкої анестезії, наприклад, при розвитку еклампсії на родовому столі і т. Д.). Непогано зарекомендував себе метод внутрішньовенного наркозу (кетамін). Препарат починає діяти через 30 - 40 секунд після введення, а тривалість його становить 5 - 10 хвилин (при необхідності доза збільшується).

Можна мені заздалегідь замовити проведення ЕДА в пологах?

Можна заздалегідь обговорити з акушером і анестезіологом знеболення в пологах методом ЕДА. Але кожна жінка повинна пам'ятати, що проведення епідуральної анестезії в пологах не є обов'язковою умовою надання медичної допомоги породіллі, і одне лише бажання майбутньої матері попередити родову біль не виправдовує ризик можливих ускладнень будь-якого «замовленого» виду анестезії. Крім того, чи буде проведена ЕДА чи ні, залежить від рівня лікувального закладу, наявності в ньому фахівців, які володіють даною методикою, злагоди акушера, провідного пологи, і, звичайно, оплати даного виду послуги (так як багато медичні послуги, які виконуються за бажанням пацієнта, є додатковими, і, відповідно, платними).

Якщо в пологах провели ЕДА без прохання пацієнтки про знеболюванні, за послугу все одно доведеться платити?

Ні. Якщо епідуральна анестезія або будь-яке інше знеболювання пологів проводилося без прохання з боку породіллі про купировании болів, отже, існували медичні показання для полегшення сутичок, що було встановлено акушером і знеболювання в даному випадку виступало як частина лікування (наприклад, нормалізація пологової діяльності при дискоординації родових сил ).

Скільки коштує ЕДА при пологах?

Вартість проведення епідуральної анестезії залежить від регіону, в якому знаходиться породілля, рівня пологового будинку та чи є це лікувальний заклад приватним або державним. На сьогоднішній день ціна ЕДА коливається (приблизно) від 50 до 800 $.

Чи всім можна проводити спинальну (ЕДА і СМА) анестезію в пологах?

Ні, існує ряд протипоказань, при яких проводити спинальну анестезію не можна:

Яке знеболення проводять при кесаревому розтині?

Метод знеболювання при проведенні кесаревого розтину вибирають акушер спільно з анестезіологом і погоджують його з породіллею. Багато в чому вибір анестезії залежить від того, як виконуватиметься операція: за плановими або екстреними показаннями і від акушерської ситуації. У більшості випадків, при відсутності абсолютних протипоказань до спінальної анестезії породіллі пропонується і проводиться ЕДА або СМА (як при плановому кесаревому розтині, так і при екстреному). Але в ряді випадків методом вибору знеболювання для абдомінальногорозродження виступає ендотрахеальний наркоз (ЕДА). При проведенні ЕДА породілля знаходиться без свідомості, не може самостійно дихати, а в трахею вводиться пластикова трубка, через яку надходить кисень. Препарати для наркозу в цьому випадку вводяться внутрішньовенно.

Які ще методи не медикаментозного знеболення можна використовувати в пологах?

Крім перерахованих вище методів фізіологічного знеболювання в пологах, для полегшення сутичок можна зайнятися аутотренінгом. Під час хвороби маткових скорочень розмовляти з дитиною, виражати радість майбутньої зустрічі з ним, налаштовувати себе на благополучний результат пологів. Якщо аутотренінг не допомагає, спробувати відволіктися від болю під час сутички: співати пісні (неголосно), читати вірші або повторювати вголос таблицю множення.

Приклад з практики: У мене народжувала молода жінка з дуже довгою косою. Пологи були першими, сутички їй здавалися, дуже болючими і вона постійно просила кесарів розтин, щоб припинити ці «муки». Відвернути від болю її було неможливо, поки мені не прийшла в голову одна думка. Я веліла їй розплести косу, а то вона занадто розтріпала, розчесати і заплести знову. Жінка настільки захопилася даним процесом, що ледь не пропустила потуги.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова