Висипний тиф та хвороба Брілла

Висипний тиф (історичний, європейський, вошивий, космополітичний, голодний, військовий, тюремний військова лихоманка, хвороба Брілла - це все синоніми висипного тифу) - гостре антрапонозное захворювання з трансмісивним механізмом передачі, викликане рикетсіями Провачека, що характеризується циклічним перебігом з переважним ураженням серцево-судинної та нервової систем і розеолезно висипаннями на шкірі, протікають ці симптоми на фон типовою лихоманки.

Це захворювання завжди було пов'язане з соціально-економічним спадом, війнами, переселеннями і т.д. Термін «тиф» був введений ще Гіппократом і означає в перекладі з грецької - «дим», «туман», «затьмарення свідомості» і користувалися для позначення всіх станів, що супроводжуються затьмаренням свідомості.

Причини зараження висипний тиф

Як і всі рикетсіози, висипний тиф дуже заразний і, хворий стає заразним з моменту появи рикетсій в крові (останні 2-3 дні інкубаційного періоду) і зберігаючи заразливість протягом усього гарячкового періоду, і після 7-8 дня від нормалізації температури. Основним переносником рикетсій є головний, лобкова і платтяна воша. Розчісуючи шкіру в місцях укусу вошей, людина втирає їх випорожнення, які містять рикетсії - так відбувається зараження.

Симптоми висипного тифу

Як і у всіх інфекційних захворювань, у висипного тифу є періоди інфікування (інкубаційний, початковий, період розпалу і реконволісценція).

Інкубаційний період

Інкубаційний період - час від початку впровадження збудника, до перших ознак захворювання. Він триває від 6 до 25 днів, але в середньому 12-14 днів. У цей період рикетсії, що потрапили в організм через пошкоджену шкіру (подряпини, расчеси, тріщини і т.д), вже через 15 хвилин виявляються в крові, потім проникають всередину ендотеліальної клітини (судинна клітка), вражаючи переважно дрібні судини (капіляри, прекапіляри, арткріоли і венули), де відбувається інтенсивне розмноження і накопичення всередині цих клітин. Це призводить до подальшої загибелі клітин в результаті набухання і десквамації. Загибель викликає вивільнення рикетсій і частина з них гине, а частина повторно вражають клітини судин (вже нові) і знову відбувається загибель клітин з наступним вивільненням рикетсій ще в більшій кількості і, як тільки кількість їх досягає певної концентрації, проявляються початкові симптоми хвороби - період клінічних проявів.

Але шкідливу дію на судини надає не тільки самі збудники, а й токсин, який надає паралітичну розширення та збільшення проникності судинної стінки з розвитком дифузної гіперемії. Надалі формується деструктивно-проліферативний васкуліт, тобто формується функціональний зсув з порушенням харчування і газообміну, розладами гемодинаміки і водно-електролітного балансу. У свою чергу порушення проникності веде і до порушення білкового співвідношення в органах і тканинах - це діагностується зниженням загального білка в крові і системним порушенням метаболізму, що формує порочне коло, т.к порушений метаболізм прямо і опосередковано пошкоджує ендотелій судин, вивільняючи рикетсії.

Початковий період клінічних проявів висипного тифу

Початковий період клінічних проявів вважається від моменту появи лихоманки до розвитку висипу, цей період триває 4-5 днів. Початок гострий, з підвищення температури в перші 2 дні до своїх максимальних цифр, приєднуються общеінтоксікаціонного симптоми у вигляді зниження апетиту, гіподинамії, загального нездужання, неспокій, дратівливість, відмова від їжі, і вже на 3-4 день хвороби можна виявити специфічні прояви.

На перший план виходять гемодинамічні порушення (з боку серцево-судинної системи):

• характерний вигляд хворого у вигляді одутлості і гіперемії особи, а також кон'юнктиви (ін'єктованість судин склер) -
• поява точкових петехій на слизових оболонках м'якого піднебіння, язичка і передніх піднебінних дужек-
• позитивний симптом щипка - після легкого щипка на шкірі залишаються геморрагіі-
• зниження діастолічнского артеріального тиску через порушення венозного повернення, а потім падіння і системного артеріального тиску-
• гострий міокардит з ураженням провідникової системи, який проявляється відчуттям серцебиття і перебоями в серці, болями різного характеру і інтенсівності-
• Почервоніння шкіри обличчя, шиї, верхньої частини тулуба і слизових оболонок кон'юнктиви / склер / м'якого і твердого неба - через паралітичного ураження судин токсином і поразки їм же верхнього і середнього шийних симпатичних вузлів.
• Помірна, а потім і виражена тахікардія - це результат компенсаторної реакції на депонування крові і розширення судин.

Симптоми з боку ЦНС часто реєструються рухові порушення, і специфіка їх залежить від місця ураження:

• симптом Говорова-Годелів (утруднення при висовиваніі мови з рота, при якому язик висовується поштовхами) та / або девіація мови (відхилення мови при висовиваніі від середньої лінії) - це відбувається при ураженні довгастого мозку-
• менінгіальні знаки - через деструктивних змін виникає специфічний негнійний дисемінований менінгоенцефаліт-
• при ураженні стріаполідарной системи - маскообразное особа, слідство гіпоміміі або аміміі-
• при енцефаліті - порушення артикуляції (дизартрії), ковтання (дисфагії), помірний ністагм, раптове порушення дихання, падіння АТ, ритмічне дрібне тремтіння мови / губ / пальців. Якщо зміни з боку ЦНС реєструються вже з перших днів захворювання - це діагностично несприятливо.

З боку органів дихання:

• риніт проявляється закладеністю носа і рясним отделяемим- • ларингіт і трахеобронхіт - осиплість голосу, першіння в горлі, сухий кашель.

З боку сечовидільної системи: біль у попереку і зменшення кількості відокремлюваної сечі-При додатковому обстеженні - позитивний симптом Пастернацького (біль у поперековій області при поколачивания). Порушення сечовипускання центрального генезу, а не периферичного.

З боку травного тракту спостерігаються порушення перистальтики у вигляді спастичних або атонічних запорів і метеоризм.

Період розпалу висипного тифу

Період розпалу триває 4-10 днів і вважається від моменту появи висипу до нормалізації температури.

Особливості висипки при висипному тифі

Перше місце локалізації - в області ключиці, бічних поверхнях тулуба, у пахвових западинах  потім висип поширюється на живіт, груди, стегна і кінцівки.

Висип істіннополіморфна, т.е на одному і тому ж ділянці тіла виявляють різний характер висипки - розеоли і петехії блідо-червоного кольору, їх розміри від 1-10 мм, межі чіткі, але іноді спостерігають зубчасті краї. Спочатку утворюються розеоли (при натисканні вони можуть на якийсь час зникнути, а потім з'явитися знову), а через 2-3 дні вони перетворюються на петехії внаслідок розриву стінок дрібних судин. Але розеоли можуть закінчити своє існування не перетворюючись на петехії, і поступово бліднучи вони стають жовтими, а потім повністю зникають - це відбувається на 4 добу від початку їх появи. Петехії також зникають на 4 добу, стаючи синювато-фіолетовими, потім жовтуватими, залишаючи після себе пігментацію на 5 днів (іноді більше).

З боку ЦНС: сильна болісна головний біль, симптоматика початкового періоду наростає, з'являються ознаки ураження периферичної нервової системи: неврити, невралгії, полірадикулоневрити, плексити. Але найбільш часті полірадікуліти, які проявляються у вигляді больового синдрому при натисканні по ходу відповідних нервів і м'язів. Також часті трофічні зміни тканин - швидко утворюються пролежні, трофічні виразки, катарально-виразкові зміни на слизовій оболонці гортані і т.д. Найбільш часто виникають неврити ліктьового, подкрильцовим, плечового, малогомілкового і сідничного нервів. Поразка слухового нерва може призвести до односторонньої втрати слуху, а при ураженні ядер слухового нерва - повної глухоти. При ураженні вестибулярного апарату спостерігають запаморочення, спонтанний ністагм. Зміни з боку зору у вигляді деформації зіниць, млявість зрачкових рефлексів, анізокорія - говорять про поразку зорового нерва. У цей період з'являються патологічні рефлекси (Гордона, Оппенгейма, Марінеску-Радович) і загальний тремор.

Поразка вегетативної нервової системи характеризується частою зміною абсолютно протилежних ознак через фазності відповідної реакції Риккетсіозних інтоксикації, і проявляється це в наступному: збудження швидко змінюється загальмованістю, гіперемія обличчя - блідістю, тахікардія - брадикардією (пульс то частий, то слабкий), і т. д. Особливості температурної кривої - піднімається в перші дні до 39-40 ° С, а на 4-5 і 9-10 дні починає знижуватися на кілька годин, а потім знову повертається у вихідне положення, і тільки на 14 день йде на повільний але постійний спад .

З боку сечовидільної системи - поразка центрального генезу проявляється затримкою сечовипускання або мимовільним сечовипусканням.

З боку травної системи - гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки), з желтушностью долонних і підошовних поверхонь, але не через порушення пігментного обміну, а через каротинового, отже шкіра і склери залишаються без змін, і уробилин з жовчними пігментами не визначаються .           

Стадія одужання

Стадія реконвалісценції - клінічне одужання тривалістю 2-3 тижні. Ця стадія починається з повільного, але постійного зниження температури на 14 день від початку захворювання. Крім спаду температури, всі симптоми сходять нанівець.

Залежно від Ріккетсіемія і токсинемии буде залежати ступінь тяжкості перебігу захворювання: легка, середньої важкості, важка форма і абортивна.

Діагностика висипного тифу

1.Общеклінічесіе методи дослідження:

- зміни в ОАК залежить від ступеня тяжкості перебігу хвороби, але незмінними залишаються лейкопенія з лімфоцитозом (але в розпал хвороби можливий і лейкоцитоз), з'являються гігантські гранулоцити, клітини Тюрка, снижется число тромбоцитів, помірно збільшене ШОЕ (20-30 мм / год), до кінця гарячкового періоду - анемія з пойкілоцитозом.
- в ОАМ відбувається зміна кольору і збільшення щільності (1030 і більше), альюумінурія і циліндрурія, а на висоті гарячкового періоду - мікрогематурія
- Аналіз спинномозкової рідини показує тільки лімфоцитарний цитоз
- Біохімічні методи дослідження вказують тільки на тяжкість інтоксикації у вигляді метаболічного ацидозу, залишковий азот і креатинін, зміна рівня цукру можливо в будь-якому напрямку (як зниження, так і збільшення), зниження загальної кількості білка, порушуються співвідношення альбумінів і глобулінів на користь останніх.

2. Додаткові методи діагностики полягають у проведенні контролю окремої системи органів: ЕКГ-дослідження в динаміці, УЗД, ЕЕГ, рентгенографія легенів, консультація інших фахівців - все це за показаннями.

3.Спеціфіческая діагностика - серологічні методи дослідження:

Реакція Вейля-Фелікса допомагає визначити антитіла до рикетсіями Провачека, це одна з провідних реакцій, але головні її недоліки - пізня діагностика (наприкінці другого тижня) і перехресна чутливість до інших рикетсій.

РСК (реакція зв'язування комплементу) - специфічний, високочутливий метод діагностики, також допомагає визначити антитіла, але з 5-7 дня хвороби (у 60% хворих), а на 2 тижня хвороби - у 100%.

РНГА (реакція непрямої геммаглютінаціі) - реакція, що дає якісне і кількісне визначення антигенів і антитіл. Вона стає позитивна вже з 3-4 дня захворювання.

ІФА (імуноферментний аналіз) - дозволяє визначити специфічні антитіла класу G і М, так якщо визначаються IgM - говорять про свіжих заражених, якщо визначається підвищення IgG - говорять про хворобу Брілла (вона буде описана нижче), якщо ж IgG залишаються у високих межах в різні терміни - це говорить про перенесеному захворюванні.

Лікування висипного тифу

Лікування полягає в дотриманні постільного режиму, повному спокої і делікатної дієті, також призначається етіотропна, патогенетична та симптоматична терапія. Етіотропне лікування - препарати тетрациклінового ряду (тетрациклін, метациклин, Ауреоміцин, хлортетрациклин, тераміцин, олететрин, окситетрациклін, морфоциклин, доксициклін). Але навіть препарати з однією і тією ж групи можуть чинити різний ступінь ефективності, тому підхід у призначенні повинен бути диференційований. Найбільш часто препаратом вибору є доксициклін, т.к на його тлі зниження температури настає вже на 3 добу, також зменшується вираженість тифозного статусу.

Антибактеріальну терапію призначають протягом усього гарячкового періоду і ще 3 дні після нормалізації температури. Якщо ж є непереносимість тетрациклінів, можна застосувати резервні препарати - левоміцетин, рифампіцин, еритроміцин.

Патогенетичне лікування спрямоване на зменшення інтоксикації і ліквідацію порушень з боку серцево-судинної та нервової систем. Так для запобігання зниження Аартеріального тиску застосовують адреналін, кофеїн, норадреналін і адреналін, але ці препарати знаходяться тільки у відділеннях реанімації, тому хворих обов'язково госпіталізують, щоб при прогресивному падінні тиску терміново застосувати вищеперелічені препарати.

Через ушкоджуючої дії гістаміну призначають антигістамінні препарати - тавегіл, діазолін і т.д. При розвиваються тромбофлебіті і тромбозах призначають антикоагулянти з перших днів хвороби, і часто препаратом вибору є гепарин.

Симптоматичне лікування призначається залежно від переважаючих симптомів.

Виписка здійснюється не раніше 12 дня від нормалізації температури і при позитивній динаміці з боку лабораторної діагностики.

Ускладнення висипного тифу

Ускладнення пов'язані з судинними порушеннями, що призводять до колапсу, тромбозів, тромбофлебіту, тромбоемболій і, як наслідок усього цього - пролежні, гангрени, ішемічні інсульти, геміплегії та геміпарези, кишкові кровотечі. Незалежно від ступеня кровопостачання, часті приєднання вторинних інфекцій.

Хвороба Брілла

Це захворювання виникає тільки у людей, що перехворіли на висипний тиф, т.е в результаті ендогенних рецидивів, тому симптоми ідентичні Висипнотифозні, але протікають в легшій формі. Рецидиви зареєстровані навіть через 20-30 років.

На відміну від висипного тифу, немає взаємозв'язку окремими випадками захворювання, немає участі переносників (вошей), немає сезонності, не вдається визначити тривалість інкубаційного періоду, т.к мова йде про ендогенному рецидиві, т.е збудник тривалий час перебуває в організмі пацієнта, але в латентному стані.

У температурної кривої немає «вріз», на відміну від висипнотифозної температурної кривої, яка характеризується різкими добовими спадами температури 2-3 рази за весь гарячковий період тривала в середньому 14 днів. Менше утворюються гранулеми в судинах головного мозку. Тривалість гарячкового періоду скорочується в 2 рази і триває не 12-15 днів, а 6-12

Захворювання протікає набагато легше, і методи діагностики ті ж, але реакція Вейля-Фелікса залишається негативною, тому діагностику завжди потрібно проводити в комплексі з другм серологічними реакціями (РАР, РСК, РНГА, ІФА)

Профілактика висипного тифу

Неспецифічна профілактика полягає в ізоляції хворого і проведення дезінсекції в осередках інфекції, а контактували особи повинні щодня вимірювати свою температуру протягом 25 днів і при її підвищенні терміново звернутися до лікаря.

Специфічна профілактика полягає у використанні хімічної висипнотифозної вакцини - це очищений антиген з рикетсій Провачека (підшкірно 0,5 мл одноразово). У вогнищах висипного тифу проводиться екстрена хіміопрофілактика шляхом введния доксицикліну по 0,1г 1 раз на добу, або рифампіцин 0,3г 2 рази на добу, або тетрациклін 0,5г 3 рази на стуки - застосовуються ці препарати протягом 10 днів.

Інші рикетсіози за клінічними проявами, ускладненнями та лікуванню ідентичні висипного тифу, але є деякі особливості, розглянуті у відповідних статтях.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.