Кір

Кір - гостра, сильно заразна вірусна інфекція, що зустрічається тільки у людини, що передається повітряно-крапельним шляхом, що викликає генералізоване ураження слизових ротової порожнини, ротоглотки, дихальних шляхів і очей і супроводжується плямисто-папульозний висипом на шкірі (екзантема) і слизових рота (енантема) , з супутньою важкою інтоксикацією.

Вже більше 2 тисяч років це захворювання тероризує жителів нашої планети. Вперше кір описав арабський лікар Разес в IX в, у XVIII - виділено в самостійну нозологічну форму. У 1911р Андерсоном і Гольдбергер була доведена інфекційна природа кору, шляхом зараження мавпи фільтратами носоглоточного секрету від хворого. У 1919р Дегквітцем була запропонована серопрофілактика кору шляхом введення людської сироватки, в результаті чого знизилася смертність від цього захворювання, що наводили жах на людей усього світу. У 1954р Ендерс і Піблс виділили вірус кору. У 1967р в Росії під керівництвом Смородинцева була створена жива корова вакцина (ЖКВ), яка використовується і донині в програмі обов'язкової планової вакцинації. У 1969р групою вчених була доведена інфекційна корева природа при важкому прогресуючому захворюванні ПСПЕ (підгострий склерозуючий паненцефаліт).

Вірус кору

Вірус кору - РНК вірус, відноситься до сімейства параміксовірусів і повністю типовий для цього сімейства - великих розмірів і неправильної сферичної форми, але на відміну від інших представників (парагрип і паротит) не має нейромінідази (N), імовірно це ускладнює проникнення через слизові. Вірус кору володіє гемагглютинирующей і гемолізуюча активністю, т.е викликає склеювання і руйнування еритроцитів, це обумовлює пігментацію (зміна кольору шкіри) після висипання. І головною відмінною здатністю вірусу кору, є довічне перебування в організмі, зі здатністю викликати особливу форму інфекційного процесу - повільна інфекція, а саме ПСПЕ.

Вірус малоустойчив в навколишньому середовищі: інактивується при 56 С протягом години, при 37 С - протягом 2:00 гине 50% популяції вірусу. При мінусових температурах може зберігатися до року, при 12-5 С - зберігається в перебігу декількох днів. При кімнатній температурі активний протягом 5 ч. Чутливий до дезінфектантів, ефірів, УФІ (в т.ч прямі сонячні промені, денне світло), висихання, кислому середовищі. 

Сприйнятливість до вірусу загальна, спалаху захворюваності реєструються з різною позмінної тенденцією (від зимового, до весняно-літнього періоду). Високий ризик захворюваності високий у тих, хто не хворів і не був щеплений, особливо небезпечний дорослий непрівівочний контингент (нещеплені старше 14), т.к у них захворювання протікає найбільш важко і загрожує низкою ускладнень. При спілкуванні з хворим, ризик зараження у неімунізованих контингенту 40% - при знаходженні з ним 24г, 60% - 48г, 80% - 72ч.

Після перенесеного захворювання формується довічний стійкий імунітет, але реєструються поодинокі випадки реінфецірованія. При вакцинації, з наступною ревакцинацією імунітет зберігається протягом 20 років.

Причини зараження кором

Джерело - хвора людина з типовими і атиповими формами кору. Він небезпечний для оточуючих з 7 дня після контакту, коли починається продромальний період, т.е перший катаральні прояви. Шляхи передачі вірусу - повітряно-краплинний (при чханні, кашлі, крику, розмові). Зараження набагато легше відбувається в організованих колективах закритих установ (дитячі будинки, сади і т.д).

Симптоми кору

Інкубаційний період - 9-17 днів відсутності симптомів від моменту зараження. Після того, як зараження відбулося аерогенним шляхом, вірус кріпиться на слизових оболонках верхніх дихальних шляхів, або на кон'юнктиві, якщо слина хворого потрапила спочатку туди. Після, вірус проникає в підслизовий шар і регіональні лімфовузли - в цих місцях відбувається первинна реплікація вірусу (т.е його розмноження). У цей період симптомів немає, але збільшуються лімфовузли, частіше шийні. До кінця цього періоду вірусу стає так багато, що він проривається в кров і виникає наступний період.

Продромальний період триває 3-5 днів і характеризується вірусемія (циркуляція вірусу в крові), з локалізацією вірусу у верхніх дихальних шляхах та інших органах:

• катар верхніх дихальних шляхів (рясні слизові з носа, грубий / сухий / нав'язливий кашель з осиплостью голоси)
• кон'юнктивіт (набряк і гіперемія слизової оболонки ока, з серозним виділенням, ін'єкція судин склер, сльозотеча і світлобоязнь) 
• лихоманка (підйом t до 38,5 С)
• інтоксикація (млявість, дратівливість, зниження апетиту, порушення сну)
• Енантема = плями Бельського-Філатова-Коплика - це плями у вигляді манної крупи (маленькі білясті, з червоністю по краях), розташовуються на слизовій щік близько корінних зубів, також можуть бути на слизовій губ і ясен. Вони з'являються за 2-3 дні до появи висипань (або іншими словами через 1-2 дні після початку катаральних проявів) і, коли з'являються висипання на шкірі, то ці плямочки на слизовій зникають.

Плями Філатова-Коплика

• Дрібні точкові червонуваті висипання на язичку, м'якому і твердому піднебінні - вони з'являються на 2-3 день хвороби і зберігаються до кінця періоду висипань.

Період висипань триває 3 дні, починається в кінці продромального періоду (через 2-3 дні від моменту появи висипу на слизових), т.е на тлі яскравих симптомів, коли концентрація вірусу в крові максимальна і він досягає внутрішніх органів: ЦНС, шкіра, легені, кишечник , мигдалини, кістковий мозок, селезінка, печінка - в них відбувається вторинне розмноження вірусу з наступною вторинної вірусемія, і супроводжується це алергії-імунологічної перебудовою з наступними симптомами:

• посилення інтоксикації і лихоманки
• посилення симптомів з боку верхніх дихальних шляхів (можливий розвиток бронхіту, зі зміною характеру кашлю - стає більш вологим, спостерігається відходження мокроти)
• Плямисто-папульозний висип з наступною етапністю:
З першим дня висипань блідо-рожеві плями з'являються на верхнебокових ділянках шиї, потім за вухами, потім вздовж росту волосся і на щоках, ближче до вушної раковини і на протязі 24 год висипом охоплені вже шия, руки і верхня частина грудної клітини-при цьому висип набуває папульозний характер.
До 2-го дня висип розповсюджується на спину, живіт, кінцівки.
На третьому день висип з'являється на стопах, але починає бліднути на обличчі, залишаючи тимчасову пігментацію після себе (через разрушившихся еритроцитів в товщі шкіри) з невеликим лущенням. При цьому, краї злилися висипань не рівні, як «ізгризанние» або променисті.

Висип, характерна для кору

Вірус кору після вторинної вірусемії локалізується в епідермальних клітинах шкіри, до нього підступають імунокомпетентні лімфоцити - між ними виникає конфлікт, який і пояснює виникнення висипань плямисто-папульозного характеру (папули - пухирці, що утворюються в результаті запальної ексудації, т.е випоту через пошкодження судин в яких відбувається порушення проникності).

Лущення обумовлено запальними процесами, що приводять до деструкції клітин епідермісу (т.е порушення зв'язку між клітинами). Чим сильніше висипання, тим сильніше симптоми інтоксикації.  

Період пігментації - Триває 1-1,5 тижні. На місці висипань виявляються плями коричневого кольору, наявність лущень на місці висипань. Цей період характеризує:

• зниження температури і зникнення інтоксикації
• зникнення симптоматики з боку верхніх дихальних шляхів
• можливий розвиток ускладнень (т.к вірус кору надає переважна дію на Т-лімфоцити, що виступають в якості лінії захисту, тому вірус безперешкодно вражає клітини органів мішеней, до яких він має спорідненість)

Діагностика кору

1. Вірусологічні метод - виділення збудника з кріві або носоглотки за 3 дні до появи симптомів і по 1 день висипки.
2. Серологічні методи - спрямовані на виявлення антитіл до вірусу і його антигенних компонентів.

• РГГА (реакція гальмування гемаглютинації) - спочатку беруть кров в катаральному періоді або в перші 3 дні з моменту появи висипу, і повторно беруть кров через 14 днів - результати порівнюють і дивляться на наростання титру антитіл.

• ІФА (імуноферментний аналіз) - виявлення специфічних імуноглобулінів IgM (вказують на гострий корової процес) і G (вказують на перенесене раннє захворювання і зберігся імунітет).

Не варто покладатися тільки на об'єктивну оцінку і ставити діагноз тільки па характером катаральних проявів і висипань, т.к «маскою кору» можуть прикриватися: краснуха, вітряна віспа, псевдотуберкульоз, ЦМВІ (цитомегаловірусна інфекція), ентеровірусна інфекція та інші - схожих захворювань близько 25 . Але виявлення плям Бельського-Філатова-Коплика роблять діагноз безперечним.

Лікування кору

Специфічного лікування не розроблено, тому воно повинно бути комплексним, з індивідуальним підходом у виборі препарату, з урахуванням віку і тяжкості поточного процесу.

• Постільний режим протягом 3 днів від моменту нормалізації температури

• Щадна вітамінізована дієта (з упором на вітамін А, але дозироваться вітамін повинен лікарем, т.к легко отримати його передозування і отримати неінфекційну жовтяницю)

• Етіотропне лікування - застосування шірокоспекторних противірусних препаратів (ізопринозин, арбідол) - імуномодулятори (інтерферон, віферон) - імуностимулятори (циклоферон) - У важких випадку застосовують імуноглобуліни внутрішньовенно (іммуновенін, пентаглобин) - 

• Симптоматичне лікування:
- при кон'нктівітах (0,25% левоміцітіновие краплі, 20% альбуцид)
- при катаральних симптомах з боку дихальних шляхів (відхаркувальні, муколітики, протизапальні аерозолі)
- при лихоманці (жарознижуючі, анальгетики, НПВС - нестероїдні протизапальні)
- полоскання ротової порожнини розчином хлоргексидину, ротоканом, настоєм ромашки.

Ускладнення кору 

Можуть виникати в результаті приєднання вторинної бактеріальної мікрофлори та / або розвитку іммунодіфецітного стану через переважної дії вірусом на імунну систему.
• З боку дихальної системи або ЛОР-органів: ларингіт з можливим стенозом гортані, назофарингіт, трахеобронхіт, пневмонія, плеврит, отит, ангіна, синусит.
• ШКТ: ентероколіти з дисфункцією з боку кишечника
• ЦНС (найбільш небезпечні, часто смертельно небезпечні ускладнення): енцефаліт, менінгоенцефаліт, мієліт, ПСПЕ.  

Профілактика кору

Для зниження захворюваності застосовують неспецифічну і специфічну профілактику. Неспецифічні заходи - ізоляція хворих від початку продромальних проявів до 5 дня з моменту появи висипу, можливо до 10 дня при наявності ускладнень з боку дихальних шляхів. Контактні особи ізолюються до 21 дня. Але люди, які перенесли в минулому кір або вакциновані карантинізації не підлягають і профілактичні заходи серед них не поширюються.

Специфічні заходи: активна профілактика: вакцинація ЖКВ (вакцина «Рувакс» або MMR) у віці 12 місяців, а потім в 6 років. Або ж пасивна - введення Y-глобуліну не пізніше 3-5 дня від можливого контакту і, не менш 3 мл для запобігання захворювання. 

Консультація лікаря по кору:

Питання: Чи небезпечно захворювання кору, що виникло відразу після вакцинації?
Відповідь: ні, т.к прищеплення відбувається Аттенуірованних (т.е безпечними) штамами.

Питання: Чи потрібно годувати дитину якщо він не хоче їсти під час хвороби?
Відповідь: якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, але вже з введенням прикорму, то потрібно провести «омолодження» дієти, т.е прибрати прикорм на деякий час (хоча б на період інтоксикації) і годувати на вимогу. Практично теж саме відноситься і до дорослих людей - годувати тільки за бажанням і тільки легкої їжею, але при цьому давати рясне пиття для проведення детоксикаційної терапії. Прийом їжі поза волею чреватий посилюванням інтоксикації, т.к на тлі температури йде інактивація ферментативних систем ШКТ і їжа не буде засвоюватися і почне перетворюватися на токсичні продукти.

Лікар терапевт Шабанова И.Е