Пневмоторакс

Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині - Щелевидное в нормі просторі між парієтальним (зовнішнім, вистилають зсередини грудну стінку) і вісцеральним (внутрішнім, що покриває легке) листками плеври.

Розрізняють травматичний, спонтанний і ятрогенний пневмоторакс. Травматичний пневмоторакс виникає в результаті проникаючого поранення грудної клітки або пошкодження легкого (наприклад, отломками поламаних ребер). Спонтанний (мимовільний) пневмоторакс розвивається в результаті раптового, не пов'язаного з травмою або який-небудь лікувально-діагностичної маніпуляцією порушення цілісності вісцеральної плеври, що приводить до надходженню повітря з легкого в плевральну порожнину. Ятрогенний пневмоторакс є ускладненням медичних маніпуляцій.

Залежно від наявності зв'язку з навколишнім середовищем розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. Закритим  називається пневмоторакс, при якому плевральна порожнина не має сполучення з зовнішнім середовищем і кількість повітря, що потрапило в неї при травмі, не змінюється в залежності від дихальних рухів.

При відкритому пневмотораксі є вільна зв'язок плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого під час вдиху повітря додатково «підсмоктується» в плевральну порожнину, а під час видиху виходить («видавлюється») в такому ж обсязі. Таким чином, при відкритому пневмотораксі не відбувається накопичення повітря в плевральній порожнині, а зважаючи безперешкодного переміщення повітря через дефект в грудній стінці легке на боці поранення під час вдиху спадается, а під час видиху збільшується в об'ємі (розправляється), тобто виникає ефект парадоксального дихання .

При клапанному пневмоторакс, на відміну від відкритого, під час видиху повідомлення плевральної порожнини з зовнішнім середовищем зменшується або повністю припиняється через зсув тканин найлегшого або м'яких тканин грудної клітки, що можна порівняти з прикривання клапана. У зв'язку з цим під час вдиху в плевральну порожнину надходить більший об'єм повітря, ніж виходить під час видиху. Отже, під час дихання відбувається постійне збільшення кількості повітря в плевральній порожнині, що призводить до прогресивно зростаючому сдавлению легені, зміщення органів середостіння в протилежну (здорову) сторону, що порушує їх функцію, насамперед здавлюючи великі судини, а при подальшому прогресуванні призводить і до сдавлению другий легкого на «здорової» стороні.

Якщо повітряний клапан розташований в легкому і плевральна порожнина повідомляється із зовнішнім середовищем через бронхіальне дерево, то такий клапанний пневмоторакс називається внутрішнім. У випадку, якщо клапан розташований в рані грудної стінки, такий клапанний пневмоторакс називають наріжним. Самостійно внутрішній і зовнішній клапани перестають функціонувати, коли на висоті максимального вдиху тиск в плевральній порожнині досягає тиску зовнішнього середовища, але при цьому внутрішньоплеврально тиск під час видиху значно перевищує атмосферне. Розвивається так званий напружений пневмоторакс, який є результатом клапанного і по суті своїй являє закритий пневмоторакс. Однак від закритого пневмотораксу напружений відрізняється набагато більш високим тиском повітря в плевральній порожнині, значним зміщенням органів середостіння, здавленням легень (повним на стороні поразки і частковим - на протилежній, «здорової» стороні).

Залежно від об'єму повітря в плевральній порожнині і ступеня спадання легкого розрізняють обмежений (малий), середній і великий, або тотальний, пневмоторакс. При  обмеженому пневмотораксі легкого спадается менш ніж на 1/3 свого об'єму, при середньому - Від 1/3 до 1/2 об'єму. При великому, або тотальному, пневмотораксі легке займає менше половини нормального обсягу або повністю поджато повітрям.

Можливі причини пневмотораксу

Причинами спонтанного пневмотораксу можуть бути (розташовані за спаданням частоти):

1. бульозних хвороба легенів.
2. Патологія дихальних шляхів (хронічна обструктивна хвороба легень, муковісцидоз, астматичний статус).
3. Інфекційні захворювання (пневмоцистна пневмонія, туберкульоз легенів).
4. Інтерстиційні хвороби легень (саркоїдоз, ідіопатичний пневмосклероз, гранулёматоз Вегенера, лімфангіолейоміоматоз, туберозний склероз).
5. Захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит, анкілозуючийспондиліт, поліміозит, дерматоміозит, склеродермія, синдром Марфана).
6. Злоякісні новоутворення (саркома, рак легені).
7. Грудний ендометріоз.

При спонтанному пневмотораксі захворювання розвивається, як правило, після фізичних навантажень або сильного напруження, що супроводжуються підвищенням внутрілёгочного тиску.

Травматичний пневмоторакс може виникнути при наступних пошкодженнях грудної клітки:

1. Проникаючі поранення грудної клітини (колото-різані, вогнепальні).
2. Закрита травма грудної клітки (пошкодження отломками зламаних ребер, травматичний розрив легені).

Ятрогенний пневмоторакс може розвинутися як ускладнення наступних діагностичних і лікувальних маніпуляцій:

1. Пункція плевральної порожнини.
2. Катетеризація центральної вени.
3. Біопсія плеври.
4. Трансбронхіальная ендоскопічна біопсія легені.
5. Баротравма при штучній вентиляції легенів.

У минулому застосовувалася методика лікувального пневмотораксу, зокрема, при лікуванні кавернозного туберкульозу легенів, коли в плевральну порожнину спеціально вводили повітря, щоб штучно забезпечити спадання легені.

Симптоми пневмотораксу

Основні прояви пневмотораксу обумовлені раптовою появою і поступовим накопиченням (при клапанному пневмоторакс) повітря в плевральній порожнині і здавленням їм легкого, а також зміщенням органів середостіння.

Початок захворювання раптовий: після травматичного впливу на грудну клітку (при травматичному пневмотораксі) або фізичного навантаження, натуживания (при спонтанному). З'являються гострі колючі або стискають болі у відповідній половині грудної клітини, які найчастіше локалізуються у верхніх відділах грудей, віддають в шию, плече або руку- іноді болі можуть поширюватися переважно на область живота і попереку. Одночасно у пацієнта виникає своєрідне відчуття сорому у грудях, а також суб'єктивне відчуття нестачі повітря, що супроводжується наростанням частоти і глибини дихальних рухів. При великому пневмотораксі вираженість задишки значна, вона супроводжується блідістю або ціанозом (синюшна забарвлення шкіри, обумовленої накопиченням в крові вуглекислого газу), прискореним серцебиттям, відчуттям страху. Намагаючись зменшити біль і задишку, хворий прагне обмежити руху, приймає вимушене положення тіла (напівсидячи з нахилом в хвору сторону або лежачи на хворому боці).

При значному обсязі повітря в плевральній порожнині може визначатися випинання і обмеження рухливості відповідної половини грудної клітки, відставання її в акті дихання від здорової, яка, навпаки, дихає посилено, а також згладженість міжреберних проміжків на ураженої боці. Часто, особливо при травматичному пневмотораксі, на ураженої половині грудної клітки спостерігається підшкірна емфізема - скупчення повітря в підшкірній клітковині грудної стінки, яка може при напруженому пневмотораксі поширюватися і на інші області тіла.

Обстеження

При перкусії (перкусія - постукування по окремих дільницях тіла з подальшим аналізом звукових явищ, що виникають при цьому) лікар визначає «коробковий» (гучний і низький, схожий зі звуком, що виникають при поколачивания по порожній коробці) характер перкуторного звуку на стороні пнемоторакса, а при аускультації легень (аускультація - вислуховування звуків, що утворюються в процесі функціонування органів) виявляє відсутність або ослаблення дихання на боці пневмотораксу при збереженому диханні на здоровій стороні.

Рентгенограма хворого з правостороннім тотальним пневмотораксом (на рентгенограмі - ліворуч). Стрілкою відзначена межа спавшегося легені.

У постановці діагнозу велике значення мають рентгенологічне дослідження грудної клітки, при якому визначається вільний газ в плевральній порожнині, стиснуті легке, ступінь спадання якого залежить від величини пневмоторакса- при напруженому пневмотораксі середостіння зміщується в здорову сторону. Комп'ютерна томографія органів грудної клітки дозволяє не тільки виявити наявність вільного газу в плевральній порожнині (навіть при малому обмеженому пневмотораксі, діагностика якого за допомогою звичайної рентгенографії найчастіше буває досить скрутній), але і виявити можливу причину виникнення спонтанного пневмотораксу (бульозна хвороба, посттуберкулёзние зміни, інтерстиціальні захворювання легенів).

Комп'ютерна томограма грудної клітини хворого з лівостороннім пневмотораксом (на томограмі - праворуч). Вільний газ в плевральній порожнині позначений стрілкою.

Які аналізи доведеться здавати при підозрі на пневмоторакс.

Лабораторне обстеження при пневмотораксі, як правило, не має самостійного діагностичного значення.

Лікування пневмотораксу

Лікувальна тактика залежить від виду пневмотораксу. Вичікувальна консервативна терапія можлива при малих обмежених Закритий пневмоторакс: хворому забезпечують спокій, дають знеболюючі препарати. При значному скупченні повітря показано дренування плевральної порожнини з так званою пасивної аспірацією за допомогою апарату Боброва.

Дренування плевральної порожнини виробляють під місцевою анестезією в положенні хворого сидячи. Типовим місцем для дренування є друге межреберье по передній поверхні грудної клітки (при обмежених пневмоторакс вибирають точку над місцем найбільшого скупчення повітря), де тонкою голкою пошарово вводять в м'які тканини 0,5 розчин новокаїну об'ємом 20 мл, після чого лікар надсекают шкіру і вводить в плевральну порожнину троакар - спеціальний інструмент, що складається з гострого стилета, всталенного в порожнисту гільзу (тубус). Після вилучення стилета через канал гільзи (тубуса) троакара хірург вводить в плевральну порожнину дренаж, а гільзу витягує. Дренаж фіксується до шкіри і під'єднується до банку Боброва для здійснення пасивної аспірації. При неефективності пасивної аспірації вдаються до проведення активної аспірації, для чого систему з дренажів і банки Боброва під'єднують до вакуум-аспіратор (отсосу). Після повного розправлення легкого дренаж з плевральної порожнини видаляють.

Дренування плевральної порожнини вважається відносно нескладної хірургічною операцією, що не вимагає від пацієнта ніякої попередньої підготовки.

Схема пристрою троакара.

При травматичному відкритому пневмотораксі з масивним пошкодженням легкого показана невідкладна операція під загальним знеболенням, що полягає в ушивання дефекту легені, зупинці кровотечі, пошаровому ушивании рани грудної стінки і дренуванні плевральної порожнини.

При спонтанному пневмотораксі, особливо рецидивуючому, для визначення характеру призвела до нього патології вдаються до торакоскопії - методу ендоскопічного обстеження, що полягає в дослідженні плевральної порожнини пацієнта за допомогою спеціального інструменту - торакоскопії, що вводиться через прокол стінки грудної клітки. При виявленні під час торакоскопії в легкому булл, що призвели до розвитку пневмотораксу, можливо їх хірургічне видалення за допомогою спеціальних ендоскопічних інструментів.

При неефективності дренування з пасивною або активною аспірацією та ендоскопічних методик при торакоскопії в купировании пневмотораксу, а також при його рецидивах вдаються до відкритого оперативного втручання - торакотомии, при якому плевральна порожнина розкривається широким розрізом, виявляється і усувається безпосередня причина пневмотораксу. З метою профілактики рецидиву пневмотораксу штучним чином викликають утворення зрощень між вісцеральним і парієтальних листками плеври.

Ускладнення пневмотораксу

Основними ускладненнями пневмотораксу є гостра дихальна та серцево-судинна недостатність, особливо виражені при напруженому пневмотораксі і зумовлені здавленням легенів і зміщеннямсередостіння. При Недозволеність протягом тривалого часу пневмотораксі можливий розвиток реактивного плевриту як реакції плеври на наявність повітря в плевральній порожнині у вигляді запалення з виробленням рідини-у разі приєднання інфекції можливий розвиток емпієми плеври (скупчення гною в плевральній порожнині) або пиопневмоторакса (скупчення гною і повітря в плевральної порожнини). У разі тривалого спадения легкого, викликаного пневмотораксом, з нього утруднюється відходження мокроти, яка закупорює просвіт бронхів і сприяє розвитку пневмонії. Іноді пневмоторакс, особливо травматичний, супроводжується розвитком внутриплеврального кровотечі (гемопневмоторакс), при цьому до ознак дихальної недостатності приєднуються симптоми крововтрати (блідість, почастішання пульсу, зниження тиску та інші) - внутрішньоплеврально кровотечею може ускладнитися і спонтанний пневмоторакс.

Прогноз

Напружений пневмоторакс є серйозним, загрозливим для життя станом, здатним привести до летального результату внаслідок розвитку гострої дихальної та серцево-судинної недостатності, обумовлених здавленням легенів і зміщенням органів середостіння. Також вкрай небезпечний двосторонній пневмоторакс. Будь пневмоторакс вимагає негайної госпіталізації пацієнта в хірургічний стаціонар для хірургічного лікування. При адекватному своєчасному лікуванні спонтанний пневмоторакс має, як правило, сприятливий прогноз, а прогноз травматичного пневмотораксу залежить від характеру супутніх ушкоджень органів грудної клітки.

Лікар хірург Клеткін М.Є.