Синдром Марфана

Синдром Марфана відноситься до моногенним хворобам сполучної тканини - групі різних за походженням нозологічних форм, які об'єднують спадкові порушення обміну сполучної тканини. Велика частина цієї патології обумовлена порушенням ферментних систем, контролюючих синтез структурних білків з яких відбувається синтез сполучної тканини. Майже всі ці хвороби, що входять до складу синдрому, призводять до тяжких инвалидизирующим розладам.

Синдром Марфана вперше описаний Вільямсом в 1876 р Свою назву захворювання отримало від французького педіатра Марфана, котрий спостерігав дівчинку з характерним симптомокомплексом хвороби 20 років потому. Існує цікавий факт, що перша дівчина модель - Леслі Хорнбі, яка послужила прототипом образу всіх моделей, мала синдром Марфана. Так, встановлено, що ряд всесвітньо відомих людей страждали синдромом Марфана, серед них слід згадати президента США А. Лінкольна і великого скрипаля Паганіні.

Леслі Хорнбі (Твіггі)

Симптоми синдрому Марфана

Клінічна картина захворювання характеризується ураженням багатьох життєво важливих органів і систем: опорно-рухового апарату, серцево-судинної системи, органів дихання та зору, ЦНС.

Так, серед конституційних особливостей і порушень скелета найбільш часто зустрічаються доліхопластіческій (астенічний) тип, високий зріст (як правило, вище 180см) при вираженому дефіциті маси тіла (зазвичай нижче 50 кг.), Арахнодактілія («павукові» пальці) кистей і стоп, кіфосколіоз, воронкообразная або килевидная деформації грудної клітки, плоскостопість, вузький лицевий скелет, «готичне» небо. Не обов'язково в однієї людини зустрічаються всі ці ознаки, це лише найбільш распространеение

Арахнодактилія

Зовнішній вигляд хворого з синдромом Марфана

Типові також антімонголоідний розріз очей, «великий» ніс, великі низькорозташованим вушні раковини, «пташине» вираз обличчя. У новонароджених з перерахованих особливостей скелета, як правило, виявляються тільки доліхопластіческій тип і арахнодактілія. Інші симптоми формуються в більш пізні періоди розвитку (звичайно протягом перших семи років життя дитини).

Ураження серця і судин - один з кардинальних ознак синдрому Марфана. Найбільш типові серед них - пролапс мітрального клапана і аневризма аорти. Серцево-судинні порушення реєструються вже на першому-другому роках життя дитини, при цьому відзначається поступове збільшення діаметра аорти, досягає критичних розмірів (до 6 см і більше), частіше у віці від 16 до 45 років.

Грозним ускладненням аневризми аорти є розшарування її стінок, яке може швидко прогресувати, захоплюючи всю довжину аорти і відходять від неї судини. Такі ускладнення, як правило, закінчуються летально.

Бронхолегенева система також втягується в патологічний процес при синдромі Марфана. Передумовою для цього є механічне здавлення дихальних шляхів при деформаціях грудної клітки і зміни сполучнотканинних структур легеневої тканини. Порушення органів дихання у вигляді спонтанного пневмотораксу, легеневої емфіземи, інфаркту легені зустрічаються з частотою від 10 до 75%. Поряд з цим, є відомості про вродженому недорозвиненні однієї з часток легені, поликистозе легенів, вродженої бульозної емфіземи, двосторонніх бронхоектазах.

До найбільш типовою патології органу зору при синдромі Марфана відноситься вивих і підвивих кришталика (внаслідок слабкості цинновой зв'язки). Як правило, ця патологія поєднується з міопією або гиперметропией високого ступеня. Підвивих кришталиків діагностується зазвичай на 1-5 роках життя, а іноді навіть у 7 років при оформленні дитини в школу. Рідше зустрічаються вторинна глаукома, катаракта, відшарування сітківки. Ці зміни частіше виявляються у хворих більш старшого віку 15- 40 років.

IQ (коефіцієнт інтелектуального розвитку) у більшості дітей з синдромом Марфана зазвичай відповідає нормі - 85-115 одиниць. Зустрічаються особи з дуже високим інтелектом, у яких IQ перевищує верхню межу норми -115 од. Однак може мати місце певна своєрідність психічних процесів, яке проявляється в нерівномірній інтелектуальної діяльності, а також в особових особливостях хворих (дратівливості, плаксивості, завищеній самооцінці).

Для всіх дітей з синдромом Марфана характерна низька переносимість фізичного навантаження, яка нерідко супроводжується болями в м'язах. Можливі також періодичні напади мігренеподібного головного болю, що виникає, як правило, на тлі або після емоційно-фізичних навантажень. Ці ознаки захворювання у поєднанні зі слабкістю, гіпотонією і гіпоплазією м'язової тканини, а також порушеннями показників фізичного розвитку служать свідченням зміни функції мітохондрій (порушенням процесів клітинної біоенергетики).

Діагностика синдрому Марфана

Діагностика синдрому Марфана базується на генеалогічних даних (складання та аналіз родоводів) та аналізі морфофенотіпа, який включає вивчення фізичного, нервово-психічного розвитку дітей та стану фізичного розвитку хворих проводиться за допомогою перцентільних шкал Стюарта.

Про пропорційності або гармонійності окремих частин тіла судять шляхом використання індексу Дю Ранта-Лайнера, який обчислюється за формулою А / В х 100, де А - відношення фактичної маси тіла до 50 перцентилей маси, що відповідає зростанню хворого, а В - відношення фактичної довжини тіла до 50 перцентилей зростання відповідного віку. Індекс кількісно відображає варіації фізичного розвитку. При цьому показник 89 і нижче відповідає високому зростанню при дефіциті маси тіла, показники - 110-119 - надмірній масі тіла, понад 120 - ожиріння. Для дітей, понад 120 - ожиріння. Для дітей з синдромом Марфана індекс Дю Ранта-Лайнера, як правило, становить 51-81.

За резолюцією наради, присвяченої синдрому Марфана, для постановки діагнозу необхідна наявність мінімум одного з п'яти основних симптомів (вивих кришталиків, аневризма аорти, арахнодактілія, деформація грудини, кіфосколіоз) і двох додаткових (міопія, пролапс мітрального клапана, помірна гіперподвіжность суглобів, високий зріст , плоскостопість, стрії, пневмоторакс).

Встановлено що в 90% всіх випадків синдрому Марфана труднощів в постановці правильного діагнозу, як правило, не виникає. Однак у 10% - діагностика утруднена. У подібних ситуаціях особливо необхідно надзвичайно ретельне обстеження максимально більшого числа родичів хворого. Програма обстеження для таких сімей повинна обов'язково включати консультативні, огляди окуліста, кардіолога і проведення ехокардіографії.

У діагностиці синдрому Марфана широко використовуються також результати рентгено-функціональних методів дослідження. Так, для оцінки арахнодактіліі використовують показники Метакарпальний індексу (відношення довжини до ширини другій-п'ятій метакарпальних кісток), обчислюваного по рентгенограмі правої кисті. У хворих з синдромом Марфана спостерігається збільшення цього показника до 8,0-11,0 при нормі 6,4-7,9.

Характер і ступінь тяжкості серцево судинної патології оцінюють за даними ехокардіографії, ЕКГ, холтерівське моніторування. Аналіз стану бронхолегеневої системи проводять за результатами дослідження функції зовнішнього дихання. У переважної кількості дітей з синдромом Марфана реєструються зміни цих показників проявляються в порушенні механіки дихання, здутті легеневої тканини, нерівномірності розподілу в легенях вдихуваного повітря гіперкапнії. У дітей з синдромом Марфана виявляється зниження репарационной здатності ДНК-лімфоцитів, що необхідно брати до уваги при рентгенологічному обстеженні виборі професії та місця проживання хворих.

При синдромі Марфана має місце збільшення (у два рази і більше) виведення із сечею гпікозаміногліканов та їх фракцій, при цьому особливо різко зростає ниркова екскреція хондроїтин-4-6-сульфатів і меншою мірою - гіалоурановий кислоти і гепарин-сульфату.

Диференціальну діагностику проводять з подібними синдромами і генетичними захворюваннями. В якості критерій порівняння виступає низка ознак прояву різних захворювань.

Лікування синдрому Марфана

Дітям з синдромом Марфана показана комплексна терапія, що включає широкий спектр лікарських препаратів - засоби, що впливають на серцево-судинну систему, стимулятори ЦНС, енерготропние препарати і антиоксиданти за схемою «Комплекс терапевтичних впливів, застосовуваний для лікування хворих з синдромом Марфана»

Бета-адреноблокатори - обзидан, атенолол - 10 мг / добу, тривалість 6-12 і більше місяців.

Енерготропние та антиоксидантні препарати:
1. рибоксин - 1 таб. (0,2) 2 рази на день протягом 1 міс, 3 курсу в рік-
2. вітаміни В1 В2- 10 мг / добу, 10 днів щомісячно-
3. аскорбінова кислота до 500 мг / добу, протягом 1 міс, 3-4 курси на рік-
4. токоферол (віт Е) до 100 мг / добу, протягом 3-4-місячних курсів в рік-
5. Елькар - 200-400 мг / добу, 3 міс, 2-3 курси на рік-
6. дімефосфон - 30 мг / кг - 1 міс, 3-4 курси на рік, • коензімQ10 - 30 мг 2-3 рази на добу, 3 міс, 2-3 курси на рік,
7. лімонтар - 5 мг / кг / добу, 10 днів, 4 курси на рік,
8. ноотропні препарати пірацетам -200-400 мг 2 рази на добу протягом 2 міс, 3 курси на рік

Поряд з медикаментозними засобами, дітям з синдромом Марфана необхідний також комплекс додаткових лікувальних впливів, що включає магнітотерапію на суглоби (курс 10 сеансів, 3 курси на рік), електросон (курс 10 сеансів - двічі на рік), лікувальну фізкультуру з переважним впливом на опорно- руховий апарат (курс 14 днів, 4 курси на рік), санаторій для хворих з порушеннями функцій кісток і суглобів або серцево-судинної системи (курс лікування 24 дні - 1 раз на рік) але показаннями, проводиться оперативне лікування торакопластіка, аневрізмектомія, пластика аорти , екстракція кришталика, тонзілектомія і аденотомия. Здійснюється також регулярна санація (не менше двох разів на рік) хронічних вогнищ інфекції порожнини рота і зубів.

Під впливом комплексної терапії у 78-80% дітей з синдромом Марфана відзначаються поліпшення або стабілізація основного патологічного процесу.

Клінічними критеріями ефективності проведеного лікування служать підвищення толерантності до фізичних навантажень, наростання м'язової сили, стабілізація діаметра аорти (за даними ехокардіографії) і тенденція до нормалізації показників функції зовнішнього дихання, поліпшення дрібної моторики, підвищення емоційного тонусу, збільшення обсягу довільної пам'яті та концентрації уваги, підвищення шкільної успішності. Позитивна біохімічна динаміка проявляється у зниженні рівня молочної і піровиноградної кислот.

При спостереженні за хворими з синдромом Марфана необхідно виконувати наступні вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

1. дітям з синдромом Марфана дозволяються заняття фізкультурою тільки по ослабленою програмою (спецгрупи і групи ЛФК) -
2. категорично забороняються заняття в спортивних секціях, участь у змаганнях, сільськогосподарських роботах, походах на тривалі дистанції по пересіченій та гірській місцевостях, носіння тягарів (не більше 3 кг) -
3. категорично заборонені спеціальності, пов'язані з професійною шкідливістю: контакти з хімічними речовинами, лаками, фарбами, робота в умовах високих температур і впливу радіації, а також професії, пов'язані з вібрацією, що вимагають високої гостроти зору, великих фізичних і емоційних витрат-
4. при виборі місця проживання хворим протипоказані жаркий клімат і зони підвищеної радіаціі-
5. вагітним жінкам з синдромом Марфана необхідно один раз на 2 міс проводити ехокардіографію. При діаметрі аорти 45 мм і вище слід невідкладно вирішувати питання про доцільність подальшого збереження вагітності-
6. розродження жінок з синдромом Марфана необхідно здійснювати з допомогою кесаревого розтину в спеціалізованих пологових будинках для породіль з патологією серцево-судинної системи.

Профілактика синдрому Марфана

Хворим з синдромом Марфана, які одружувалися, показано медико-генетичне консультування, інформація про ступінь повторного ризику розвитку у дітей аналогічного захворювання. Поряд з цим, необхідна також пре-натальная діагностика.

Лікар терапевт Жумагазіев Е.Н.