Гідроторакс (грудна водянка)

Гідроторакс (грудна водянка) - скупчення рідини незапального характеру і походження (транссудату) в плевральних порожнинах.

Причини виникнення гидроторакса

Гідроторакс може виникнути при декомпенсації серцевої недостатності з розвитком застою у великому колі кровообігу-при захворюваннях нирок, що супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (гломерулнефріт, амілоїдоз нирок та інші) - при цирозі печінки, при мікседемі (захворюванні, обумовлене недостатнім виробленням гормонів щитовидної залози) - при наявності великих пухлин в середостінні (анатомічному просторі в середніх відділах грудної порожнини, обмеженому спереду грудиною, а ззаду хребтом), що здавлюють верхню порожнисту вену і плече-головні вени. Скупчення рідини незапального характеру в плевральнихпорожнинах в деяких випадках може спостерігатися при аліментарної дистрофії, зумовленої вираженою нестачею вітамінів В і С, а також у зв'язку з порушенням відтоку лімфи.

Симптоми гидроторакса 

Основні прояви гидроторакса обумовлені динамічним накопиченням рідини в плевральних порожнинах і здавленням нею легенів, а також зміщенням органів середостіння. Початок захворювання, як правило, поступове. Зі збільшенням кількості транссудату в плевральнихпорожнинах з'являється відчуття тяжкості в грудях, наростає вираженість суб'єктивного відчуття нестачі повітря, що супроводжується наростанням частоти і глибини дихальних рухів. З'являється і посилюється ціаноз (синюшність забарвлення шкіри, обумовлена накопиченням у крові вуглекислого газу).

Больові відчуття в грудях не характерні. При значному скупченні рідини визначається випинання і обмеження рухливості відповідної половини грудної клітки і відставання її в акті дихання від здорової, а також згладженість міжреберних проміжків на хворій стороні. У положенні лежачи хворому легше перебувати на хворому боці, так як це не призводить до утруднення дихання. При дуже великих обсягах рідини пацієнт намагається прийняти положення напівсидячи. Температура тіла, як правило, не підвищується.

Обстеження

Лікар при обстеженні визначає притуплення перкуторного звуку (перкусія - постукування по окремих дільницях тіла з подальшим аналізом звукових явищ, що виникають при цьому) над скопилася рідиною, а при аускультації легень (аускультація - вислуховування звуків, що утворюються в процесі функціонування органів) виявляє відсутність або ослаблення дихання в цьому місці.

Найчастіше гідроторакс є двостороннім і нерідко супроводжується гідроперікарде (скупченням рідини в навколосерцевої сумці) і асцитом (скупченням рідини в черевній порожнині).
У постановці діагнозу велике значення мають рентгенологічне дослідження грудної клітки, ультразвукове дослідження (УЗД) плевральних порожнин і комп'ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки. Рентгенологічно гідроторакс проявляється однорідним затемненням, що займає найбільш низько розташовані відділи плевральної полості- це затемнення безперешкодно зміщується при зміні положення тіла. При УЗД виявляється вільна рідина в плевральної порожнини, можлива більш точна оцінка її обсягу. При КТ можливе виявлення, крім вільної рідини в плевральної порожнини, деяких причин, що викликали розвиток гидроторакса (наприклад, пухлин або збільшених лімфовузлів середостіння, здавлюють верхню порожнисту вену).

Рентгенограма хворого з лівостороннім гидротораксом (однорідне затемнення в нижніх відділах лівої легеневого поля - обведено чорною окружністю).

Які аналізи доведеться здавати при підозрі на гідроторакс.

1. Загальний аналіз крові: зазвичай не має діагностичної значущості при гидротораксе, оскільки зміни в ньому при грудній водянці, як правило, не спостерігаються. При захворюваннях нирок, що викликали грудну водянку, можлива наявність анемії, підвищення ШОЕ.

2. Загальний аналіз сечі: відображає характерні зміни при гидротораксе, викликаному захворюваннями нирок внаслідок порушення їх функції: масивна протеїнурія (виділення білка з сечею), наявність у сечі циліндрів, еритроцитів, лейкоцитів, підвищена відносна щільність сечі.

3. Біохімічний аналіз крові: може відображати зміни, викликані порушенням функції нирок (гіпопротеїнемія - зниження вмісту в плазмі крові білка- підвищення вмісту азотистих шлаків) або печінки (підвищення прямого і непрямого білірубіну, гіпопротеїнемія, підвищення аланінамінотрансферази та інші).

4. Загальний аналіз отриманої при плевральній пункції рідини з плевральної порожнини при гидротораксе відповідає транссудату: рідина прозора, світло-жовтого або світло-зеленуватого кольору, в деяких випадках може містити Кров'янисту домішка, має лужну реакцію, вміст білка в ній не перевищує 2-3% (20- 30 г / л), відносна щільність не більше 1,015.

5. Проба Рівольто (Рівольта) - Якісна реакція на білок, застосовувана з метою відрізнити транссудат від ексудату. У розчин оцтової кислоти лаборант додає 1-2 краплі досліджуваної рідини з плевральної порожнини. У кислому середовищі розчинений білок денатуруючих і випадає в осад. Якщо падаюча крапля утворює помутніння у вигляді білого хмарки, що опускається на дно пробірки, проба позитивна, відповідно, досліджувана рідина є ексудатом із вмістом білка більше 3%. Крапля транссудата помутніння не утворює.

6. Цитологічне дослідження евакуйованої при плевральній пункції рідини дозволяє виключити екксудатівний плеврит пухлинного походження. Для цього отриману при пункції рідина центрифугують і з осаду готують цитологічні препарати (мазки), які потім фарбують за методом Романовського - Гимзе. Готові прпарати лікар-цитолог досліджує під мікроскопом. При гидротораксе пухлинних клітин в мазку немає, але можуть виявлятися клітини мезотелия, що вистилає зсередини плевральну порожнину.

7. Бактеріологічне дослідження рідини проводять для виключення туберкульозного плевриту. Виробляють посів рідини, отриманої з плевральної порожнини, на штучні живильні середовища з подальшою оцінкою результатів.

Лікування гидроторакса

Лікування при гидротораксе зводиться до терапевтичним заходам і плевральної пункції.
Терапевтичні заходи спрямовані на лікування основного захворювання, що викликало розвиток гидроторакса.

Так при гидротораксе, обумовленому наявністю у хворого серцевої недостатності, рекомендують хворому оптимізацію режиму праці та відпочинку, виключення психоемоційних стресових станів, нормалізацію сну. Призначають дієту № 10 або № 10а з обмеженням прийому води і кухонної солі, а саме харчування має бути дробовим (до 5-6 разів на день з вживанням за один прийом невеликої кількості їжі). Медикаментозне лікування може бути спрямоване на посилення зниженою скорочувальної здатності міокарда (призначають серцеві глікозиди, стимулятори -блокатори, інгібітори фофодіестерази), виведення зайвої кількості рідини з організму призначенням сечогінних препаратів (інгібітори карбоангідрази, «петльові», тіазидові і тіазидоподібні, калійзберігаючі діуретики), зменшення навантаження на лівий шлуночок серця (периферичні венозні, артеріальні і змішані судинорозширювальні засоби, інгібітори АПФ).

При розвитку гидроторакса, який обумовлений захворюваннями нирок, супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (гломерулнефріт, амілоїдоз нирок), Рекомендують постільний режим, дотримання якого сприяє збільшенню вироблення сечі, призначають дієту № 7 із суворим обмеженням прийому кухонної солі (аж до повного виключення при вираженому набряковому синдромі) і контролем об'єму випитої рідини, який не повинен перевищувати більш ніж на 200-300 мл обсяг виділеної за добу сечі. Проводять корекцію порушень білкового обміну, для чого забезпечують оптимальний вміст білка в їжі, призначають засоби, що сприяють зменшенню втрат білка з сечею (інгібітори АПФ), при необхідність переливають 20% розчин альбуміну (по 100-150 мл 1 раз на 2-3 дні курсом до 5-6 вливань) - призначають сечогінні засоби (тіазидові, «петльові», калійзберігаючі діуретики).

У випадку розвитку гидроторакса при цирозі печінки обмежують кількість випивається рідини до 1,5 літрів на добу і кухонної солі (дієта № 7), кількість білка в добовому раціоні має становити не менше 70-80 г. При необхідності призначають сечогінні препарати.

При значному скупченні рідини в плевральній порожнині, що приводить до здавлення легенів і розвитку дихальної недостатності, вдаються до плевральної пункції з повільним видаленням транссудату з плевральної порожнини. Ця лікувальна маніпуляція є одночасно і діагностичної, так як характер отриманої рідини і результати її лабораторного дослідження дозволяють відрізнити гідроторакс від ексудативного плевриту, гемотораксу, емпієми плеври.

Плевральну пункцію проводять в положенні хворого сидячи з опорою на руки перед собою під місцевою анестезією, як правило, в найбільш низькій точці плевральній порожнині. Використовується спеціальна довга і товста пункційна голка. Типовим місцем для пункції є восьмим міжребер'ї по задній поверхні грудної клітки. В області проколу тонкою голкою пошарово вводять в м'які тканини 0,5 розчин новокаїну, об'ємом 10-15 мл, після чого лікар вводить в плевральну порожнину пункційну голку, через яку повільно відсмоктує рідину. Рекомендується одночасно видаляти не більше 1,5 літрів рідини, так як евакуація більшої кількості може викликати швидке зміщення органів середостіння і падіння артеріального тиску. Після видалення голки місце проколу заклеюється стерильною пов'язкою.

Звільнення плевральної порожнини від транссудату призводить до полегшення дихання і сприяє нормалізації кровообігу. Плевральна пункція вважається відносно нескладної маніпуляцією, що не вимагає від пацієнта ніякої попередньої підготовки і не накладає жодних суттєвих обмежень на нього після її проведення. На наступний день після пункції обов'язково виконання контрольної рентгенографії легень для виключення можливих ускладнень плевральної пункції (пневмоторакс внаслідок проколу легені). При рецидивуючому характер гидроторакса за показаннями вдаються до повторних пункція плевральної порожнини, іноді неодноразовим.

Схематичне зображення плевральної пункції: 1 - ліва легеня, стиснуті рідиною в плевральній полості- 2 - вільна рідина в лівій плевральній полості- 3 - резервуар для збору відсмоктуваної з плевральної порожнини рідини.

Ускладнення гидроторакса

Основним ускладненням гидроторакса є розвиток гострої дихальної недостатності внаслідок здавлення легеневої тканини рідиною, що значно ускладнює перебіг основного захворювання. У разі приєднання інфекції можливий розвиток емпієми плеври (скупчення гною в плевральній порожнині), що є дуже важким захворюванням.

Профілактика гидроторакса

Профілактика гидроторакса зводиться до своєчасного лікування захворювань, які в разі декомпенсації можуть призводити до його розвитку.

Прогноз

Прогностичне значення грудної водянки полягає в тому, що наростання її посилює тяжкість основного захворювання, особливо декомпенсованої серцевої недостатності.

Лікар хірург Клеткін М.Є.