Близькосхідний респіраторний синдром (коронавірус MERS)

В останні роки все частіше в ЗМІ та офіційних органах охорони здоров'я зустрічається інформація про поширення нової важко протікає інфекції з ураженням органів легенів. Ще свіжа в пам'яті епідемія атипової пневмонії (ТОРС, SARS), що виникла в 2002-2003 роках у Китаї і скінчившоюся летально для 10% хворих, як з'явився новий різновид вірусу, здатного викликати важку інфекцію з епідемічним її розповсюдженням. Останній спалах БВРС в 2015 році в Південній Кореї викликає особливу тривогу у зв'язку її поступовим поширенням.

Близькосхідний респіраторний синдром (БВРС, MERS - MiddleEastrespiratorysyndrome) - це гостре інфекційне захворювання, що викликається новим коронавірусів (БВРС-ков, MERS-CoV), що передається від тварин і людини, що характеризується виникненням респіраторної інфекції різної тяжкості від легких проявів до важкого перебігу з пневмонією, нерідко закінчується летально.

БВРС пацієнти

Офіційна інформація (ВООЗ, Росспоживнагляд)

У вересні 2012 року вперше в Саудівській Аравії зареєстровано захворювання з ураженням органів дихання, що викликається новим різновидом коронавірусу. Вперше виділений новий коронавірус Близькосхідного респіраторного синдрому (БВРС-Ко-В). Ретроспективно виявлено, що випадки інфекції в Саудівській Аравії мали місце вже в квітні 2012 року. Вважається, що циркуляція вірусу серед тварин має місце тільки в межах Аравійського півострова. З моменту реєстрації першого хворого випадки захворювання спорадично (тобто одинично) реєструються в Саудівській Аравії (85% всіх захворілих), Омані, Катарі, ОАЕ, Ірані, Йорданії, Кувейті, Ємені, Єгипті, Тунісі. Резервуаром інфекції в цих країнах є верблюди. Летальність досягла 36%. За межі Близького Сходу інфекція просочилася також в 2012 році. Випадки хвороби зареєстровані в Туреччині, Німеччині, Австрії, Італії, Нідерландах, Греції, Франції, Сполученому Королівстві. Велика їх частина були привізного характеру. З 15 випадків 7 закінчилися летально. До справжнього моменту останній випадок зараження зареєстрований у Німеччині в березні 2015 року.

БВРС - Аравійський півострів - ендемічний регіон

Міжнародний комітет з таксономії вірусів 15 травня 2013 прийняв рішення використовувати для згадки даного вірусу наступну абревіатуру: MiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus (MERS-CoV) або коронавірус близькосхідного респіраторного синдрому (БВРС-ков). Саме таку назву рекомендується до використання в літературних і наукових медичних джерелах.

Найбільш великий спалах БВРС за межами Близького Сходу зафіксована і протікає в Республіці Корея. З 20 травня (моменту появи першого хворого) на 12 червня 2015 загальна кількість хворих 126 людини (125 - в Кореї і 1 - в Китаї), 10 з яких з летальним результатом (на офіційному сайті ВООЗ ведеться погодинної моніторинг). Основна маса пацієнтів інфікується в умовах тісного контакту з хворим (члени сім'ї, мед.персонал) без належних засобів індивідуального захисту, нерідко зараження відбувається саме в медичних установах. Під наглядом знаходяться понад 2500 контактних, закрито тисячі освітніх установ.

За даними ВООЗ з вересня 2012 по червень 2015 захворіло 1218 осіб з лабораторно підтвердженим БВРС-ков, з числа яких 449 закінчилися летально.

БВРС спалах в Республіці Корея

Причини виникнення БВРС

Збудник - новий вид коронавірусів з сімейства Coronaviridae, аналогічного підродини, роду Betacoronavirus, підроду С, що має назву коронавірус близькосхідного респіраторного синдрому (БВРС-ков) іліMiddleEastrespiratorysyndromecoronavirus (MERS-CoV). БВРС-ков відноситься до особливо небезпечних збудників летальних пневмоній. Це представник великої родини коронавірусів, що містить РНК в своєму геномі.

БВРС вірус

Джерело інфекції.

Природний резервуар інфекції - тварини: хворі верблюди, вміст у своїх біологічних рідинах БВРС-ков (небезпечні молоко, сеча, кров, м'ясо). Спочатку підозра щодо резервуара інфекції падало тільки на кажанів, причому вважається, що саме кажани стали джерелом інфекції для верблюдів.

БВРС природний резервуар (Єгипетський могильний мешкокрил)

БВРС резервуар інфекції - верблюди

Інше джерело інфекції - хвора людина з клінічно вираженою формою захворювання.

Механізми передачі вивчені недостатньо. Зараження людини від хворої тварини відбувається через фактори передачі - сире верблюже молоко, недостатньо термічно оброблене верблюже м'ясо, верблюжу сечу. Передбачувані шляхи зараження від тварини - харчовий, контактний.

Людина від хворої людини заражається тільки при тісному контакті без засобів індивідуального захисту - доглядають члени сім'ї, медичний персонал. Серед шляхів зараження не виключається контактно-побутовий, респіраторний. Вільної циркуляції вірусу в повітрі під час спалаху інфекції не зареєстровано, отже, вільна передача вірусу від людини людині не підтверджена.

Сприйнятливість населення до БВРС загальна, однак, зазначено, що основна маса хворих реєструється в дорослому віковій групі осіб з хронічними захворюваннями, тобто що мають різної вираженості імунодефіцит. Під час спалахів реєструється передача інфекції саме в медичних установах серед осіб, які не мають індивідуальних засобів захисту. Нерідко інфікуються пацієнти, які перебувають в одній палаті з хворим БВРС.

Клінічні симптоми близькосхідного респіраторного синдрому

Симптоми схожі з проявом гострого респіраторного вірусного захворювання різної вираженості - від безсимптомного перебігу до важких форм з розвитком пневмоній і несприятливого результату. Інкубаційний період від 2-3 днів до 2х тижнів. Провідними синдромами є:

1) ІТС (інфекційно-токсичний синдром) - Субфебрильна і фебрильна лихоманка, симптоми інтоксикації (головний біль, запаморочення, слабкість, міалгії, болі в очних яблуках, занепад сил)

2) Респіраторний синдром - Поява кашлю в початкові строки сухого без відходження мокроти, часом виснажливого. При важкому перебігу досить швидко приєднується пневмонія, при якій посилюється слабкість, зберігається висока лихоманка, посилюється кашель, який стає продуктивним (з'являється прозора в'язка мокрота).

Ускладненням є розвиток РДС (респіраторногодістресс-синдрому): поява задишки і дихальної недостатності на тлі перерахованих вище симптомів хвороби. На тлі тяжкого перебігу може відбутися зупинка дихання, що вимагає проведення реанімаційних заходів.

Нерідко серед симптомів БВРС реєструються симптоми ураження шлунково-кишкового тракту (біль у животі, діарея), а також ниркова недостатність.

Летальність при БВРС досягає 30-35%. Найчастіше несприятливий результат відбувається у літніх пацієнтів з імунодефіцитом і супутніми захворюваннями легенів, цукровим діабетом, онкологією та іншими.

Імунітет після перенесеного БВРС нетривалий, повторне зараження не виключено.

Діагностика близькосхідного респіраторного синдрому

1. Попередній діагноз - Клініко-епідеміологічний. Клінічні симптоми
інфекції досить неспецифічні. Диференціальну діагностику потрібно проводити з усією групою ГРВІ, причому на користь БВРС в разі тяжкої форми будуть вказувати швидкий розвиток вірусної пневмонії та дихальної недостатності. Ретельно зібраний епід.анамнез може затвердити доктора в підозрі на БВРС. ВООЗ рекомендує розглядати в якості потенційного хворого з БВРС людини з симптомами ГРВІ, ускладнених РДС при наявності перебування на неблагополучній території (Близький Схід) протягом найближчих 14 днів, що передують хвороби.

2. Остаточний діагноз ставиться після лабораторного дослідження та позитивного тесту на БВРС-ков.
А) Одним з важливих методів ранньої діагностики БВРС є метод ЗТ-ПЛР в біологічному матеріалі (кров, сеча, секрет з носа, більш достовірні результати - при дослідженні проб з нижніх ДП - трахеальні аспиратов, бронхоальвеолярних змивів). ЗТ-ПЛР дозволить виявити генетичний матеріал вірусу на ранніх стадіях захворювання.
Б) Серологічна діагностика парних проб сироватки крові, узятих з інтервалом 21 день на наявність специфічних антитіл (ІФА, РСК, РНГА), діагностичні титри можуть виявлятися вже через 5-6 днів з моменту інфікування. Перша сироватка на першому тижні хвороби.
В) Вірусологічні методи - виділення вірусу в культурі клітин шляхом їх інфікування і подальшої напрацювання вірусу.

БВРС діагностика

Матеріали для дослідження відправляють у лабораторію якомога раніше. У разі затримки потрібно заморожування з застосуванням сухого льоду. Транспортування (в індивідуальних контейнерах і після спеціального маркування) відповідно до міжнародних правил транспортування матеріалів, які містять особливо небезпечні віруси (транспортування без належних заходів безпеки може призвести до інфікування співробітника, який проводить транспортування).

Таблиця 1. Типи клінічних зразків для дослідження на наявність БВРС-ков та рекомендації щодо поводження з зразками

Лікування близькосхідного респіраторного синдрому

1. Організаційно-режимні заходи - Госпіталізація за епідемічними показаннями. Пацієнти в підозрою на БВРС госпіталізуються в окремі палати. Постільний режим на весь період лихоманки і при розвитку важких форм з ускладненнями. Збалансована дієта.

2. Медикаментозна терапія включає:
- Етіотропну терапію препаратами інтерферонового ряду - веллферон, бетаферон в адекватних дозуваннях, еквівалентних лікування хронічних вірусних гепатитів С. При важких формах ефективний рибавірин у концентрації 8-12 мг / мл внутрішньовенно. Тільки такі високі дози здатні надати цитопатическое дію на БВРС-ков.
- Дезінтоксикаційна терапія (гемодез, реамбірін, реополіглюкін та інші інфузійні розчини) обсягом в середньому до 800 мл / добу.
- Посіндромальная терапія (ГКС, препарати сурфактанту та інші).
Антибактеріальна терапія при загрозі бактеріального приєднання.

3. У разі необхідності інтубація і переведення на ШВЛ.

БВРС - палата з пацієнтом

Профілактика близькосхідного респіраторного синдрому

Специфічної профілактики (вакцинації) не розроблено.

У неблагополучних щодо БВРС територіях:
- дотримуватися заходів особистої гігієни (миття рук) після відвідування ринків, ферм, хлівів та інших місць, де знаходяться верблюди-
- уникати будь-яких контактів із хворими тваринами-
- не вживати в їжу сире верблюже молоко і м'ясо (молоко повинно проходити процес пастеризації, а м'ясо - достатню термічну обробку);

ВООЗ не регламентує обмеження на відвідини неблагополучних по БВРС територій, на торгівлю і на моніторинг осіб, які прибувають з країн Близького Сходу, однак рекомендує проявляти пильність, посилити заходи щодо епід.надзору за ГРВІ серед пасажирів або мігрантів - робітників з країн Близького Сходу.

1) У зв'язку з цим МОЗ РФ рекомендує утриматися від поїздок до неблагополучні країни Близького Сходу без особливої необхідності.
2) Медичним працівникам, що надають допомогу хворим БВРС, рекомендується не нехтувати засобами індивідуального захисту для профілактики повітряно-краплинного і контактно-побутового шляху зараження - індивідуальна маска, халат, рукавички, засоби для захисту очей.
3) Особам, які перебувають з країн Близького Сходу, зберігати пильність протягом 2х тижнів (інкубаційний період) з моменту приїзду і при виникненні симптомів ГРВІ терміново звернутися до лікаря за місцем проживання, негайно повідомивши про факт такої поїздки.
4) Медичним працівникам у разі виникнення пацієнта із симптомами ГРВІ, особливо важкої її форми, обов'язково збирати епід.анамнез про факт виїзду в будь-яку країну Близького Сходу в попередні від захворювання 2 тижні.
5) Росспоживнаглядом забезпечено готовність лабораторій Центрів гігієни та епідеміології та Центру Вектор для проведення специфічних досліджень на Коронавірусние інфекцію.
6) Росспоживнаглядом організована спадкоємний робота з юридичними особами, які можуть здійснювати туроператорську діяльність.

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.