Пілоростеноз (стеноз воротаря)

Пілоростеноз - це рубцева деформація пілоричного відділу шлунка в області його воротаря, яка може зустрічатися як у дорослих, так і дітей. Пілоростеноз необхідно відрізняти від пилороспазма, оскільки в першому випадку відбувається необоротне заміщення нормальної м'язової тканини щільної рубцевої тканиною, а в другому випадку порушення функції воротаря обумовлені функціональними змінами тонусу його м'язів.

Сторож (Pylorus) - це частина травного тракту, що розташовується між шлунком і дванадцятипалої кишкою, представлена добре розвиненим шаром циркулярних м'язів у вигляді сфінктера. Функціями сфінктера є змикання просвіту пілоруса під час перетравлення їжі в шлунку, розмикання в момент евакуації харчової кашки зі шлунка в 12-палу кишку, і змикання при перетравленні їжі в тонкому кишечнику. Такий злагоджений механізм роботи воротаря, що знаходиться під контролем вегетативної нервової системи, забезпечує розмежування різних середовищ - кислого середовища в шлунку і лужної в тонкій кишці. Це важливо для того, щоб кислий шлунковий сік не дратував слизову оболонку 12-палої кишки, а також для того, щоб не виникало зворотного закидання вмісту з кишки в шлунок (рефлюксу).

При пілоростенозі сфінктер воротаря не може розслаблятися і скорочуватися, оскільки рубцева тканина не володіє такими властивостями, на відміну від м'яза. Внаслідок цього порушується пасаж харчової грудки по травному тракту, їжа довго затримується в шлунку, а у важких випадках навіть мінімальний обсяг рідини не здатний подолати бар'єр у вигляді щільного освіти замість воротаря. Це призводить до значних порушень травлення - до зниження всмоктування і засвоєння життєво необхідних поживних речовин.

Причини пілоростеноза.

У дорослих пілоростеноз поступово розвивається за наявності таких захворювань, як виразка шлунка і цибулини 12-палої кишки, хронічний гастрит, поліпи шлунка у вихідному відділі, злоякісні пухлини шлунка і тонкої кишки. Зазначені захворювання при прогресуванні задіють слизову оболонку пілоричного відділу, внаслідок чого нормальні тканини заміщуються щільним рубцем, нездатним до просуванню їжі в кишечник.

У дітей захворювання частіше носить вроджений характер, причини його до кінця не вивчені. Факторами можна вважати спадковість, вірусні інфекції, перенесені матір'ю в першому триместрі, токсикоз на ранніх термінах, наявність у вагітної жінки ендокринологічної чи іншої патології, що вимагає прийому медикаментозних препаратів. Найчастіше такий порок розвитку зустрічається у хлопчиків, виявляється у 6-30 дітей на 10000 новонароджених. У деяких випадках пилоростеноз у дітей поєднується з іншими вадами розвитку (вади серця, полікістоз нирок, синдактилія та ін).

Симптоми пілоростеноза.

У дорослих симптоми пілоростеноза з'являються поступово. У розвитку захворювання виділяють фази компенсації, субкомпенсації та декомпенсації. При перших двох загальний стан пацієнта страждає незначно, більше відзначаються ознаки ураження шлунково-кишкового тракту - зниження апетиту, сильне здуття живота, відсутність стільця по кілька днів, часта відрижка з гнильним запахом і блювота їжею, з'їденої за два-три дні до цього. При огляді, особливо у худорлявих людей, визначаються видимі на око кордону збільшеного шлунка.

У фазі декомпенсації, крім рясної частої блювоти застійним вмістом, яскраво виражені порушення всіх видів обміну речовин - значна втрата ваги, випадання волосся, зниження еластичності шкіри, викликане зневодненням, блідість і слабкість, обумовлені анемією. Можливий судомний синдром, який розвинувся в результаті грубого порушення обміну електролітів - калію, кальцію, магнію.

Поява подібних симптомів на тлі виразки шлунка, поліпів або пухлини повинно насторожити пацієнта і спонукати його якомога швидше звернутися до лікаря для обстеження.

У дітей захворювання, як правило, проявляється на другому тижні життя. Дитина часто відригує, а потім протягом декількох днів наростають такі симптоми, як часта блювота фонтаном до десяти разів на добу і більше, при цьому блювотні маси, представлені створоженним молоком, мають неприємний, кислий запах, можливі прожилки крові або коричневе забарвлення блювотних мас. При відсутності лікування в цей період розвиваються гіпотрофія, або дефіцит маси тіла, зменшення кількості сечовипускань і об'єму сечі, зниження еластичності шкіри, западіння великого джерельця, тривала відсутність стільця. При подальшому прогресуванні відзначаються порушення водно-сольового балансу, можливий розвиток судом. Під час огляду батьки можуть помітити у малюка скорочення переповненого шлунка під шкірою живота, а при масажі животика визначити наявність щільного пухлиноподібних освіти в його правому верхньому відділі.

Новонароджена дитина з подібними симптомами повинен бути негайно оглянутий лікарем, оскільки пилоростеноз при відсутності лікування може призвести до летального результату внаслідок вираженого порушення обміну речовин і зневоднення.

Діагностика захворювання.

Для підтвердження діагнозу, крім рутинних аналізів крові і сечі, призначаються додаткові методи дослідження:

- Гастроскопия - Дозволяє оцінити наявність причинного захворювання (виразка, поліп, пухлина), визначити ступінь стенозу воротаря, розширення шлунка та його атонічние, розтягнуті стінки,
- Рентгеноскопія шлунка з контрастуванням барієвої суспензією проводиться відразу після заповнення шлунка і через кілька годин. Порушенням евакуаторної функції шлунка вважається затримка контрасту в ньому більше, ніж на 8:00. Затримка на 24 години і більше є ознакою декомпенсованого пілоростеноза.
- МРТ або КТ черевної порожнини дозволяють краще оцінити локалізацію пухлини, ступінь ураження прилеглих органів, а також визначити товщину стінок шлунка і товщину воротаря.

Лікування пілоростеноза.

Лікування стенозу воротаря - тільки хірургічне. При наявності основного захворювання у дорослої людини показано оперативне видалення частини шлунка (резекція) в зоні, яка охоплює виразку або пухлина. При поліпах показана поліпектомія. Паралельно з резекцією шлунка проводиться пілоропластика - поздовжнє розсічення воротаря зовні з ушиванням розрізу в поперечному напрямку для розширення його просвіту. У разі наявності неоперабельний пухлини показано накладення гастроеюноанастомоза - соустя між шлунком і кишкою для забезпечення просування їжі.

У дітей достатньо проведення пілоропластики із збереженням анатомічної цілісності шлунка.

Операції проводяться під загальним наркозом із забезпеченням лапаротомного доступу - з розтином передньої черевної стінки. За два - три дні до призначеного втручання проводиться передопераційна підготовка - промивання шлунка, внутрішньовенне вливання електролітів і білкових розчинів з метою корекції зневоднення і порушень сольового обміну в організмі.

Післяопераційне лікування зводиться до дотримання суворої дієти, призначення антибіотиків, прийому противиразкових препаратів, а у випадку раку шлунка або кишки показано проведення хіміо- і променевої терапії.

Спосіб життя з пілоростенозом.

Рекомендації щодо харчування та способу життя для дорослих і дітей розрізняються. При лікуванні дорослого людини необхідно дотримуватися суворої дієти протягом 3-4 днів після операції з поступовим розширенням меню. Дозволяються протерті супи, нежирні каші, паровий омлет, тушковані овочі та фрукти в запеченому вигляді або з компоту. Через два-три тижні після операції допускається вживання кисломолочних виробів, свіжого хліба, парових котлет з нежирного м'яса і риби.
Подальші рекомендації зводяться до довічного дотриманню основ раціонального харчування з виключенням «шкідливої» їжі - жирних, смажених, копчених продуктів і солоної їжі.

Новонароджених дітей після операції дозволяється годувати зцідженим грудним молоком через кожні 2:00, а на 5-6 день переходити до повноцінного грудного або штучного вигодовування.

Крім правильного харчування, для виключення рецидивів захворювань шлунково-кишкового тракту, дорослим пацієнтам необхідно уникати стресів, більше відпочивати і гуляти на свіжому повітрі.

Ускладнення.

У дітей протягом пілоростеноза з частою блювотою може ускладнитися розвитком асфіксії (задухи), отиту та аспіраційної пневмонії. Також імовірний несприятливий результат від зневоднення, вираженої гіпотрофії, порушень обміну речовин і приєдналися гнійно - септичних ускладнень (менінгіт, пневмонія, сепсис та ін).

У дорослих ускладненням є повне припинення всмоктування поживних речовин з розвитком дистрофії.
Ускладнення після операції спостерігаються рідко, до них відносяться запалення післяопераційної рани, неспроможність швів і кровотеча з рани.

Прогноз.

Прогноз за відсутності лікування несприятливий. При своєчасному зверненні до лікаря і вчасно проведеної операції прогноз сприятливий. Діти після операції у фізичному і психомоторному розвитку не відстають від однолітків, якщо немає іншої серйозної патології.

При пухлинної природі пілоростеноза прогноз сумнівний.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.