Проривна виразка
Прорив, або перфорація, виразки шлунка - це не що інше, як грізне ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки
Зміст
Перфорація стінки полого органу може виникнути і при виразках на слизовій оболонці стравоходу, тонкої і товстої кишки, але найчастіше прорив відбувається у вихідному відділі шлунка в області воротаря і в початковій частині дванадцятипалої кишки, тому цей термін найчастіше згадується саме у зв'язку з виразкою шлунка .
Близько 10% всіх випадків виразок шлунка ускладнюється прободением. У той же час прорив зустрічається в 30% серед інших ускладнень - кровотечі, пенетрації і озлокачествления виразки. У жінок перфорація зустрічається рідше, ніж у чоловіків.
Причини захворювання
Основна причина перфоративної виразки - це вплив соляної кислоти, що виробляються в шлунку, на наявний виразковий дефект з поступовим руйнуванням всіх верств шлункової стінки. Сприяти її розвитку можуть наступні фактори:
- прийом їжі в дуже великих кількостях, що розтягує стінку шлунка, а також вживання в їжу продуктів, що дратують слизову оболонку (гострі, смажені, жирні страви, алкоголь, газовані і шипучі напої),
- сильне фізичне напруження, що сприяє різкому підвищенню тиску в шлунку,
- паління, часті стреси,
- зберігається вогнище запалення в області виразки, наприклад, коли пацієнт не приймає препарати для лікування виразкової хвороби,
- сохраняющаяся інфікованість шлунка бактерією Helicobacter Pylori, наприклад, при неефективності призначених антибіотиків,
- підвищена кислотність шлунка,
- прийом лікарських препаратів, що знижують захисні функції слизової оболонки - нестероїдних протизапальних препаратів (аспірин, диклофенак, німесулід та ін), глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон, гідрокортизон) та ін. Такі препарати пацієнтам з виразковою хворобою повинні призначатися суворо за показаннями і під прикриттям омепразолу, що знижує вироблення соляної кислоти, і тим самим, що знижує кислотність шлунка.
Симптоми проривної виразки
У клінічній картині проривної виразки можна виділити специфічні симптоми, які складають тріаду Мондора - біль, доскообразний живіт і виразковий анамнез.
Біль у животі носить гострий, раптовий характер, що нагадує удар ножа або кинджала, локалізується спочатку в одному місці у верхньому відділі живота, околопупочной області або під ребрами справа. До появи "кинджальним" болю у більшості пацієнтів протягом декількох днів до цього спостерігається загострення виразкової хвороби, посилення нічних або голодних болів, печії.
Доскообразний живіт характеризується сильною напругою черевних м'язів у зв'язку з потраплянням шлункового вмісту на рясно забезпечену рецепторами очеревину - тонку серозну оболонку, вистилає внутрішні органи. Живіт не приймає участі в акті дихання, а пацієнт займає вимушену позу, здатну трохи полегшити біль - лежачи на боці, привівши коліна до живота.
Наявність виразки в історії хвороби пацієнта з гострими болями в животі завжди повинні насторожити лікаря відносно перфорації стінки шлунка.
У перші години захворювання розвивається найбільш виражена клінічна картина, що отримала назву первинного шоку. Пацієнт блідий, артеріальний тиск знижений, болі в животі досягають свого максимуму.
Через 4-6 годин опісля больовий синдром стає менш інтенсивним, напруження м'язів живота зменшується. Пов'язано таке удаване полегшення стану з тим, що рецептори на очеревині стають інтактними до подразників, а нервова система починає виробляти нейромедіатори, що полегшують переносимість больових подразників. Тим не менш, в цю другу стадію перфоративної виразки, або в період уявного благополуччя, що триває до 12:00 від початку захворювання, швидко розвивається інфікування черевної порожнини і виникає перитоніт - третя стадія процесу.
Гострий період протягом проривної виразки займає не більше 4 діб, так як після цього розвиваються незворотні зміни в черевній порожнині, настає термінальний період і смерть.
Діагностика проривної виразки
Клінічна картина перфоративної виразки специфічна і в більшості випадків не викликає труднощів при постановці діагнозу. Діагноз базується на даних скарг, історії хвороби та огляду пацієнта. При огляді виявляються різка болючість в животі, напруження м'язів живота і перитонеальні симптоми (симптоми подразнення очеревини).
При підозрі на проривної виразку проводяться наступні методи обстеження:
- загальні аналізи крові та сечі для виявлення ознак запального процесу в крові, для діагностики порушення функції нирок у термінальній стадії,
- біохімічний аналіз крові, час згортання крові, протромбіновий час для виявлення порушень функції печінки і нирок, оцінки системи згортання крові перед оперативним втручанням,
- визначення групи крові, аналіз крові на ВІЛ, сифіліс, гепатити в рамках екстреної підготовки до операції,
- рентгенографія черевної порожнини для підтвердження діагнозу, при якій характерним симптомом є наявність газу, що виділився з шлунка, у вільній черевній порожнині,
- при недостатності огляду, історії хвороби з виразковим анамнезом і даних рентгенографії, призначається екстрена гастроскопія,
- при підозрі на прикриття отвори з боку черевної порожнини ділянкою сальника, може виконуватися діагностична лапароскопія або лапаротомія - введення в черевну порожнину через невеликі розрізи ендоскопічного обладнання, або розсічення черевної стінки відповідно.
Лікування проривної виразки
Основний метод лікування перфоративної виразки хірургічний. Застосовується два види операцій - ушивання наскрізного дефекту із збереженням шлунка, і висічення виразки в межах здорових тканин з резекцією (видаленням частини) шлунка.
Ушивання проривної виразки відноситься до паліативних (допоміжним) методам лікування. Застосовується у молодих пацієнтів без тривалого виразкового анамнезу, в літньому віці, при важкому загальному стані пацієнта, а також при наявності розлитого перитоніту, якщо тривалість від початку прориву складає більше 12:00. Операція проводиться під загальним ендотрахеальний наркозом. Здійснюється лапаротомія у верхньому відділі черевної стінки по середній лінії. Після виявлення дефекту на шлункової стінці накладається два ряди швів, і до цього місця підшивається ділянку сальника. Останнім часом частіше такі операції проводяться лапароскопічним доступом.
Лапароскопічне ушивання проривної виразки шлунка
Резекція шлунка показана у випадках, якщо у пацієнта довго існує виразка шлунка, що не піддається медикаментозної терапії, а також, якщо під час операції виявлена каллезная (застаріла) виразка, яку неможливо вшити у зв'язку з вираженими рубцевими змінами на її дні. Крім того, резекція показана при підозрі на малигнизацию (озлокачествление) виразки або прободении двох і більше виразок одночасно. Операція також проводиться під загальним наркозом, з тим же доступом, ось тільки обсяг операції полягає у видаленні двох третин шлунка в області розташування виразки.
У зв'язку з тим, що операції з приводу перфорації стінки шлунка проводяться екстрено, у лікарів в більшості випадків мало даних, що характеризують кислотність, евакуаторну функціію та інші показники роботи шлунка. Тому кожне відповідальне рішення лікарем приймається в ході операції.
У постопераційний період обов'язково проведення противиразкової терапії із застосуванням антимікробних препаратів (кларитроміцин, амоксицилін або метронідазол), а також інгібіторів протонної помпи (омепразол) для зниження кислотоутворюючої функції шлунка.
Спосіб життя
Після операції з приводу проривної виразки пацієнт повинен посилено піклуватися про своє здоров'я. Для цього необхідно більше відпочивати, частіше гуляти на свіжому повітрі, виключити фізичні та психоемоційні навантаження.
Особливе місце в перебігу постоперационного періоду займає дієта. У перші два дні після операції пацієнтові дозволяється тільки пити воду в невеликих кількостях, так як потрібно найсуворіша дієта. Через два дні пропонуються протерті нежирні супи, рідкі каші на воді, киселі і несолодкий чай. Через десять днів в раціон можна вводити нежирне м'ясо, тушковані овочі, круп'яні вироби. У перші місяці після операції виключаються з раціону шоколад, солодкі напої, здобні вироби, булочки. Хліб дозволяється вживати тільки через місяць після операції.
На все життя для запобігання рецидивам виразкової хвороби пацієнт повинен відмовитися від куріння, вживання алкоголю, газованих напоїв, жирних, гострих, солоних, копчених продуктів.
Ускладнення після операції
Ускладнення розвиваються рідко. До них відносяться нагноєння рани після операції і розвиток абсцесів (гнійників) під діафрагмою, в подпеченочном просторі, між петлями кишечника. Також можливий розвиток шлункової кровотечі, кровотечі у вільну черевну порожнину і непрохідності кишечника. Ризик розвитку ускладнень збільшується у літніх пацієнтів і в осіб з імунодефіцитом.
Прогноз
Прогноз при своєчасно проведеній операції сприятливий - повторні перфорації стінки шлунка зустрічаються менш, ніж у 2% пацієнтів, а летальний результат - в 2 - 8% випадків.
Якщо від початку прориву пройшло більше 12:00, прогноз несприятливий, так як смертність досягає 20 - +40%.
Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.
