Ахалазія кардії

Кардіальний відділ стравоходу, або нижній стравохідний сфінктер, розташовується в зоні переходу стравоходу в шлунок і виконує функцію м'язового жому, розслабляється в момент просування їжі в шлунок і закривається для запобігання зворотного закидання шлункового вмісту в стравохід. Таке функціонування м'язів кардії регулюється вегетативною нервовою системою, представленої ядрами в головному мозку, що віддають «команди» і нервами, які проводять сигнали до стінки стравоходу і його сфінктера.

При зміні вегетативної регуляції НСС відбувається порушення його синхронної роботи, внаслідок чого їжа, яка потрапляє в стравохід і в нормі надає подразнюючу дію на його стінки і сфінктер для розкриття останнього, довше, ніж зазвичай, затримується в стравоході. При тривалому існуванні таких порушень їжа розтягує стінки стравоходу, що призводить до збільшення його просвіту. Описані процеси характерні для ахалазії кардії.

Ахалазія кардії є досить поширеним захворюванням і зустрічається з однаковою частотою серед чоловічої і жіночої статі. Виділяють кілька стадій процесу:

- 1 стадія характеризується наявністю минущого спазму нижнього сфінктера стравоходу, а розтягування стінок стравоходу відсутня,
- для 2 стадії характерні стабільне розтягування стінок і виражені порушення в просуванні їжі в шлунок,
- на 3 стадії спазм кардії носить вже не тільки функціональний, але і органічний характер, оскільки м'язові волокна проростають рубцевої тканиною і розвивається рубцевий стеноз кардії,
- 4 стадія характеризується розвитком ускладнень.

Подібна класифікація використовується лікарями для визначення тактики лікування та спостереження за пацієнтом.

Причини захворювання.

Незважаючи на те, що в останні роки ведуться інтенсивні дослідження в області захворювань стравоходу, точні причини ахалазії кардії так і не виявлені. Висуваються наступні припущення про пускових механізмах, що викликають порушення тонусу м'язів кардії. До них відносяться:

- психоемоційні стреси, що призводять до порушення діяльності всіх внутрішніх органів, і особливо, шлунково-кишкового тракту,
- вроджені або набуті порушення діяльності вегетативної нервової системи,
- патологічні процеси всередині стінки стравоходу, що зачіпають нервово-м'язові сплетення, зокрема, Ауербаха сплетення, відповідальна за скоротливу активність м'язової стінки стравоходу.

Симптоми ахалазії кардії.

Клінічні ознаки захворювання складаються з наступних синдромів:

1. Синдром дисфагії. Під дисфагією розуміють порушення проковтування твердої чи рідкої їжі, обумовлене порушенням прохідності стравоходу. Клінічно проявляється відчуттям «грудки» і розпиранням в грудях, неможливістю сглотнуть, Поперхіванія під час прийому їжі. Тверда їжа проходить легше, ніж рідка, так як механічний тиск твердого грудки сприяє розкриттю сфінктера, а сили тиску рідини недостатньо для розкриття м'язів. Це важливо знати лікаря, тому що органічні захворювання стравоходу (рак, стеноз, спайки) характеризуються неможливістю проковтування твердої їжі, в той час як рідка легко проковтується і протікає через звужену ділянку стравоходу.

2. Синдром регургітації, або зворотного закидання їжі, з'їденої напередодні, в ротову порожнину. Пацієнт відзначає періодичні зригування відразу після їжі або в нічний час доби, коли приймає горизонтальне положення. У деяких випадках обсяг витікаючої харчової кашки може досягати значних розмірів.

3. Больовий синдром обумовлений розтягуванням стінок стравоходу і тиском харчової грудки на нижній стравохідний сфінктер, що знаходиться в спазмированной стані. Характеризується відчуттям розпирають болю в грудях, що виникають у момент проковтування їжі або через кілька годин після їжі. Болі можуть з'являтися незалежно від прийому їжі, наприклад, при фізичних навантаженнях, і тривають від декількох хвилин до декількох годин.
Болі в грудній клітці нерідко поєднуються з нудотою і блювотою з'їденої напередодні їжею, з частою відрижкою і з неприємним запахом з рота.

4. Астенічний синдром виникає внаслідок порушення всмоктування поживних речовин, проявляється відсутністю апетиту і зниженням маси тіла. Виникнення подібних скарг обумовлено не тільки зниженням надходження поживних речовин в організм, але й психоемоційної складової, так як пацієнт перебуває в пригніченому стані через дискомфорту, що виникає при прийомі їжі.
Перебіг захворювання характеризується періодичністю із загостреннями і ремісіями. Перші дві стадії ахалазії кардії тривають від кількох місяців, останні, з формуванням органічних змін в стінці стравоходу і розвитком ускладнень, можуть тривати роками.

Діагностика ахалазії кардії.

При появі подібних симптомів пацієнту слід звернутися до лікаря-терапевта або гастроентеролога. Лікар після докладного опитування та огляду призначить додаткові методи дослідження, до яких відносяться:

- загальні аналізи крові і сечі в якості рутинних методів обстеження,
- оглядова рентгенографія грудної клітки і рентгеноконтрастне дослідження стравоходу з барієвої суспензією (езофагографія), в результаті якої при ахалазії кардії можна побачити тінь розширеного стравоходу і звужену ділянку над входом в шлунок,

Стрілкою зазначений звуження НСС, над яким візуалізується розширена тінь стравоходу.

- ендоскопічне дослідження - езофагоскопія або ФЕГДС, що дозволяють візуально оглянути слизову оболонку стравоходу, що особливо важливо при диференціальної діагностики з іншими захворюваннями,
- езофагоманометріі - метод, що дозволяє виміряти тиск в просвіті стравоходу і його сфінктера під час ковтання і в спокої.

Лікування ахалазії кардії.

Лікування захворювання включає в себе медикаментозну терапію і хірургічне лікування.

На ранніх стадіях хвороби переважно проведення малоінвазивних втручань у поєднанні з консервативною терапією для запобігання розвитку ускладнень і рубцевого переродження НСС. На пізніх стадіях показано хірургічне лікування в поєднанні з прийомом лікарських препаратів.

При медикаментозному лікуванні призначаються такі групи препаратів:

- Нітрати - аналоги нітрогліцерину. Надають виражений розслаблюючий ефект на мускулатуру НСС, і крім цього, сприяють нормалізації моторики стравоходу. З даної групи частіше призначаються нітросорбід - пролонгована форма нітрогліцерину. Можлива поява побічних ефектів, таких, як сильний головний біль, запаморочення і зниження рівня артеріального тиску.
- Антагоністи кальцію - верапаміл і ніфедипін (коринфар). Володіють схожими ефектами з нітрогліцерином.
- Прокинетики - мотилиум, ганатон та ін. Сприяють нормальної моториці стравоходу та інших відділів шлунково-кишкового тракту, забезпечуючи просування харчової грудки в шлунок.
- Спазмолітики - дротаверин (но-шпа), папаверин, платифілін та ін. Ефективно впливають на гладком'язові волокна кардії, усуваючи спазм нижнього стравохідного сфінктера.
- Седативна терапія застосовується для нормалізації емоційного фону пацієнтів. Застосовуються як трав'яні (звіробій, шавлія, пустирник, валеріана), так і лікарські препарати.

Пневмокардіоділатація відноситься до малоінвазивним методам лікування і складається з курсу процедур з інтервалом раз на 4-5 днів. Дилатація проводиться шляхом введення балона певного діаметру (30 мм і більше) в просвіт кардії під рентгенівським контролем або без нього. Перед процедурою показано проведення премедикації - внутрішньовенного введення розчинів атропіну і димедролу для зменшення больових відчуттів і блювотних позивів. Суть методу полягає в отриманні розширення кардії за допомогою розтягнення чи надриву м'язових волокон в зоні звуження. Вже після першої процедури значна частина пацієнтів відзначає усунення неприємних симптомів ахалазії кардії.

Хірургічне лікування проводиться на пізніх стадіях хвороби, а також у випадках, коли застосування кардіоділатаціі не увінчалися успіхом. Суть операції полягає в розтині м'язового шару кардіального відділу з подальшим ушиванням в іншому напрямку і прикриттям ушитой частини стінкою шлунка.

Спосіб життя з ахалазії кардії.

Для поліпшення якості життя, а також для профілактики рецидивів захворювання пацієнту слід зробити наступні кроки в поліпшенні свого способу життя:

- вироблення оптимального режиму праці та відпочинку,
- організація чіткого розпорядку дня,
- сон з піднятим узголів'ям, в добре провітрюваному приміщенні,
- тривале перебування на свіжому повітрі, заняття ранковою гімнастикою, піші прогулянки,
- правильне харчування - прийом їжі малими порціями 4-5 разів на добу, виключення переїдання на ніч, виключення продуктів, що володіють дратівливою дією на шлунок (жирних, смажених, гострих, солоних страв і прянощів), ретельне пережовування їжі, запивання з'їденої порції склянкою теплої води .

Ускладнення.

До ускладнень, що розвиваються в ході природного перебігу захворювання без лікування, відносяться:

- рубцеве звуження кардіального відділу,
- запальні захворювання стравоходу - езофагіти,
- злоякісне переродження слизової оболонки стравоходу,
- виснаження організму внаслідок порушення надходження поживних речовин, у важких випадках - кахексія (виражене виснаження) пацієнта,
- аспіраційна пневмонія, що виникає внаслідок попадання харчових часток у дихальні шляхи і важко піддається лікуванню.
Вкрай рідко можливий розвиток ускладнень, що виникли внаслідок оперативного лікування, таких як:
- перфорація стінки стравоходу і кровотеча при балонної кардіоділатаціі,
- рефлюкс - езофагіт, обумовлений занедбаністю шлункового вмісту в стравохід і роздратуванням його стінок кислим шлунковим соком,
- пептичні виразки і стриктури (спайки) стравоходу, викликані тими ж факторами, що і рефлюкс - езофагіт.

Прогноз.

Прогноз без лікування несприятливий, тому що протягом процесу неухильно прогресуюче, що закінчується інвалідизацією хворого і летальним результатом внаслідок виснаження і дистрофії всіх внутрішніх органів.

Прогноз захворювання, підданого лікуванню, сприятливий, так як в більшості випадків вдається домогтися усунення симптомів і запобігання рецидивів хвороби. При хірургічної корекції ахалазії кардії частота рецидивів протягом 25 років після операції складає всього 3%.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.