Гангрена

Гангрена являє собою одну з форм змертвіння тканин в живому організмі, що розвивається при порушенні їх кровопостачання або іннервації при безпосередньому травматичному впливі на них або при деяких порушеннях обміну речовин.

Гангрена може розвиватися у всіх тканинах і органах людського організму: можуть бути уражені шкіра, підшкірна клітковина, легке, кишечник, м'язи, жовчний міхур. Найбільш часто в медичній практиці зустрічається гангрена кінцевих відділів ніг, а також органів черевної порожнини (червоподібного відростка, жовчного міхура, ділянки кишечника та ін.).

В історичній ретроспективі гангрена, що виникає в результаті порушення кровопостачання кінцівки, була відома людству вже в глибокій стародавності в медичній літературі опис гангрени зустрічається вже в творах античних лікарів Гіппократа і Цельса.

Причини гангрени

Найбільш частою причиною виникнення гангрени є кисневе голодування тканин в результаті гострого порушення кровообігу в них, яке може розвинутися в результаті тромбозу чи емболії (закупорки циркулюючим в кровоносній руслі субстратом (наприклад, оторвавшимся від стінки судини тромбом)) великих артерій, пошкодження або хірургічної перев'язки артерії , тривалого здавлення кровоносних судин джгутом або тісного гіпсовою пов'язкою, при обмеженні органів черевної порожнини при грижах, при завороту кишечника, при деяких судинних захворюваннях (облітеруючому атеросклерозі, облітеруючому ендартеріїті, хворобі Рейно).

До розвитку гангрени може призвести вплив ферментів самого організму, що зустрічається при панкреатиті і виразкової хвороби. Гангрена також може бути викликана місцевим впливом на тканини мікробів і вироблюваних ними токсинів, що спостерігається при анаеробної інфекції (газова гангрена) - порушенням обміну речовин (цукровий діабет), Впливом на тканини високих і низьких температур (опіки і відмороження), Електроструму і агресивних хімічних речовин.

Розвитку гангрени можуть сприяти серцева недостатність, анемія, гіповітаміноз, куріння, прийом алкоголю.

Найбільш частими причинами розвитку гангрени кінцівок в мирний час є тромбози і емболії, а у воєнний - пошкодження артерій.

Симптоми гангрени

Прояви захворювання залежать від особливостей частини тіла та органу, в яких розвинулася гангрена, а також обсягу ураження і його характеру. Частіше за інших зустрічається гангрена кінцівок, яка може бути сухою і вологою.

Суха гангрена виникає, як правило, при поступово прогресуючому порушенні кровопостачання кінцівки, у разі сприятливого перебігу вона не прогресує. У початковій стадії з'являються інтенсивні болі в кінцівки нижче місця закупорки артерії. Шкіра кінцівки стає блідою і холодною, потім набуває мармуровобілі синюватий відтінок. Зникає пульсація на периферичних артеріях цієї кінцівки, знижується її чутливість, порушуються рухи в ній. Тканини втрачають вологу і муміфікуються, ущільнюються, зморщуючи і набуваючи синювато-чорний колір за рахунок просочування їх пігментами крові. Поширення гангрени обмежується рівнем достатнього кровопостачання тканин, де формується межа між здоровими і омертвілими тканинами (так званий демаркаційної вал). Так як при сухій гангрені розпаду загиблих тканин не відбувається і всмоктування продуктів такого розпаду незначне, загальний стан хворих залишається задовільним, але при проникненні в омертвілі тканини інфекції суха гангрена може перейти у вологу.

Суха гангрена пальців стопи у хворого на цукровий діабет.

Волога гангрена виникає, як правило, у хворих з підвищеною масою тіла при гострому порушенні кровопостачання кінцівки (пошкодження, гострий тромбоз або емболія великої артерії), що призводить до швидкого омертвіння тканин з високим вмістом рідини, які не встигають висохнути і стають сприятливим середовищем для розвитку гнійної або гнильної інфекції. Кінцівка спочатку блідне, стає холодною, потім на шкірі виникають багряно-синюшні плями і пухирі, заповнені кров'яним вмістом зі смердючим запахом. Пульс на периферичних артеріях цієї кінцівки не визначається, відбувається порушення чутливості і активних рухів, швидко прогресує набряк, немає тенденції до відмежування процесу. Тканини піддаються гнильного розпаду, перетворюючись на смердючу масу тестоватойконсистенції брудно-сірого або чорного кольору.

Всмоктування продуктів розпаду призводить до важкої інтоксикації організму, що обумовлює важкий загальний стан пацієнта. Відзначаються млявість і загальмованість пацієнта, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, підвищення температури тіла. Колір обличчя набуває землистого відтінку, зникає апетит. Виникає реальна загроза загибелі хворого від інтоксикації або сепсису.

Гангрена органів черевної порожнини (кишки, жовчного міхура, червоподібного відростка) має клінічні прояви перитоніту.

Гангрена ділянки тонкого кишечника (патологоанатомічний препарат).

Гангрена легкого проявляється значною інтоксикацією, відкашлюванням гнильної мокротиння зі смердючим запахом, іноді - з фрагментами відмерлої легеневої тканини.

При гангрени шкіри утворюються поодинокі або множинні вогнища змертвіння шкірних покривів, при цьому гангрена може бути сухою або вологою.

Діагностика гангрени

Лабораторне обстеження:

• Загальний аналіз крові (ОАК): характерний лейкоцитоз (підвищення білих кров'яних тілець понад 9 х 109 / л) зі збільшенням вмісту паличкоядерних форм нейтрофілів (понад 5%).
• Біохімічний аналіз крові: при діабетичної гангрени характерне підвищення вмісту глюкози в крові (гіперглікемія) - при облітеруючому атеросклерозі відзначається підвищення рівня холестеріна-
• Дослідження крові на стерильність: застосовується при гангрени, що ускладнилася сепсисом. (поширенні збудника інфекції з гнійного вогнища в кров'яне русло). Дозволяє встановити характер збудника і визначити його чутливість до антибіотиків.
• Дослідження виділень з рани (особливо при вологій гангрені) бактеріоскопічну (дослідження під мікроскопом після спеціального фарбування матеріалу) та бактеріологічними (виділення чистої культури на поживних середовищах) методами, так само дає можливість встановити характер збудника і визначити його чутливість до антибіотиків.

Лікування гангрени

Комплексне лікування пацієнтів з гангреною включає:

1) заходи щодо поліпшення загального стану хворого-
2) заходи, спрямовані на відмежування від життєздатних тканин омертвевшіх-
3) заходи, спрямовані на хірургічне видалення відмерлих тканин.

Загальні заходи зводяться до усунення інтоксикації, боротьбі з інфекцією та оптимізації функцій найважливіших органів. Застосовуються внутрішньовенне введення розчинів глюкози і електролітів (фізіологічний розчин, розчин Рінгера), антибіотики різних груп з урахуванням чутливості до них виявлених патогенних мікроорганізмів, вітаміни, сечогінні, при необхідності - переливання компонентів крові.

При діабетичної гангрени велике значення має нормалізація рівня вмісту глюкози в крові шляхом корекції дозування інсуліну. При ішемічній і анаеробної гангрени застосовують гіпербаричної оксигенації (барокамера).

Характер хірургічного лікування залежить від того, який орган уражений, і поширеності патологічного процесу. При гангрені органів черевної порожнини показано екстрене оперативне втручання - лапаротомія (розтин черевної порожнини) і видалення омертвілого органу або його частини (апендектомія, резекція кишки, великого сальника), що виконуються в умовах хірургічних стаціонарів.

Місцеве лікування при гангрени кінцівки полягає в забезпеченні спокою, накладенні стерильної пов'язки, виконанні новокаїнової блокади, тривалому регионарном внутрішньоартеріальному введенні антибіотиків, призначенні знеболюючих і судинорозширювальних засобів та антикоагулянтів.

При сухій гангрені кінцівок проводять профілактику переходу її у вологу: сухоповітряні ванни невисокої температури, обробка спиртовим розчином таніну, ультрафіолетове опромінення відмерлих тканин, а операцію (ампутацію частини кінцівки) виконують в плановому порядку після формування демаркаційної лінії. При вологій гангрені, як правило, за життєвими показаннями відразу виробляють ампутацію кінцівки в межах життєздатних тканин.

При гангрені шкіри січуть омертвілі її ділянки.

Реабілітація пацієнтів після ампутації кінцівки зводиться до дотримання ними рекомендацій по догляду за післяопераційним швом, формуванню кукси, збереженню рухливості суглобів і тренуванні збереглася мускулатури. У разі сприятливого перебігу післяопераційного періоду, через 3-4 тижні після ампутації кінцівки можливе виконання первинного протезування. Сучасні методи протезування дозволяють людям, що перенесли ампутацію, продовжити колишній спосіб життя і зберегти соціальний статус.

Ускладнення гангрени

Гангрена є дуже серйозним захворюванням, здатним приводити до важких ускладнень, аж до летального результату. Гангрена органів черевної порожнини призводить до розвитку перитоніту - вкрай важкого стану, що вимагає екстреного оперативного втручання за життєвими показаннями.

Гангрена легкого може ускладнитися сепсисом, легеневим кровотечею, гострою дихальною серцево-судинною недостатністю.

Суха гангрена кінцівки без адекватного лікування та приєднанні інфекції може перейти у вологу. Перебіг вологої гангрени може ускладнитися розвитком важкої інтоксикації і сепсису, здатних призвести до летального результату.

Все перераховане вище говорить про необхідність якнайшвидшого звернення до лікаря при появі перших ознак розвитку гангрени і неприпустимість самолікування.

Профілактика гангрени

Профілактика гангрени зводиться до своєчасного лікування захворювань, здатних в кінцевому підсумку призвести до її розвитку: хвороб серцево-судинної системи, хірургічних захворювань органів черевної порожнини, опіків і відморожень, травм та ін. Крім того, при гострих станах, що супроводжуються порушенням кровообігу, необхідно якнайшвидше його відновлення (відновлення цілісності судини при його пошкодженні, видалення тромбу і емболії, що закупорюють просвіт судини, своєчасне зняття кровоспинного джгута і т. п.).

Лікар хірург Клеткін М.Є.