Клостридії та клостридіоз

Клостридії - це досить велика група мікроорганізмів, представники якої є не тільки причиною незначного порушення здоров'я, а й серйозних інфекцій, одна лише згадка про яких викликає тривогу - це правець, ботулізм, газова гангрена. Причому специфічна профілактика, а саме вакцинація, розроблена тільки при правці, тоді як інші хвороби, викликані клостридиями, можуть вражати різні верстви населення, зустрічаючись переважно у вигляді спорадичних випадків.

Клостридії

Опис клостридій

Клостридії (Clostridium) - Це грампозитивні мікроорганізми (при фарбуванні по граму набувають синьо-фіолетовий колір), що відносяться до сімейства Clostridiacae, роду Clostridium. Перший опис клостридій датовано 1 880 роком польським вченим мікробіологом А. Пражмовський. Є палички розміром від 0,5 до 20 мкм, рухливі, володіють різною протеолітичної активністю (здатністю виробляти ферменти) в залежності від виду. Здатні утворювати спори, в результаті яких набувають форму «веретена» у зв'язку з тим, що роздуваються в центрі за рахунок утворення ендоспори (саме від грецького слова «веретено» і відбулося їх назва). Особливість утворювати ендоспори дозволяє клостридії витримувати кип'ятіння і бути малодоступними для антибіотиків. Іноді ендоспори розташовуються термінально, що надає клостридії форму «тенісних ракеток». Клостридії є анаеробами (розмножуються при відсутність кисню).

До роду Clostridium відносяться 100 і більше видів бактерій. Найбільш відомі з них C. botulinum (збудник ботулізму), C. tetani (збудник правця), C. septicum, C. perfringens, C. oedematiens, C. novyi (збудники газової гангрени), C. difficile, C. hystoliticum, C . sporogenes, C. clostridioforme, C. acetobutylicum, C. colicanis, C. aerotolerans, C. bifermentans, C. tertium, C. piliforme, C. laramie, C. ramosum, C. fallax, C. formicaceticum та інші.

Клостридії широко поширені в природі, можуть виявлятися в грунті, в водоймах. Деякі клостридії (наприклад, C. difficile) є представниками нормальної мікрофлори деяких систем організму людини, тобто є сапрофіти. Найчастіше вони виявляються в кишечнику, на шкірі, слизовій оболонці ротової порожнини, жіночої статевої системи, респіраторного тракту. Але все ж основне місце проживання - кишечник. У нормі у абсолютно здорових людей кількість клостридій залежить від віку і становить: у дітей до 1 року - до 10³ КУО / г (колонієутворюючих одиниць в грамі фекалій), у дітей з 1 року і дорослих до 60 років - до 10⁵ КУО / г, старше 60 років - до 10⁶ КУО / г. C. difficile нерідко висівають з грунту і води, в яких, завдяки освіті ендоспор, вона може зберігатися до 2х і більше місяців.

Фактори патогенності клостридій

Особливість клостридій і захворювань, викликаних ними, це вироблення токсинів і симптоми, пов'язані з ними, тобто клостридіоз - токсикоінфекції.

1) Токсиноутворення - це фактор патогенності клостридій. Деякі види клостридій (C. botulinum, C. tetani, C. perfringens) продукують одні з найсильніших бактеріальних екзотоксинів (ботулотоксин, правцевий токсин - тетаноспазмін, -токсин, що руйнує еритроцити). Екзотоксини володіють нейротоксичностью (дію на нервову систему), гемотоксічностью (на еритроцити і лейкоцити), некротоксічностью (викликає некроз тканин).
2) Іншим фактором патогенності є інвазивність - здатність локального ушкодження тканин за рахунок вироблення ряду протеолітичних ферментів. Зокрема, C. perfringens здатна виробляти протеїназу (расщепляющую білки), коллагеназу, гіалуронідазу. Такі фактори агресії, як протеиназа, лецитиназа, гіалуронідаза, коллагеназа, є результатом життєдіяльності багатьох видів клостридій.

Головною особливістю патогенної дії клостридій є переважання некротичних процесів в тканинах над запальними, вираженість яких мінімальна. Отже, життєдіяльність клостридій здійснюється в анаеробних (без кисню) умовах і супроводжується виробленням токсинів, ферментів і білків, який визначають газоутворення і некроз в тканинах, а також загальне токсичний вплив на організм хворого (частіше це нейротоксичеськоє вплив).

Загальні причини зараження інфекціями, викликаними клостридиями

Джерелом інфекції може бути хвора і носій як людина, так і тварина, з випорожненнями якого клостридії потрапляють у грунт, на дно водойм, де можуть зберігатися кілька місяців. Механізми зараження - аліментарний (харчовий), контактно-побутовий. Залежно від виду клостридій і симптомів хвороби зараження здорової людини відбувається через певні фактори передачі. Факторами передачі харчового шляху служать харчові продукти (м'ясні продукти, фрукти та овочі, молоко і молочні продукти), для ряду хвороб, як ботулізм наприклад, це продукти зі створенням анаеробних умов без попередньої термічної обробки (консерви, соління, копченості, в'ялені продукти, ковбаси домашнього приготування). Контактно-побутовий механізм реалізується через рановий шлях інфікування, коли спори клостридій певних видів потрапляють на пошкоджені шкірні покриви. Також описано випадки хвороб новонароджених (в умовах порушення правил стерильності), що буває при правці, ботулізмі та інших клостридіоз.

Захворювання, викликані клостридиями

Ботулізм (С. botulinum)
Правець (С. tetani)
Газова гангрена (С.perfringens тип А, С.septicum, C.oedematiens, C.novyi)
Псевдомембранозний коліт (C.difficile, С.perfringens тип А)
Антибіотикоасоційований діареї (C.difficile)
Некротичний ентерит, харчова токсикоінфекція (С.perfringens тип А)

Ботулізм (збудник С. botulinum) - Гостре інфекційне захворювання, що характеризується ураженням нервової системи з розвитком парезів і паралічів гладкою і поперечно мускулатури. Головна особливість збудника - здатність виробляти один з найсильніших мікробіологічних отрут - ботулотоксин, який і запускає розвиток усіх симптомів хвороби. Більш докладно з приводу даного захворювання у статті «Ботулізм».

Правець (збудник С. tetani) - Також гостра інфекційна хвороба з ураженням нервової системи і тонічним скороченням м'язів поперечнополосатой групи. Даний збудник також має відмінну особливість - вироблення сильного токсину - правцевого екзотоксину, обуславливающего важку клініку захворювання. Докладніше про правці у статті «Правець».

Газова гангрена (збудники С.perfringens тип А, С.septicum, C.oedematiens, C.novyi) - Інфекція, яка розвивається в анаеробних умовах при активній участі деяких видів клостридій, яка розвивається на великих ділянках пошкоджених тканин. Розвивається після обширних поранень, травм, травматичних ампутацій, вогнепальних поранень. Терміни появи газової гангрени - перші 2-3 дні з моменту поранення або іншої важкої травми. В осередку інфекції клостридії знаходять сприятливі умови для розмноження (відсутність кисню, омертвілі клітини і тканини), виділяють токсини, викликаючи інтоксикацію всього організму і можливу поразку токсинами інших органів і систем. У пацієнта в місцевому вогнищі спостерігається набряк тканин, газоутворення, омертвляння тканин, поширення процесу на здорові ділянки. Виділяють кілька форм - класична, набряково-токсична, гнильна і флегмонозна. Допомога пацієнтові потрібно надавати якомога швидше, інакше поширення процесу може коштувати хворому життя.

Газова гангрена

Псевдомембранозний коліт або ПМК (викликається частіше C.difficile, але може грати роль і С.perfringens тип А). ПМК також розвивається внаслідок антибіотикотерапії, частими винуватцями якої є лінкоміцин, ампіцилін, тетрациклін, левоміцетин, кліндаміцин, рідше цефалоспорини. Наслідком такого лікування є грубий дисбактеріоз кишечника з вираженою активністю одного з розглянутих нами мікробів - C.difficile. Життєдіяльність клостридії викликає запалення слизової оболонки кишечнику, в основному дистального його відділу, утворенням так званих «псевдомембран» - фібринозних нальотів на слизовій оболонці. Такі порушення загрожують розвитком ускладнення - прориву стінки кишечника, що може призвести до летального результату. Групи ризику по розвитку ПМК: особи похилого віку (старше 65 років), а також особи з супутніми захворюваннями (онкологія, пацієнти після оперативних втручань та інші). У пацієнта розвивається температура і інтоксикація (слабкість, головний біль), проте ці симптоми необов'язкові. Також характерно розлад стільця, який стає частим, водянистим. У ослаблених пацієнтів можуть виникнути симптоми зневоднення. Стілець може нагадувати зміни при холері (водянистий білуватого кольору, частий і рясний), проте у важких випадках при сильному больовому синдромі може з'явитися стілець з домішкою крові.

Ендоскопічна картина ПМК

Антибіотикоасоційований діареї або ААД (викликаються C.difficile, С.perfringens), однак може бути мікробна асоціація з грибами роду Candida, клебсиеллой, стафілококом та іншими. Частіше реєструються в умовах лікувальних установ серед пацієнтів, що вимагають антибіотикотерапії в силу того чи іншого захворювання. Саме в цих умовах і формуються стійкі до лікарських препаратів види клостридій. Спостерігаються частіше при призначенні препаратів широкого спектру (цефалоспорини, ампіцилін та інших). Виникають антибіотикоасоційований діареї за рахунок поєднаного пригнічення росту як патогенної, і сапрофітної (цілком нормальною) мікрофлори травної системи людини. Ризик виникнення такої діареї не пов'язаний безпосередньо з кількістю антибіотика в організмі (вона може виникнути і при першому прийомі, і при повторних введеннях ліки). Групи ризику по розвитку ААД - пацієнти, що приймають цитостатики і мають імунодефіцит.
Симптомами ААД є висока температура і інтоксикація (слабкість, нездужання), поява водянистого стільця з патологічними домішками (слиз, іноді кров), болі в околопупочной області, а потім по всьому животу. При зараженні C.difficile нерідкі випадки повторної клініки (рецидиву) через 4-6 днів в силу стійкості суперечка клостридій до лікування. У діточок першого 3х місяців, враховуючи малу забрудненість кишечника і знаходяться на грудному вигодовуванні ААД виникає рідко.

Некротичний ентерит (причиною є С.perfringens типу F). Некротоксін клостридії викликає некроз стінки кишечника і утворенням еррозірованная поверхонь і виразок (тобто руйнування стінки кишечника). У місці ураження спостерігаються запальні зміни з набряком слизової. Є небезпека кровотечі та прориву виразки, а також розвитку тромбозу дрібних судин. Пацієнти скаржаться на температуру, блювоту і рідкий стілець з кров'ю і великою кількістю піни.

Харчова токсикоінфекція, викликана С.perfringens триває кілька днів. Клінічно мало відмінностей від токсикоінфекції іншої етіології. Симптоми хвороби обумовлені токсином клостридії і з'являються через кілька годин (частіше це 6-12 годин) з моменту вживання в їжу недоброякісних продуктів харчування (частіше м'ясні продукти). Пацієнти скаржаться на рідкий стілець, нудоту, рідко блювоту, болючість в животі.

Поразка сечостатевої системи. У деяких випадках клостридії можуть з'явитися першопричиною розвитку гострого простатиту.

Клострідіальном сепсис може розвинутися при поширенні великої кількості токсинів по організму і токсичного ураження різних органів і систем, у тому числі і життєвоважливих (нирки, головний мозок, печінка).

Діагностика клостридіозів

Попередній діагноз ставиться на підставі симптомів конкретної клінічної картини, зв'язку захворювання з якою-небудь обширної травмою, призначенням антибіотиків, вживанням в їжу характерних продуктів харчування тощо. Діагноз підтверджується після лабораторної та інструментальної діагностики.

Лабораторна діагностика включає в себе:

1) Бактериоскопия первинна матеріалів для дослідження.
2) Бактеріологічний метод, при якому відбувається ідентифікація збудника. Матеріалом для дослідження служить виділення з ран, випорожнення та інші залежно від клінічної форми. Присепсисі це може бути кров, сеча. Матеріал засівають на селективні живильні середовища (наприклад, середу Кіта-Тароцці) і вирощують в анаеробних умовах.

Клостридії при бакпосева

3) Біологічна проба для виявлення токсинів клостридій, з метою якої застосовується реакція нейтралізації специфічними антитоксическими сироватками.
4) Параклінічні методи дослідження (загальний аналіз крові, сечі, копрограма, біохімічні дослідження крові).
5) Інструментальна діагностика. При рентгенологічному дослідженні можна виявити скупчення газу в підшкірному просторі і м'язової тканини, що наведений на попередні висновки про клостридії (газ можна виявити і при інших анаеробних інфекціях). При ПМК проводять ендоскопічне дослідження, при якому видно картина вогнищевого або дифузного (поширеного) коліту з утворенням псевдомембран.

clostridium difficile під мікроскопом

Лікування клостридіозів

Пацієнти з клострідіознимі інфекціями підлягають госпіталізації за показаннями і тяжкості.
Такі захворювання, як ботулізм, правець, газова гангрена лікуються тільки в стаціонарі і вимагають негайної допомоги з метою порятунку життя пацієнта. Деякі види діарей є госпітальними, тому також лікуються в стаціонарі.

Медикаментозна допомога включає в себе:

1) Введення специфічних препаратів з метою нейтралізації токсинів при ботулізмі (протівоботулініческая сироватка, імуноглобулін) і правці (протиправцева сироватка, імуноглобулін). Ці препарати підлягають ретельному розрахунку і постановці строго під спостереженням лікаря в лікарні. Сироватки чужорідні, тому повинна бути готовність до можливого проведення протишокових заходів.

2) Антибактеріальна терапія, з метою якої призначаються антибіотики, до яких клостридії мають чутливість. До них відносяться: ніфуроксазид, метронідазол, ріфаксімін, тинідазол, доксициклін, тетрациклін, кліндаміцин, кларитроміцин, пеніцилін, левофлоксацин. Вибір препарату залишається тільки за лікуючим лікарем, який запідозрив і підтвердив діагноз певної клінічної форми клострідіозной інфекції. Для лікування антибіотико поразок кишечника лікарський препарат, що викликав даний стан, відміняють. Для етіотропної терапії може бути рекомендований ванкоміцин для прийому всередину, метронідазол.

3) Хірургічний метод лікування (актуальний при газовій гангрені) і зводиться до висіченню пошкоджених ділянок рани з подальшою антибактеріальної санацією.

4) Симптоматичне лікування залежно від клінічного синдрому (це можуть бути пробіотики, уросептики, гепатопротектори, жарознижуючі, протизапальні та інші групи препаратів).

Профілактика клостридіозів

Одне з важливих правил - ретельне дотримання правил особистої гігієни в домашніх умовах і в соціальному середовищі: обробка рук після туалету, ретельна обробка продуктів харчування, у тому числі і термічна. Профілактичні заходи відносяться і до медичних працівників: контроль і динамічне спостереження за призначенням антибактеріальних препаратів, особливо ослабленим пацієнтам відділень реанімації, онкогематологічних стаціонарів, реципієнтам органів і тканин.

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.