Грижа

Грижа

- Випинання нутрощів разом з пристінковим листком очеревини через дефект в м'язовому шарі черевної стінки під шкіру. Розрізняють грижу стегнову, грижу білої лінії, грижу пахову, грижу пупкову, грижу післяопераційну, грижу ущемлену. Грижа стегнова зустрічається частіше у жінок. Грижовими воротами служить стегновий канал, нутрощі виходять досередини від стегнових суглобів. 

Є безліч типів гриж. Практично всі показують вказують на місце виходу грижі (наприклад, пахова грижа), деякі - на ім'я вченого який їх вперше описав (наприклад, грижа Ріхтера). До найвідоміших типів відносяться:

- пахова грижа, при якій грижовий мішок знаходиться в паховому канале-
- стегнова - грижового мішок знаходиться вздовж великих судин на внутрішню сторону стегна в місці результату цих судин з черевної полості-
- пупкова - грижової мішок виходить або через пупкове кільце або через місце виходу плацентарних судин-
- діафрагмальна - грижового мішок виходить через отвір в діафрагме-
- черевна -наслідки травми стінки живота, якщо м'язові шари зовсім реконструювалися.

Грижа зрідка розташовується і усередині черевної порожнини, якщо грижової мішок виходить, наприклад, через сідничного отверстіе- ці грижі спостерігаються нечасто і якого-небудь значення не мають.

Внутрішньочеревні грижі виникають внаслідок проникнення внутрішніх органів в різноманітні кишені очеревини: близько сліпий або сигмовидної кишки, сальникову сумку, близько зв'язки Трейтца. Грижі такого роду з'являються тільки в період ускладнень, при обмеженні виникає часткова або повна кишкова непрохідність, яка і приводить хворого на операційний стіл. Під час чревосечения знаходять обмеження у внутрішній грижі. Хвороба дуже рідкісна.

Грижа буває або вродженою чи набутою. Вроджена з'являється за рахунок вразливих місць, або потенційних грижовоговоріт, існуючих від народження. Одні грижі можна виправити, інші не можна. Велика кількість невправімих гриж ущемляються і викликають симптоми, схожі з ознаками кишкової непрохідності. У грижового мішку може виникнути тонка або товста кишка, сечовий міхур, складка очеревини або яєчник.

Ознаки та перебіг.

Відзначається випинання в області, де виникла грижа, при пальпації обізнаються грижові ворота, при кашлі - тобто палець, який бал введений в грижові ворота відчуває поштовх з боку внутрішніх органів при покашлюванні. Дуже частим ускладненням буває утиск. Існує також запалення грижового мішка та його флегмона. При великих грижах може з'явитися непрохідність кишечника в грижовому мішку.

Найнебезпечнішим ускладненням вважається утиск, при якому за рахунок тиску в грижових воротах відбувається порушення кровообігу в органах, які потрапили в грижової мішок, з імовірним їх некрозом. Якщо таких пацієнтів своевременнон НЕ прооперувати, то може образоваьтся перитоніт, флегмона грижового мішка, гостра кишкова непрохідність.

Причиною появи гриж вважається слабкість стінок порожнини, звідки проникає грижа, що веде появі дефекту стінки. Цьому сприяють такі чинники, як підвищений внутрішньопорожнинне тиск (наприклад, внутрішньочеревний при постійному кашлі, піднятті важких) і вроджене наявність дефектів в стінках порожнин або не зарубцеваніе вроджених отворів.

Діагностика грижі

Діагностика грижі полягає в наступному:

Скарги хворого: це можуть бути скарги на наявність виникнення випинання в конкретній області в захворілого, яке виникає при фізичному навантаженні. Крім того, можуть відзначатися невеликі тупі тимчасові болі в районі випинання. Якщо біль в районі випинання, яке вже не зникає у хворого, постійна, то це свідчить про невправимости грижі.

Інструментальні методи обстеження: до них відносяться такий спосіб, як діафаноскопія, застосовуваний з метою відмінності мошоночной грижі від водянки. Він включає в себе огляд області мошонки за допомогою світлового елемента.

Фізичні методи обстеження: доктор після огляду випинання обмацує його, визначає його щільність, вправляється воно в порожнину, а також відзначає стан природних каналів і отворів (не розширені чи вони, наприклад, введенням кінчика пальця в паховий канал, відзначається, не збільшений він )

Ще одні спосіб обстеження - це ультразвукове дослідження.

Пахова грижа

Пахові грижі становлять від 80 до 90 відсотків інших видів гриж. Серед захворілих з паховими грижами чоловіки становлять від 90 до 97 відсотків, а жінки від 3 до10 відсотків. Більш часте виникнення пахових гриж у чоловіків пов'язано з особливостями розвитку і анатомічної будови пахової області у чоловіків. Пахові грижі бувають як придбані і вроджені.

Вроджені пахові грижі.

Якщо вагінальна частина очеревини залишається повністю незагоєні, її порожнину без утруднення повідомляється з порожниною черевної частини. У подальшому утворюється вроджена пахова грижа, коли він вагінальний відросток є грижовим мішком. Вроджені пахові грижі становлять основну кількість гриж у дітей. Але все-таки і у дорослих людей з'являються вроджені пахові грижі.

Придбані пахові грижі.

Розрізняють косу зовнішню пахову грижу і внутрішню пахову грижу. Коса пахова грижа виходить через зовнішню пахову ямку- пряма - звезення медіальну пахову ямку. У початковій стадії розвитку косою пахової грижі випячеваній непомітно. При напрузі або покашлюванні хворого позначається овальної форми припухлість, швидко зникає після того, як тільки хворий припиняє напружуватися, при канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При канатиковой формі грижа проходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті сім'яного канатика. При пахово-мошоночной формі грижа опускаетсяв мошонку, збільшуючи її. Тільки в перших стадіях захворювання коса пахова грижа має косий напрямок. У міру зростання грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревні судини досередини.

При тривало існуючих пахово-мошоночних грижах паховий канал знаходить прямий напрям, і верхній отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором це так звана коса грижа з випрямленою ходом.
При великих грижах мошонка дуже сильно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою, вміст грижі індивідуально не вправляється в очеревину. При вправленні чується бурчання в животі.

Пряма пахова грижа проходить з черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну задню стінку пахового каналу. Вийшовши крізь зовнішній отвір пахового каналу, розростається біля кореня мошонки над пупартовой зв'язкою у вигляді круглого освіти. Дуже часто пряма пахова грижа буває двосторонньою.

Визначають особливу групу внутрістеночних пахових гриж. При таких грижах грижовий мішок знаходиться між різними верствами черевної стінки.
Відокремлюють предбрюшинное грижі, це коли грижовий мішок знаходиться між очеревиною і поперечною фасцією, міжм'язові грижі, коли грижової мішок знаходиться між різними верствами м'язів і апоневрозом- поверхневі грижі, коли грижової мішок розташований за поверхневим пахових кільцем між апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота і поверхневою фасцією.

Клініка і діагностика: пізнати утворилася пахову грижу неважко. Класичним симптомом є анамнез: несподівана поява грижі в момент фізичного зусилля або поступовий розвиток грижового випинання, виникнення випинання черевної стінки при напрузі, у вертикальному положенні тіла хворого і вправлення грижі в горизонтальному положенні пацієнта. Захворілих турбує біль в області грижі, у животі, відчуття незручності при ходьбі, диспепсичні явища, а при ковзних грижах сечового міхура з'являються дизуричні прояви.

Діагностика пахової грижі полягає в наступному:

Обстеження хворого у вертикальному положенні дає чітке уявлення про асиметрії пахових областей. При існуванні випинання черевної стінки можна визначити розміри і форму грижі. При обмацуванні визначають поверхню, консистенцію грижового випинання, бурчання кишечника, при перкусії - перкуторний звук. Пальцеве обстеження зовнішнього отвору пахового каналу проводять в горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Доктор вказівним пальцем, инвагинируя шкіру мошонки, потрапляє у поверхове отвір пахового каналу, яке розташоване всередині і трохи вище від лонного горбка. Обстеження пахових гриж у жінок полягає в огляді та пальпації, оскільки введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу неможливо.

У жінок пахову грижу розрізняють з кістою круглої зв'язки матки, яка проходить в паховому каналі.
Кіста круглої зв'язки матки на відміну від грижі не змінює свої розміри при горизонтальному положенні пацієнтки, перкуторний звук над нею завжди глухий, а над грижею може бути тимпанічний.

Відрізняти пахові грижі потрібно від водянки яєчка і сім'яного канатика, пахової ектопії яєчка стегнової грижі.

Міжхребцева грижа

Дистрофічні порушення в попереково-крижовому відділі хребта найбільш виражені у віці від двадцяти до п'ятдесяти років і є однією з найбільш частих причин тимчасової втрати працездатності і нерідко - інвалідності хворого. До п'ятдесяти відсотків всіх оперативних втручань в стаціонарах нейрохірургічного профілю проводиться з приводу патології дисків на попереково-крижовому рівні.

Грижі міжхребцевих дисків є найбільш поширеним і найважчим виявленням остеохондрозу хребта. При цьому формується больовий корінцевий синдром, який може супроводжувати парезами або паралічами м'язів нижніх кінцівок, порушенням чутливості, порушенням функції тазових органів. Дев'ятнадцять відсотків хворих з грижами міжхребцевих дисків потребують хірургічного лікування.

Захворювання виникає в результаті розриву міжхребцевого диска. З'являється при цьому грижа, виділяючись назад і в сторону, тисне на корінець нерва в місці його виходу з спинномозкового каналу і провокує запалення, що супроводжується набряком. Це пояснює, чому болю і втрата чутливості з'являються лише через добу після початку хвороби. Затиснений корінець нерва посилає в головний мозок больові імпульси, які сприймаються хворим так, немов вони йдуть з ноги. Частина нерва, що знаходиться поза місцем тиску грижі практично перестає функціонувати, що призводить до швидкого зниження чутливості і появі слабкості в нозі.

Практично у всіх хворих головною скаргою є больовий синдром. Дуже часто, болі виникають в юнацькому віці після помірних фізичних навантажень, незручного положення на робочому місці або в ліжку. Захворювання часто виникає при нахилі з одночасним поворотом в сторону, нерідко в поєднанні з підняттям тяжкості. Характерна також раптова, що не дуже сильна сильний біль в області попереку. Потім протягом доби з'являється біль і слабкість в одній з ніг, іноді при втраті чутливості біль з'являється на всередині стопи і нижньої частини гомілки або на зовнішній стороні стопи і внутрішній стороні гомілки. При рухах, кашлі, чханні або напруженні, болі в спині і нозі посилюються і часто стають настільки інтенсивними, що хворий потребує постільного режиму.
Деякого поліпшення стану можна досягти в положенні лежачи, піднявши ноги або поклавши їх на подушку.

Виділяють два етапи розвитку хвороби.

На першому етапі з'являється біль у поперековій області, яка говорить про початок дегенеративно-дистрофічного процесу. Під дією дегенеративних змін в хребетно-рухових сегментах порушується досить складна структура фіброзного кільця, в ньому утворюються радіальні тріщини, що знижує його міцність. Пульпозне ядро випинається, порушується кровообіг цієї зони, виникає набряк місцевих тканин, спайковий процес, гіпоксія корінця спинного мозку. Виникає больовий синдром, що приводить до міофіксаціі патологічної зони за рахунок напруги м'язів спини і з причини цього відбувається компенсаторне викривлення верхніх відділів хребта. Надалі тривала патологічна імпульсація призводить до дистрофічних порушень суглобово-зв'язкового апарату.

На другому етапі характер больового синдрому змінюється. Виникає компресійний корінцевий синдром, який обумовлений механічним здавленням і натягом корінця. При цьому виникає набряк корінця, порушується його кровопостачання. При прямому зіткненні грижі міжхребцевого диска з корінцем, хімічне роздратування викликає більш сильний больовий синдром. Часто при появі корінцевих болів, в попереково-крижової області болю слабшають або пропадають. Мабуть, це пояснюється зниженням внутрішньодискового тиску з причини розриву фіброзного кільця.

Дуже часто спостерігаються вегетативні нарушненія у вигляді гіпотермії шкірних покривів, їх пастозність, порушується
потовиділення, підвищується сухість шкіри.
Досить часто хворі займають вимушене положення. Компенсаторні пози, понижуючі ступінь тиску і натягу корінця, проявляються сколіозом, ущільненням поперекового лордозу, обмеженням згинання та розгинання тулуба, напругою довгих м'язів спини. Зрідка захворілі не можуть випрямити ногу через болі. Рухові зміни у вигляді парезів або паралічів відзначаються рідко, вони більш властиві для важких випадків. Можуть відзначатися трофічні розлади у вигляді "схуднення" за рахунок атрофії м'язів.

Симптоми пахової грижі. Хворі скаржаться на болі і наявність невеликої пухлини в паховій складці. При огляді відзначається випинання (з лісовий горіх) овальної форми. Випинання не зміщувати в сторони, на дотик - м'якої консистенції. 

Грижа білої лінії з'являється між сухожильними волокнами, що утворять білу лінію живота.

Симптоми грижі білої лінії. Хворі скаржаться на болі, що нагадують за характером болю при виразці шлунка та інших шлунково-кишкових захворюваннях. При огляді іноді визначається невелике випинання в області білої лінії, яке з'являється в основному при напруженні.

Грижа пахова з'являється в паховому каналі. Якщо грижовоговипинання починається в області внутрішнього пахового кільця і далі поширюється по каналу паралельно насіннєвому канатику, а потім виходить під шкіру через зовнішнє пахові кільця, то таку грижу називають косою. Якщо ж грижовоговипинання починається в задній стінці біля зовнішнього пахового кільця, то таку грижу називають прямою.

Симптоми грижі пахової. При косою пахову грижу мішок досягає великих розмірів, грижа у вигляді овального випинання спускається в мошонку у чоловіків або в статеву губу у жінок. При прямій паховій грижі грижовоговипинання має вигляд половини кулі, розташовується ближче до лонного зчленування.

Грижа пупкова з'являється у пупкового кільця. При обмацуванні палець ясно відчуває краї пупкового кільця, а грижове випячіваніе- легко вправляється в черевну порожнину.

Симптоми грижі пупкової. Болі, нудота.

Грижа післяопераційна з'являється на місці разошедшихся країв післяопераційного шва.

Симптоми грижі післяопераційної. Болі, нудота, блювота, іноді запори.

Грижа защемлена з'являється в тих випадках, коли під впливом сильного і швидкого скорочення м'язів живота і підвищення внутрішньочеревного тиску відбуваються стискування грижового кільця і утиск грижового мішка - петель кишечника або сальника (останнього в разі грижі білої лінії). У місці утиску відбувається порушення кровообігу в тканинах, що веде до їх омертвіння і перитоніту.

Симптоми грижі ущербною. Грижа не вправляється, з'являються сильні болі в області випинання і в низу живота. При обмеженні кишки відбуваються затримка стільця і газів, здуття живота, блювота. Традиційні  методи  лікування грижі. Лікування оперативне.

Лікування грижі

У даний час є єдиний вид лікування грижі -Оперативна. Виключним дієвим методом є оперативний. Хірургічне втручання краще проводити в холодну пору року, не чекаючи ускладнення або утиску. Спроби вправляння грижовоговипинань при обмеженні неможливі через ризик вправити орган зі зміненим кровообігом в черевну порожнину. Носіння спеціальних пов'язок можна радити тільки при протипоказання до хірургічного втручання, так як пов'язки не гарантують від утиску грижі.

Способів хірургічної операції при грижі існує в даний час вкрай багато, хоча в даний час в цілому їх можна розділити на дві окремі групи: ендоскопічні операції і відкриті. При ендоскопічної операції хірург робить операцію через проколи і контролює хід операції через телевізор-при відкритому хірургічному втручанні потрібно зробити розріз над грижею.

У сучасний час вважається, що обидва способи операції в досвідчених руках мають приблизно однакові результати, і велика частина пацієнтів (більше 90%) задоволені исходами операції. Проте кожен вид операції має свої переваги.
Гідності відкритої операції:
- Операція дешевша, ніж ендоскопічна (не потрібно купувати сітку та інструмент для її фіксації - герніостейплер) - Можна робити пластику за допомогою місцевих тканин
- Проводиться під місцевою анестезією, тобто не потребує наркозу.

Гідності ендоскопічної операції:
• Невелика болючість в післяопераційному періоді
• При операції з приводу пахової грижі у чоловіків ендоскопічна операція не впливає на репродуктивну функцію, оскільки не здавлюється насіннєвий канатик, який при відкритій операції, як правило, придавлюється при звуженні швами грижових воріт.
• Імовірність огляду всіх стандартних слабких місць черевної стінки і при виявленні початковій грижі, з іншого боку аероятность одночасного закриття грижових воріт з обох сторін
• Хороший косметичний ефект
• Найбільш рання виздоравліваемость хворого.

Але все-таки потрібно ще раз підкреслити, що в даний час світове хірургічне співтовариство вважає, що обидва методи оперування в цілому однаково ефективні, і рішення про застосування того чи іншого способу слід приймати індивідуально в кожному конкретному випадку.
У тому випадку, якщо операція робиться ендоскопічним шляхом, потрібно буде в середньому 2-3 дні на перебування в стаціонарі.

При відкритої операції для цього буде потрібно в в загальній складності 3-5 днів.
Повернення до звичайного життя ймовірно через 1-2 тижні після виписки.
Але все-таки потрібно врахувати, що до повного зміцнення тканин в районі операції потрібно не менше 6 місяців, тому в цей період слід уникати великих фізичних навантажень (наприклад, підняття великих вантажів - більше 10 кг), хоча очевидно, що ця цифра относітльна , і кожен хворий повинен орієнтуватися на своє самопочуття.

Хірургічне лікування пупкової грижі рекомендується всім дівчаткам старше 5 років, а також хлопчикам, якщо грижа помітна і має показання до хірургічного лікування. Лікування пупкової грижі у дорослих людей тільки хірургічне. Тип оперативного втручання залежить від розмірів грижі, а також деяких інших факторів, включаючи вік, стан стінки живота.

Малі грижі і деякі грижі невеликих розмірів лікуються способом аутопластики, то-есть реконструкція нормальної черевної стінки за рахунок власних тканин. Звичайно створюється ущільнення черевної стінки в райне грижі, що робить стінку більш міцною. При середніх і великих грижах аутопластика володіє великим ризиком повторної появи грижі.

Консервативного лікування при грижі не існує. Так звані пристрої у вигляді особливих поясів, які мають тиск на грижові ворота і не дають грижі можливості пройти назовні, лікуванням не є, і не можуть запобігти подальшому збільшенню грижі і ймовірний розвиток ускладнень.

Медикаментозного лікування грижі немає. Спроби посилити розвиток колагену сполучної тканини у вигляді прийому вітамінів вилікувати грижу не можуть. З іншого боку, посилений прийом вітамінів, тим-більше вітаміну С в післяопераційному періоді може бути корисний для підвищення якості розвивається рубцевої тканини і можливої профілактики рецидиву.