Носова кровотеча (кров з носа)

Носова кровотеча - виділення крові з наріжних носових ходів або через носоглотку. Ніс є частиною тіла, яка дуже багата кровоносними судинами (капілярами) і знаходиться в уразливому становищі на обличчі. Як результат, будь-яка травма особи може викликати кровотечу з носа.

Носова кровотеча може бути незначним, у вигляді крапель, і рясним (профузним), короткочасним і тривалим, одноразовим і багаторазовим, рецидивуючим через різні проміжки часу. Носова кровотеча може виникати спонтанно або при зовнішньому впливі (травма). Найчастіше джерелом кровотечі стає «зона Кіссельбаха» - багатий судинами ділянку слизової оболонки перегородки носа в передньому її відділі.

Причини носової кровотечі, що не викликані захворюванням:

Носова кровотеча може виникати спонтанно, коли носові мембрани пересихають, наприклад, в сухому кліматі або в зимові місяці, коли повітря сухий і теплий від побутових обігрівачів. Люди стають більш чутливими, якщо вони приймають ліки, які заважають нормальному згортанню крові (Coumadin, варфарин, аспірин або будь протизапальний препарат). Привертають до носового кровотечі:

1. Тривале перебування на сонці.
2. Різка зміна парціального тиску кисню в повітрі і атмосферного тиску (у льотчиків, нирців, альпіністів).
3. Фізичне та психічне напруження.
4. Побічні ефекти деяких лікарських препаратів (наприклад, нестероїдних протизапальних засобів, місцевих гормональних препаратів, антикоагулянтних засобів: гепарину, фенилина).
5. Зловживання алкоголем (відбувається розширення судин і підвищення проникності судинної стінки).
6. Дитячий і підлітковий вік (у дітей капіляри розташовані близько до поверхні, а слизова тонка, і навіть незначне її травмування може призвести до кровотеченію- у підлітків до кровотеч з носа привертає гормональна перебудова).

Захворювання, що призводять до носових кровотеч

Причини носової кровотечі можуть бути як загальними, так і місцевими. Загальними причинами можуть бути захворювання, при яких відбувається збільшення артеріального тиску, порушення в системах згортання і протизгортання крові, підвищення проникності судинної стінки (геморагічний діатез, атеросклероз, лейкози, гіпертонічна хвороба, хвороба Ослера - Ранд, цироз печінки, черевний тиф, скарлатина, грип, бруцельоз, малярія, а також гіповітаміноз, особливо нестача вітаміну С та ін.).

Носові кровотечі зустрічаються при розладах менструального циклу (вікарні кровотечі), при отруєннях, септичних станах, інтоксикаціях, підвищенні внутрішньочерепного тиску.

До місцевих причин носової кровотечі відносяться травми носа, сухість слизової оболонки, особливо передніх відділів порожнини носа, доброякісні та злоякісні пухлинні процеси носової порожнини і його придаткових пазух, розпад туберкульозних або сифілітичних запальних утворень слизової оболонки носової порожнини, попадання сторонніх тіл в порожнину носа і ін.

Сприяючими причинами до носових кровотеч можуть бути гострий і хронічний нежить, аденоїди, іноді викривлення носової перегородки, а також різке сякання, чхання, кашель.

Загальний стан хворого, показники артеріального тиску, частота пульсу, стан серцево-судинної системи при носових кровотечах залежать від обсягу і швидкості крововтрати. Швидке і рясна кровотеча різко обтяжує стан хворого, аж до колапсу і зупинки серця.

Носове кровотеча легкого ступеня буває значно частіше і зазвичай не становить безпосередньої небезпеки для життя пацієнта. Іноді таке кровотеча припиняється мимовільно, але часто може тривати довгий час, приводячи до падіння пульсу, загальної слабкості, виникнення вторинних анемій.

При носових кровотечах середнього ступеня тяжкості спостерігаються не тільки місцеві, а й загальні симптоми: збліднення шкіри обличчя, пульс частішає до 90 - 100 ударів на хв, систолічний артеріальний тиску сніжеается до 90 - 100 мм. рт. ст., зменшується показник гематокриту.

При важкому носовій кровотечі загальний стан хворих важкий, пульс прискорюється до 110 - 120 ударів на хв і більше, систолічний артеріальний тиск знижується до 80 мм. рт. ст. і нижче. До кінця першої доби спостерігається падіння гемоглобіну.

Які аналізи здавати при носовій кровотечі

Діагностика самого кровотечі не викликає труднощів. У важких випадках буває важко визначити конкретне місце кровотечі.

Передня риноскопія дозволяє визначити в області переднього відділу носової перегородки джерело кровотечі (зона Кіссельбаха - дистанційна на 1 см від входу в порожнину носа истонченная слизова оболонка з просвечивающимися судинами). Кровотечі цієї зони не рясні. Профузні носові кровотечі найчастіше бувають із задніх відділів носа, що пов'язано з розташуванням в цій області великої кількості великих судин. Для діагностики загального стану організму та стану гемостатической функції крові проводять лабораторне обстеження.

Лабораторні методи обстеження

1. Загальний аналіз крові: Зменшення числа тромбоцитів, може бути анемія (зменшення числа еритроцитів і гемоглобіну).
2. Коагулограма: ПТІ (протромбіновий індекс) знижується, протромбіновий час сповільнюється, АЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий час) збільшується, кількість фібриногену зменшується, адгезія, агрегація і ретракція тромбоцитів знижуються при уповільненні згортання функції крові.
3. Біохімічний аналіз крові: Визначають електроліти крові.

Якщо кровотеча викликано яким-небудь захворюванням, то необхідно проводити спеціалізоване обстеження.

Лікування носової кровотечі 

Лікувальна тактика у кожному конкретному випадку індивідуальна і залежить від характеру носової кровотечі, обсягу крововтрати, даних клінічного аналізу крові, коагулограми, біохімічних досліджень крові, від показників загального стану пацієнта.

Лікувальні заходи включають в себе місцеву гемостатичну (що зупиняють кров) терапію і загальне лікування, що застосовуються для відновлення об'єму циркулюючої крові до необхідного рівня, медикаментозне вплив на систему згортання крові, підтримання життєво важливих функцій організму (діяльність серцево-судинної, сечовивідної, дихальної та ін. Систем), усунення причин носової кровотечі.

При невеликих кровотечах застосовують пальцеве притиснення крила носа. Для підвищення ефективності методики попередньо можна ввести в переддень носа невеликий ватний тампон, він може бути сухим або просоченим 3% розчином перекису водню. На перенісся протягом години застосовується холод на 3 - 5 хв з відпочинком на 3 - 5 хв.

Хворий повинен сидіти з нахиленою головою вперед або лежати з поверненою головою на бік. Не можна відхиляти голову хворого назад, так як в такому положенні кров буде стікати по задній поверхні глотки.

Дуже часто, коли починає текти кров з носа, багато рефлекторно закидають голову назад. Очевидний самообман, що якщо кров не тече з ніздрів, то і кровотечі немає. Кровотеча триватиме, але тільки не «назовні» а всередину, в шлунок. Це як мінімум викличе неприємні відчуття. Кров, вступаючи в з'єднання з соляною кислотою шлунка, утворює подразнюючу з'єднання - солянокислий гематин. Найчастіше він настільки дратує стінки шлунка, що викликає блювоту. А напруження м'язів живота грудей і шиї при блювоті ще більше можуть посилювати кровотеча з носа. 

Після припинення такого кровотечі має сенс обробити місце кровотечі, наприклад, 50% розчином нітрату срібла.

При неефективності пальцевого притиснення крила носа або при значному носовій кровотечі найчастіше застосовують передню тампонаду носової порожнини, але проводять її вже в умовах поліклініки, а не вдома. Турунду вводять в носову порожнину поетапно, починаючи від нижніх носових ходів. Турунди з порожнини носа видаляють найчастіше через добу. При порушенні гемостазу тампони можуть перебувати в порожнині носа до 2 - 5 днів, при цьому щодня шляхом ін`єкцій просочують тампони розчином гемостатіков (наприклад, 40% розчином амінокапронової кислоти), розчином антибіотика і ін.

Передня тампонада не завжди може бути ефективною при середньому ступені тяжкості і важкому носовій кровотечі, тому часто, не втрачаючи часу, проводять задню тампонаду носової порожнини. Для її здійснення необхідний стерильний тампон, який перетягується трьома міцними нитками, службовцями для закріплення і вилучення тампона. Слідом за задньою тампонадой проводять передню. Залежно від особливостей носової кровотечі тампони видаляють, найчастіше, на 2 - 3 день, в ряді випадків він знаходиться в носоглотці до 10 днів. Іноді, при масивній кровотечі із задніх ділянок носової порожнини, коли буває важко виявити джерело кровотечі, необхідно проводити задню тампонада обох половин носа. Можливо введення великого тампона, щільно заповнює всю носоглотку. При проведенні задньої тампонади з профілактичною метою необхідно призначати антибактеріальні препарати і засоби, що зменшують набряк, що дозволяє запобігти виникненню таких ускладнень як тубоотит, гострий середній отит, гострий фарингіт.

Передню і задню тампонади носа повинен виконувати тільки медичний працівник. Тому, якщо пальцеве притиснення крила носа виявився неефективним, необхідно викликати швидку допомогу.

У тих ситуаціях, коли передня і задня тампонади виявляються неефективними необхідне проведення оперативного лікування.

Із загальних заходів при легкої та середньої тяжкості носових кровотечах застосовують прямі коагулянти (місцево): гемостатичні губки, стимулятори адгезивної-агрегационной функції тромбоцитів (дицинон), препарати зменшують проникність судинної стінки (аскорбінова кислота, аскорутин), гемостатичні препарати (епсілонамінокапроновая кислота, овомін) , непрямі коагулянти (вікасол).
При носових кровотечах, викликаних яким-небудь захворюванням, проводять його лікування. З цією метою можуть призначатися препарати, що знижують тиск, антиангінальні, антибактеріальні і заспокійливі препарати.

Ускладнення носової кровотечі

Невеликі кровотечі з передніх відділів носа не становлять великої небезпеки. Рясні і часті кровотечі з порожнини носа можуть призвести до розвитку вторинної анемії.

До якого лікаря звертатися при носових кровотечах

Лікар швидкої допомоги. Може пнадобіться допомогу наступних лікарів: отоларинголог, терапевт, гематолог.

Лікар терапевт Клеткіна Ю.В.