Асцит

Асцит (черевна водянка, водянка живота) - значне скупчення вільної рідини, як правило, незапального характеру (транссудату) в черевній порожнині.

Причини виникнення асциту

Асцит може виникнути при різних захворюваннях і патологічних станах:

1. При портальної гіпертензії (підвищенні тиску в системі ворітної вени, яка збирає кров від значної кількості органів черевної порожнини) різного походження з розвитком блокування відтоку крові по ворітної вени на рівні печінки (цироз печінки), надпечёночном (тромбоз печінкових вен) або ж подпечёночном рівні (тромбоз ворітної вени, здавлення і проростання її пухлинами прилеглих органів). За рахунок значного підвищення гідростатичного тиску в системі ворітної вени плазма крові з вен шлунка, кишечника і селезінки пропотіває у вільну черевну порожнину, накопичуючись там.
2. Декомпенсована хронічна серцева недостатність з розвитком застою у великому колі кровообігу і набряклим синдрому.
3. Захворювання нирок, що супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок та інші).
4. Алиментарная дистрофія.
5. Розвиток перешкоди для відтоку лімфи по грудного лімфатичного протоку.
6. Обсіменіння очеревини клітинами злоякісної пухлини (канцероматоз очеревини).
7. Ураження очеревини туберкульозним процесом (так званий асцит-перитоніт).

Перераховані причини можуть поєднуватися і посилювати один одного. Так, при цирозі печінки розвитку асциту, крім внутрішньопечінковий портальної гіпертензії, сприяє зниження онкотичного тиску плазми крові внаслідок зменшення в ній кількості білка, особливо його важливою різновиди - альбуміну, обумовлене порушенням його утворення в печінці при ціррозе- а також затримка води і натрію в організмі , обумовлена недостатньою інактивацією (усуненням біологічної активності) альдостерону і антидіуретичного гормону (гормонів, що регулюють водно-сольовий обмін в організмі).

У дітей асцит може бути проявом вродженої, спадкової або придбаної патології:

1. При загальному природженому набряку, викликаному груповий (АВ0) і резус-несумісністю крові плоду і матері (гемолітична хвороба новонароджених). Такі діти нежиттєздатні і гинуть, як правило, в перші години після народження.
2. При загальному природженому набряку, викликаному прихованої крововтратою плода.
3. При ураженні жовчовивідних шляхів і печінки у грудних дітей.
4. Слідство хронічного розлади харчування при Квашіоркор - вигляді важкої дистрофії на тлі нестачі білків в харчовому раціоні.
5. Ексудативна ентеропатія - спадкове захворювання, обумовлене втратою плазми крові і плазматичних білків через шлунково-кишковий тракт.
6. Природжений нефротичний синдром.
У дітей старшого віку причини виникнення асциту в чому є тими ж, що й у дорослих.

Симптоми асциту 

Основні прояви асциту обумовлені динамічним накопиченням рідини в черевній порожнині. Початок цього патологічного стану, як правило, поступове, воно розвивається протягом декількох місяців, проте при тромбозі ворітної вени може виникнути досить стрімко.

Поступовий розвиток асциту, як правило, супроводжується метеоризмом (здуттям живота), прояви якого спочатку можуть переважати в клінічній картині. Зі збільшенням кількості транссудату в черевній порожнині поступово збільшується окружність живота хворого. У вертикальному положенні живіт набуває кулясту форму з виступаючою вперед або відвисає своїй нижній половиною, а в горизонтальному положенні приймає своєрідну розпластану форму «Жаб'ячі живота»: уплощается в околопупочной області та випинається в бокових відділах. При скупченні значної кількості рідини черевна стінка напружена, а шкіра натягнута, стоншена і згладжена, пупок випинається назовні, можуть з'являтися білі смужки на шкірі - стрії (розтяжки).

При асциті, викликаному портальною гіпертензією, на відміну від асциту при інших захворюваннях, відсутні набряки, гідроперикард (скупчення рідини в навколосерцевої сумці) і гідроторакс (скупченням рідини в плевральних порожнинах). Однак навіть при такому асциті, якщо він досягає значної величини, великий обсяг транссудата призводить до здавлення нижньої порожнистої вени і утруднення відтоку крові від нижніх кінцівок, що може викликати появу набряків на ногах. Також при викликаному портальною гіпертензією асциті може виявлятися розширення підшкірних вен на бічній поверхні тулуба і навколо пупка («голова медузи»).

Вид живота пацієнта з асцитом, викликаним цирозом печінки. Відзначається збільшення розмірів живота, випинання пупка, наявність розширених підшкірних вен на передній черевній стінці («голова медузи»)

Обстеження при асциті

Лікар при обстеженні визначає притуплення перкуторного звуку (перкусія - постукування по окремих дільницях тіла з подальшим аналізом звукових явищ, що виникають при цьому) над скопилася рідиною в пологому або бічній частині живота, причому ця тупість переміщається при зміні положення тіла, так як рідина вільно перетікає з одного відділу черевної порожнини в іншій. Крім того, при нанесенні легких уривчастих ударів правою рукою по одній бічній стінці живота лікар лівою рукою, прикладеної до бічної стінки живота з протилежного боку, відчуває передавальні хвилі (феномен флуктуації).

З інструментальних методів обстеження найбільш інформативні ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, які не тільки дозволяють виявити навіть невеликі кількості вільної рідини в черевній порожнині і оцінити її обсяг, але і, в більшості випадків, опредилить причину виникнення асциту (цироз печінки, здавлення ворітної вени пухлиною та інші).

Вільна рідина при асциті (позначена стрілкою), що виявляється при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини

Які аналізи доведеться здавати при асциті

1. Загальний аналіз крові: зазвичай не має самостійної діагностичної значущості при асциті, оскільки зміни в ньому при цій патології, як правило, не спостерігаються. У випадках далеко зайшов цирозу печінки, що викликав асцит, можлива наявність анемії, підвищення ШОЕ.
2. Загальний аналіз сечі: може відображати характерні зміни при асциті, викликаному цирозом печінки: протеїнурія (виділення білка з сечею), наявність у сечі циліндрів (циліндрурія), еритроцитів (мікрогематурія) - а також при асциті, викликаному захворюваннями нирок внаслідок порушення їх функції: масивна протеїнурія, циліндрурія, гематурія, підвищена відносна щільність сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: може відображати зміни, викликані порушенням функції нирок (гіпопротеїнемія - зниження вмісту в плазмі крові білка- підвищення вмісту азотистих шлаків) або печінки (підвищення прямого і непрямого білірубіну, гіпопротеїнемія, підвищення аланінамінотрансферази та інші).
4. Загальний аналіз отриманої при пункції черевної порожнини рідини при асциті відповідає транссудату: рідина прозора, в деяких випадках може містити Кров'янисту домішка або мати хілёзний (чумацький) характер, має нейтральну або слаболужну реакцію, вміст білка в ній не перевищує 2,5% (25 г / л), відносна щільність не більше 1,015.
5. Проба Рівольто (Рівольта) - Якісна реакція на білок, застосовувана з метою відрізнити транссудат від ексудату. У розчин оцтової кислоти лаборант додає 1-2 краплі досліджуваної рідини з черевної порожнини. У кислому середовищі розчинений білок денатуруючих і випадає в осад. Якщо падаюча крапля утворює помутніння у вигляді білого хмарки, що опускається на дно лабораторної пробірки, проба позитивна, це говорить про те, що досліджувана рідина є ексудатом із вмістом білка більше 3%. Крапля транссудату не викликає помутніння.
6. Цитологічне дослідження евакуйованої при пункції черевної порожнини рідини дозволяє виключити асцит пухлинного походження (канцероматоз плеври). Для цього отриману при пункції рідина центрифугують і з осаду готують цитологічні препарати (мазки), які потім піддаються фарбуванню за методом Романовського - Гимзе. Приготовлені таким чином препарати лікар-цитолог вивчає під мікроскопом. При асциті пухлинних клітин в мазку бути не повинно, але можуть виявлятися клітини мезотелия, що вистилає зсередини черевну порожнину.
7. Бактеріологічне дослідження рідини з черевної порожнини проводять для виключення туберкульозного асциту-перитоніту. Виробляють посів рідини, отриманої при пункції черевної порожнини, на штучні живильні середовища з подальшою оцінкою результатів проростання мікроорганізмів.

Лікування асциту

Лікування при асциті зводиться до терапевтичним заходам і хірургічним методикам.
Терапевтичні заходи спрямовані на лікування основного захворювання. З метою зменшення затримки в організмі хлориду натрію призначається солі дієта, мечегонние препарати, препарати - антогоністи альдостерону.

У випадку розвитку асциту при цирозі печінки обмежують кількість випивається рідини до 1,5 літрів на добу і кухонної солі (дієта № 7), кількість білка в добовому раціоні має становити не менше 70-80 г.

При наявності у хворого серцевої недостатності виключають психоемоційні стресові стани, призначають дієту № 10 або № 10а з обмеженням прийому води і кухонної солі, призначають препарати, що викликають посилення зниженою скорочувальної здатності міокарда (серцеві глікозиди, стимулятори -блокатори, інгібітори фофодіестерази), препарати, що сприяють виведенню зайвої кількості рідини з організму, - сечогінні засоби (інгібітори карбоангідрази, «петльові», тіазидові і тіазидоподібні, калійзберігаючі діуретики) і препарати, що сприяють зменшенню навантаження на лівий шлуночок серця (периферичні венозні, артеріальні і змішані судинорозширювальні засоби, інгібітори АПФ).

При захворюваннях нирок, супроводжуються розвитком нефротичного синдрому (гломерулонефрит, амілоїдоз нирок) І призвели до появи асциту, призначають постільний режим, який сприяє збільшенню вироблення сечі, дієту № 7 зі значним обмеженням прийому кухонної солі (аж до повного виключення її з раціону при вираженому набряковому синдромі) і контролем кількості випивається рідини, яке не повинно перевищувати більше ніж на 200-300 мл обсяг виділеної за добу сечі. Корекція порушень білкового обміну здійснюється за рахунок надходження з їжею оптимальної кількості білка, а також призначенням коштів, сприяють зменшенню втрат білка з сечею (інгібітори АПФ) - при необхідності переливають 20% розчин альбуміну (по 100-150 мл 1 раз на 2-3 дні курсом до 5-6 вливань) - призначають сечогінні засоби (тіазидові, «петльові», калійзберігаючі діуретики).

У новонароджених при загальному природженому набряку, викликаному прихованої крововтратою, проводять симптоматичне лікування, яке полягає в переливанні плазми і крові. При екксудатівной ентеропатії у дітей застосовують переливання плазми крові в розрахунку 5-10 мл на 1 кг ваги дитини, вводять глюкокортикостероїди, альдактон (верошпирон).

При наявності значного обсягу асцитичної рідини вдаються до дренуванню черевної порожнини з поступовим видаленням з неї транссудату. Перед цим пацієнт обов'язково повинен спорожнити сечовий міхур. Маніпуляцію роблять в положенні хворого сидячи, під місцевою анестезією, як правило, в точці на середині відстані між пупком і лобком, де тонкою голкою пошарово вводять в м'які тканини 0,5% розчин новокаїну об'ємом 20 мл. Після цього хірург скальпелем надсекают шкіру і вводить в черевну порожнину троакар - спеціальний інструмент, що складається з гострого стилета, всталенного в порожнисту гільзу (тубус). Після вилучення стилета через канал гільзи (тубуса) троакара хірург вводить в черевну порожнину дренаж, а гільзу витягує. Щоб уникнути різкого падіння внутрішньочеревного тиску під час випускання асцитичної рідини, що може викликати колапс (різке зниження артеріального тиску), евакуацію рідини виробляють повільно і з перервами. Для більш повної евакуації рідини у міру закінчення її медсестра стягує живіт пацієнта рушником, який опоясує живіт вище і нижче місця стояння дренажу. Процедуру в ослаблених хворих можна розтягнути на 8- 20 годин, після чого дренаж з черевної порожнини витягують.

При наявності асциту, обумовленого портальною гіпертензією, іноді вдаються до різних оперативних втручань. При так званої операції Кальба хірургічним шляхом січуть очеревину і м'язи в поперековій області, після чого рідина починає всмоктуватися підшкірної клітковиною (ця операція ефективна в 30% випадків), але утворене «вікно» функціонує тільки протягом 1-6 міс. Найбільшого поширення набули операції з формування судинних анастомозів між гілками нижньої порожнистої та ворітної вен, що призводить до зниження тиску в системі ворітної вени і запобігає розвитку асциту.

Ускладнення асциту

При наявності в черевній порожнині великої кількості рідини може розвиватися дихальна недостатність і перевантаження правих відділів серця через стискання піднятою вгору діафрагмою легенів і великих судин. У разі приєднання інфекції можливий розвиток перитоніту (запалення очеревини), який є вкрай важким захворюванням, що вимагає невідкладного хірургічного втручання.

Профілактика асциту

Профілактика полягає у своєчасному і адекватному лікуванні захворювань, які в разі декомпенсації можуть призводити до його розвитку.

Прогноз

Прогноз при асциті багато в чому визначається основним захворюванням. Він вважається серйозним, якщо, всупереч проведеного лікування, об'єм рідини в черевній порожнині продовжується швидкими темпами збільшуватися. Прогностичне значення самого асциту полягає в тому, що його наростання посилює тяжкість основного захворювання.

Лікар хірург Клеткін М.Є.