Перитонеальний діаліз

Перитонеальний діаліз - метод штучного очищення крові від токсинів, заснований на фільтраційних властивостях очеревини хворого.

Очеревина - це тонка оболонка, повністю або частково покриває внутрішні органи черевної порожнини. У фізичному плані очеревина являє собою мембрану з виборчою проникністю для різних речовин. Очеревина має три види пір: малі, пропускають воду, середні, для проходження водорозчинних сполук і речовин з малою молекулярною масою, і великі - для речовин з великою молекулярною масою. Унаслідок великої проникаючої здатності очеревина здатна пропускати різні види токсинів. Це відрізняє метод перитонеального діалізу від гемодіалізу, при якому через мембрану проходять тільки речовини з малою і частково середньою молекулярною масою.

При перитонеальному діалізі діалізірующей розчин (діалізат) знаходиться в черевній порожнині і в нього постійно здійснюється фільтрація токсинів з судин в стінці очеревини. Протягом декількох годин діалізат забруднюється токсинами, процес фільтрації припиняється, що вимагає заміни розчину.

Швидкість і обсяг фільтрації є постійною величиною, процес очищення йде повільно і тривало, що дозволяє використовувати перитонеальний діаліз у пацієнтів з низьким або нестабільним артеріальним тиском і у дітей. Крім фільтрації при перитонеальному діалізі відбувається проникнення в розчин зайвої рідини. Цей процес називається ультрафильтрацией. У діалізаті міститься осмотичний активна речовина, наприклад, концентрований розчин глюкози, який по концентраційному градієнту притягує рідину. У результаті зайва рідина з кровотоку через судини очеревини потрапляє в діалізірующей розчин. Крім глюкози, в якості осмотичного агента в деяких діалізірующего розчинах присутні амінокислоти, декстроза, гліцерол, крохмаль. Крім цього, діалізат містить комплекс хімічних речовин, підібраний в залежності від потреб пацієнта.

Показання перитонеального діалізу

Перитонеальний діаліз рекомендований пацієнтам з термінальною стадією хронічної ниркової недостатності.

Перитонеальний діаліз переважніше гемодіалізу в наступних випадках:

• для пацієнтів, у яких не представляється можливим створення адекватного судинного доступу (особи з низьким артеріальним тиском, вираженої діабетичної ангіопатій, маленькі діти).

• Для пацієнтів з тяжкими захворюваннями серцево-судинної системи, у яких проведення сеансів гемодіалізу може призвести до розвитку ускладнень.

• Для пацієнтів з порушенням згортання крові, у яких протипоказано застосування засобів, що перешкоджають тромбоутворення.

• Для пацієнтів з непереносимістю синтетичних мембран фільтрів для гемодіалізу.

• Для пацієнтів, які не хочуть залежати від апарату для гемодіалізу.

Протипоказання перитонеального діалізу

Перитонеальний діаліз протипоказаний при:

• Наявність спайок в черевній порожнині, а також збільшення внутрішніх органів, що обмежує поверхню очеревини.

• При встановлених низьких фільтраційних характеристиках очеревини.

• Наявність дренажів у черевній порожнині в поруч розташованих органах (колостома, цистостома).

• Гнійні захворювання шкіри в області черевної стінки.

• Психічні захворювання, коли пацієнт не здатний до правильному проведенню сеансу перитонеального діалізу.

• Ожиріння, коли ефективність очищення крові при перитонеальному діалізі ставиться під сумнів.

Процедура перитонеального діалізу

Комплект для проведення перитонеального діалізу включає в себе контейнери (порожній і з розчином) і провідні магістралі.

Комплект для перитонеального діалізу.

Також при проведенні процедури застосовуються Циклера. Циклер являє собою пристрій, який забезпечує програмовані цикли затоки і зливу розчину, а також здатне підігрівати розчин до потрібної температури і зважувати злитий діалізат для оцінки обсягу вилученої рідини.

Циклер для перитонеального діалізу.

Для доступу в черевну порожнину застосовуються перитонеальні катетери.

Перитонеальні катетери.

Катетери повинні забезпечувати хороший дренаж черевної порожнини, щільно фіксуватися, і мати захист від інфекції. Адекватне зрошення черевної порожнини здійснюється завдяки високій швидкості затоки-зливу розчину. Катетер щільно фіксується в підшкірно-жирової клітковини за рахунок проростання дакроновий манжети сполучною тканиною. Це також створює і бар'єр для інфекції. Катетери виконані з силікону або поліуретану. Постановка катетера виконується хірургічним шляхом в порожнину малого тазу. Зовнішня частина катетера виводиться під шкіру на передній або бічній поверхні черевної порожнини.

Зовнішній вигляд пацієнта з перитонеальним катетером.

Після постановки катетера для адекватної його фіксації повинно пройти 2-3 тижні, після чого приступають до проведення сеансів діалізу.

Для проведення перитонеального діалізу необхідно приєднати заповнений діалізірующего розчином контейнер до катетера.

Схематичне зображення сеансу перитонеального діалізу.

Цей процес відбувається при дотриманні гігієнічних і антисептичних правил, які включають обробку рук, робочих поверхонь, шкіри навколо катетера, а також місць з'єднання магістралей і катетера (адаптера), надягання маски на обличчя. Передня поверхня живота звільняється від одягу, на пояс прив'язується чисте бавовняний рушник. З стерильного пакету дістають зливний порожній пакет і контейнер зі свіжим діалізірующего розчином. При цьому контейнер зі свіжим розчином вішається на штатив на висоті 1,5 м, а зливний пакет кладеться на підлогу. Магістралі після обробки антисептичним розчином з'єднуються між собою.

Спочатку здійснюється слив розчину в порожній мішок. Потім ця частина магістралі пережимається, відкривається затискач на приносить гілки магістралі. Новий діалізірующей розчин заливається в черевну порожнину. Після цього затиски на магістралях пережимаються, порожній контейнер і мішок зі злитим розчином видаляються. Зовнішній порт катетера закривається захисним ковпачком, фіксується до шкіри і ховається під одяг. Кожного місяця у пацієнтів беруть кров і рідина з черевної порожнини на дослідження. На підставі результатів роблять висновок про ступінь очищення крові, а також про наявність чи відсутність анемії, порушень фосфорно-кальцієвого обміну, і, виходячи з цих показників, відбувається корекція лікування. В середньому, сеанси обміну проводяться 3 рази на день, обсяг діалізірующего розчину 2-2,5 л.

При поганій переносимості, недотриманні режиму, недостатнього очищення крові, а також при виникненні важких або повторюваних ускладнень, рекомендовано переведення пацієнта на гемодіаліз.

Ускладнення перитонеального діалізу

Найнебезпечнішим ускладненням перитонеального діалізу є перитоніт (запалення очеревини). Найбільш частою причиною розвитку запалення є недотримання хворим правил антисептики при сеансах обміну. Перитоніт діагностується при наявності двох з трьох ознак:

• Зовнішні прояви запалення очеревини: біль в області живота, підвищення температури тіла, озноб, загальна слабкість, нудота, блювота, порушення стільця.

• Каламутна перитонеальна рідина.

• Виявлення бактерій у перитонеальній рідині.

Лікування: антибіотики широкого спектру дії до результатів аналізів, потім антибактеріальний препарат з урахуванням чутливості до нього виявлених мікроорганізмів. Крім специфічної терапії рекомендовано тимчасове припинення сеансів перитонеального діалізу, промивання черевної порожнини стандартним діалізірующего розчином або розчином Рінгера-лактату. У розчини при промиванні додають гепарин, що перешкоджає спайкового процесу в черевній порожнині. У важких випадках може знадобитися видалення перитонеального катетера.

До неінфекційних ускладнень відносяться наступні:

• порушення роботи черевного катетера з утрудненням затоки / зливу розчину. Це ускладнення може бути пов'язано зі зміною місця розташування катетера, закриття катетера петлею кишечника, наприклад, при запорах, вигином катетера, або із закриттям просвіту катетера згустками крові або фібрину, що часто зустрічається при перитоніті. При закритті просвіту катетера згустками можна спробувати промити його стерильним ізотонічним розчином. У разі невдачі показана заміна катетера. Ускладнення, пов'язані зі зміною положення катетера, вимагають хірургічного втручання.

• При затоці і знаходженні діалізірующего розчину в черевній порожнині збільшується внутрішньочеревний тиск, що сприяє формуванню гриж. Найчастіше зустрічаються грижі білої лінії, рідше пупкові і пахові грижі. Залежно від розмірів і вправляемості грижового випинання вирішується питання про подальше лікування: операція або вичікувальна тактика.

• Закінчення перитонеального розчину назовні або в підшкірну жирову клітковину зустрічається, як правило, відразу після постановки внутрішньочеревного катетера, або при поганій фіксації катетера у літніх і ослаблених хворих. Дане ускладнення діагностується при промоканні пов'язки в області стояння катетера, або при формуванні набряку підшкірно-жирової клітковини стінки живота і статевих органів. Лікування полягає в припинення перитонеального діалізу на 1-2 тижні для оптимальної фіксації катетера, з проведенням пацієнтові сеансів гемодіалізу. При несприятливих умовах показана заміна катетера.

• Правобічний плеврит зустрічається в ослаблених хворих, а також у деяких пацієнтів на початку лікування. Дане ускладнення пов'язане з проникненням діалізірующего розчину через діафрагму в плевральну порожнину. Лікування - зменшення обсягу заливається розчину. Для профілактики даного стану рекомендовано проводити сеанси обміну у вертикальному стані. При наростанні дихальної недостатності показане переведення хворого на програмний гемодіаліз.

• Біль у животі, не пов'язана із запаленням очеревини, часто виникає на початку лікування і через пару місяців проходить. Біль, як правило, пов'язана з подразненням очеревини хімічно активним діалізірующего розчином, або внаслідок перерозтягнення черевної порожнини великою кількістю розчину. У першому випадку лікування полягає в підборі оптимального за хімічним складом діалізату, у другому - затока менших обсягів розчинів зі збільшенням кратності обмінів.

Багатьма фахівцями перитонеальний діаліз розглядається як перший етап замісної терапії для хворих у термінальній стадії ниркової недостатності. У деяких пацієнтів в силу ряду причин перитонеальний діаліз є єдиним можливим методом лікування.

У порівнянні з гемодіалізом, перитонеальний діаліз дозволяє пацієнтам вести активний спосіб життя, займатися трудовою діяльністю. Але, на жаль, тривалість лікування перитонеальним діалізом безпосередньо залежить від фільтруючих властивостей очеревини, які, з плином часу, поступово, а при частих перитонитах досить швидко, знижуються. У цьому випадку виникає необхідність в альтернативних методах: гемодіаліз або трансплантація нирки.

Лікар терапевт, нефролог Сироткіна Є.В.