Позаматкова вагітність: симптоми, ознаки розриву труби

Позаматкова вагітність по праву вважається лікарями самим підступним і непередбачуваним гінекологічним захворюванням. Позаматкова вагітність зустрічається не так вже й рідко, приблизно в 0,8 - 2,4% від усіх вагітностей. У 99 - 98% це трубна вагітність. Після перенесеного захворювання, особливо трубної вагітності, у жінки зростають шанси залишитися бездітною. Які симптоми при позаматкової вагітності, причини її появи, лікування, ускладнення - про це наша стаття.

Позаматкова вагітність: як вона класифікується?

Позаматкова (ектопічна) вагітність - це патологія, що характеризується тим, що ембріон локалізується і росте за межами порожнини матки. Дивлячись, де «дислокувалася» імплантована яйцеклітина виділяють трубну, яїчниковую, черевну і вагітність в рудиментарному розі матки.

Вагітність в яєчнику підрозділяється на вагітність, яка прогресує на капсулі яєчника, тобто зовні і вагітність безпосередньо у фолікулі. Черевна вагітність буває первинною (зачаття та імплантація яйцеклітини до внутрішніх органів черевної порожнини відбулося спочатку) і вторинну (після того, як плодове яйце «викинуло» з маткової труби, вона прикріплюється в черевній порожнині).

Приклад з практики: У відділення гінекології доставлена швидкою допомогою молода родили жінок. У наявності всі симптоми кровотечі в черевну порожнину. Під час проведення пункції черевної порожнини через Дугласовая простір піхви в шприц надходить темна кров. Діагноз до операції: апоплексія яєчника (немає затримки місячних і тест негативний). Під час операції візуалізується яєчник з розривом і кров у животі. Апоплексія яєчника залишилася як клінічного діагнозу, поки не стали відомі результати гістології. Виявилося, що була яєчникова вагітність.

На якому терміні можна визначити позаматкову вагітність?

Захворювання найпростіше визначити після того, як вагітність перерветься (або варіант розриву труби, або доконаний трубний аборт). Відбутися це може на різних термінах, але, як правило, в 4 - 6 тижнів. У разі подальшого зростання вагітності запідозрити її позаматкову локалізацію можливо при ймовірному терміні в 21 - 28 днів, наявності в організмі ХГЛ і відсутності ультразвукових ознак маткової вагітності. Вагітність, що «облюбувала» собі місце в зародковому розі матки може перерватися пізніше, в 10 - 16 тижнів.

Ранні симптоми позаматкової вагітності

Коли з'являються ранні симптоми розвитку позаматкової вагітності? Якщо у жінки регулярний менструальний цикл, запідозрити цю патологію можна при виникненні затримки менструації. Однак що продовжує рости і розвиватися ектопічна вагітність, практично ні чим не відрізняється від вагітності, яка знаходитися в матці на ранніх термінах. Пацієнтка відзначає зазвичай наступні перші симптоми позаматкової вагітності:

По-перше це незвичайна чергова менструація - її затримка або мізерні місячні. По-друге - слабкі або помірні болі тягне характеру внаслідок розтягування стінки фаллопієвій труби через зростання плодового яйця. Тест при позаматкової вагітності найчастіше позитивний.

• затримку місячних відзначають жінки в 75-92% випадків
• болі внизу живота-72-85% як слабкі, так і інтенсивні
• виділення кров'янисті - 60-70%
• ознаки раннього токсикозу (нудота) - 48- 54%
• збільшені і хворобливі молочні залози - 41%
• болю, иррадиирующие в пряму кишку, поперек - 35%
• позитивний (не у всіх) тест на вагітність

Хибна думка багатьох в тому, що якщо немає затримки менструації, то діагноз позаматкової вагітності можна виключити. Дуже часто мажучі виділення з піхви при ектопічної вагітності деякі жінки сприймають як нормальну менструацію. За твердженням деяких авторів, виявити ВБ можна в 20% випадків до затримки місячних. Тому дуже важливий ретельний збір анамнезу і повне обстеження для своєчасного встановлення цього діагнозу.

Під час огляду гінекологом він виявляє синюшність і розм'якшення шийки матки, збільшену, м'яку матку (перші ознаки вагітності). При пальпації області придатків можливе визначення з одного боку збільшеною і болючою труби і / або яєчника (пухлиноподібні утворення в обл. Придатків - в 58% випадків, болю при спробі відхилення матки - 30%). Контури їх чітко не промацуються. При пальпації пухлиноподібного утворення в придатках лікар зіставляє розміри матки і термін затримки менструації (явна невідповідність) і призначає додаткове дослідження: 

• УЗД органів внутрішніх органів статевої сфери
• Аналіз на вміст ХГЛ і прогестерону
• Зміст прогестерону при позаматкової нижче, ніж при нормальній вагітності і немає росту ХГЧ через 48 годин, якщо вагітність позаматкова

Для прервавшейся позаматкової вагітності трубним абортом, характерна типова тріада симптомів, ознак:

• болі в нижній частині живота
• криваві виділення зі статевих шляхів
• а також затримка менструації

Біль внизу живота пояснюється намаганням або виштовхуванням плодового яйця з фаллопієвій труби. Крововилив всередину труби викликає її перерозтягнення і антиперистальтику. Крім того, кров, що надійшла в черевну порожнину, діє на очеревину, як подразник, що посилює больовий синдром.

Запідозрити трубний аборт допомагає раптово виникла, кинджальний біль в клубових областях на тлі повного здоров'я. Біль, як правило, виникає через 4 тижні затримки менструації, віддає в задній прохід, в підребер'ї, в ключицю і в ногу. Такі напади можуть повторюватися неодноразово, а тривалість їх від декількох хвилин до декількох годин.

Якщо внутрішній крововилив незначне або помірне, позаматкова вагітність може довго залишатися не розпізнаної, не мати особливих ознак. Деякі хворі крім перерахованих симптомів відзначають появу болю в процесі дефекації. Больового приступу супроводжує слабкість, запаморочення, нудота. Незначне підвищення температури пояснюється всмоктуванням в животі вилилась крові.

Якщо внутрішньочеревний кровотеча продовжується, стан жінки погіршується, а болі посилюються. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів - це ні що інше, як відторгнення слизової оболонки в матці, перетвореної для майбутньої імплантації яйцеклітини (Децидуальної шар), і з'являються вони через пару годин після нападу, а пов'язані з різким падінням рівня прогестерону. Характерною відмінною рисою таких виділень є їх наполеглива повторюваність, не допомагають ні гемостатичні препарати, ні вишкрібання порожнини матки.

Коли виникає розрив маткової труби, його ознаки

Строки пошкодження маткової труби безпосередньо пов'язані з тим, в якій ділянці труби закріпився ембріон. Якщо він знаходиться в истмическом відділі, розрив плодовместилища трапляється на 4 - 6 тижні, при «окупації» плодовим яйцем інтерстиціального відділу, терміни подовжуються, до 10 - 12 тижнів. Якщо ембріон вибрав місце для подальшого розвитку ампулярну частину труби, що розташована поруч з яєчником, розрив відбувається через 4 - 8 тижнів.

Розрив маткової труби це небезпечний спосіб переривання позаматкової вагітності. Виникає раптово і супроводжується наступними ознаками:

• з найсильнішими болями
• падінням АТ
• почастішанням пульсу
• загальним погіршенням стану
• появою холодного поту і втратою свідомості
• болю іррадіюють в задній прохід, в ногу, поперек

Всі перераховані ознаки позаматкової вагітності обумовлені як вираженим больовим приступом, так і масивною кровотечею в черевну порожнину.

Під час об'єктивного обстеження визначаються бліді і холодні кінцівки, почастішання пульсу, прискорене і слабке дихання. Живіт м'який, безболісний, може бути злегка роздутий.

Масивний крововилив сприяє появі ознак подразнення очеревини, а також приглушення перкуторного тону (кров у животі).

Гінекологічний огляд виявляє ціаноз шийки матки, збільшену, м'яку і менше передбачуваного терміну вагітності матку, пастозність або утворення, схоже на пухлину в паховій області праворуч або ліворуч. Значна скупчення крові в животі і в малому тазу веде до того, що задній звід згладжується або випинається, а пальпація його болюча. Кров'янисті виділення з матки відсутні, з'являються вони вже після операції.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви дозволяє отримати темну, несвертивающуюся кров. Ця процедура болюча і рідко застосовується при розриві труби (виражена клінічна картина: різкий біль, больовий і геморагічний шок).

Приклад з практики: З жіночої консультації в відділення гінекології спрямована першовагітних молода жінка для збереження вагітності. Але як тільки вона поступила, вагітність порушилася за типом розриву труби. На прийомі в області придатків насторожує освіти не пропальпувати, і діагноз звучав, як вагітність 5 - 6 тижнів, загроза переривання. Вдало жінка звернулася до лікаря. Гінекологічний огляд проводити було ніколи, тиск 60/40, пульс 120, виражена блідість, значна кинджальний біль, і як результат, втрата свідомості. Швидко розгорнули операційну і взяли хвору. У животі було близько 1,5 літра крові, а в лопнула трубі вагітність близько 8 тижнів.

Чому виникає позаматкова вагітність?

Прикріплення плодового яйця поза порожниною матки обумовлено порушенням перистальтики маткових труб або зміною властивостей плодового яйця. Фактори ризику:

• запальні процеси в малому тазу

Запальні процеси придатків і матки призводять до нейроендокринним порушеннями, непрохідності фаллопієвих труб, до порушення функції яєчників. Серед основних факторів ризику виділяється хламідійна інфекція (сальпінгіт), яка в 60% випадків призводить до позаматкової вагітності (див. хламідії у жінок: симптоми, лікування).

• внутрішньоматкова спіраль

Внутрішньоматкові контрацептиви в 4% випадках призводять до позаматкової вагітності, при тривалому використанні (5 років) ризик зростає в 5 разів. Більшість фахівців вважають, що це обумовлено запальними змінами, які супроводжують присутність чужорідного тіла в матці жінки.

• аборти

Аборти (наслідки), Особливо численні, сприяють зростанню запальних процесів внутрішніх статевих органів, спайкового процесу, порушення перистальтики і звуження труб, 45% жінок після штучного переривання вагітності в подальшому мають високий ризик розвитку позаматкової.

У кращий жінки ризик розвитку позаматкової в 2-3 рази вище, в порівнянні з некурящими, оскільки нікотин впливає на перистальтику труб, скоротливу активність матки, призводить до різних порушень імунітету.

• злоякісні новоутворення матки і придатків
• гормональні порушення (у тому числі стимуляція овуляції, після ЕКЗ, прийом міні-пили, порушена вироблення простагландинів)
• операції на фаллопієвих трубах, перев'язка маткових труб
• неправильний розвиток заплідненої яйцеклітини
• статевий інфантилізм (труби довгі, покручені)
• ендометріоз (викликає запалення і утворення спайок)
• стреси, перевтома
• вік (старше 35 років)
• вроджені вади розвитку матки і труб
• генітальний туберкульоз

У чому небезпека позаматкової вагітності?

Позаматкова вагітність страшна своїми ускладненнями:

• виражене кровотеча - геморагічний шок - смерть жінки
• спайки в малому тазу
• безпліддя
• запальний процес і кишкова непрохідність після операції
• рецидив позаматкової вагітності, особливо після туботоміі (в 4 - 13% випадків)

Приклад з практики: За швидкої допомоги поступила жінка з класичними симптомами позаматкової вагітності. Під час операції була видалена труба з одного боку, а при виписці хворий дані рекомендації: обстежитися на інфекції, пролікуватися в разі потреби і утриматися від вагітності мінімум 6 місяців (вагітність була бажана). Не минуло й півроку, та ж хвора надходить з трубної вагітністю з іншого боку. Результат недотримання рекомендацій - абсолютне безпліддя (труби обидві видалені). Радує лише те, що 1 дитина у пацієнтки є.

Способи збереження придатків і чи потрібно їх зберігати?

Позаматкова вагітність - це екстрена ситуація і вимагає негайної операції. Найчастіше проводять сальпінгоектомію (видалення труби), оскільки в більшості випадків маткова труба серйозно пошкоджена (незалежно від терміну вагітності) і майбутня вагітність має серйозний ризик знову бути позаматкової.

В деяких випадках лікар вирішує питання про сальпінготомія (розріз труби, видалення плодового яйця, накладення швів на розріз в трубі). Зберігаючу трубу операцію роблять при розмірах плодового яйця не більше 5 см, задовільному стані хворий, бажанні жінки зберегти дітородну функцію (рецидив позаматкової). Можливе проведення фімбріального евакуації (якщо плодове яйце знаходиться в ампулярної відділі). Ембріон просто видавлюється або відсмоктується з труби.

Як варіант, застосовується сегментарна резекція труби (видалення пошкодженої ділянки труби з подальшим зшиванням трубних кінців). На ранніх термінах трубної вагітності допускається медикаментозне лікування. У порожнину труби через бічний звід піхви під контролем УЗД вводиться Метотрексат, що викликає розчинення ембріона.

Чи збережеться прохідність труби після операції? Це залежить від багатьох факторів:

• По-перше - рання активізація хворий (профілактика спайок) і проведення физиолечения
• По-друге - адекватна реабілітаційна терапія
• По-третє - наявність / відсутність післяопераційних інфекційних процесів

Питання-відповіді:

• Як оберігатися після позаматкової вагітності?

Прийом чисто гестагенних (міні-пили) препаратів і введення ВМС не рекомендується. Бажано приймати оральні комбіновані контрацептиви.

• Тест на вагітність може показати, де вона розташована?

Ні, тест показує, що вагітність має місце бути.

• Затримка 5 днів, тест позитивний, а в матці плодове яйце не візуалізується. Що робити?

Не обов'язково, що трапилася позаматкова вагітність. Необхідно повторити УЗД через 1 - 2 тижні і провести аналіз крові на ХГЧ (у ранніх термінах вагітність в матці може бути не видна).

• Я перехворіла гострим аднекситом, значить у мене високий ризик розвитку позаматкової вагітності?

Ризик, звичайно, вище, ніж у здорових жінок, але необхідно обстежитися на статеві інфекції, гормони і пролікуватися.

• Коли можна планувати вагітність після позаматкової?

Бажану вагітність планувати рекомендується не раніше, ніж через півроку.

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова