Позаматкова вагітність

Запліднення - злиття сперматозоїда і яйцеклітини, відбувається в матковій трубі. Запліднена яйцеклітина опускається в порожнину матки, прикріплюється до її стінки - так починає свій розвиток нормальна вагітність. Але запліднена яйцеклітина може не потрапити в порожнину матки, затримавшись в одній з маткових труб, іноді - досить рідко - вагітність розвивається у вільній черевній порожнині або яєчнику, виникає позаматкова вагітність.

Позаматкова вагітність (синонім ектопічна вагітність) - це патологічна форма вагітності, при якій імплантація (прикріплення) і розвиток плодового яйця відбувається за межами матки.

Частота народження позаматкової вагітності становить приблизно 2-3% від загального числа вагітностей. Останнім часом відзначається тенденція зростання даної патології.

Причини позаматкової вагітності:

До можливих причин, що провокує виникнення позаматкової вагітності відносять:

- інфекційно-запальні захворювання матки, придатків і сечового міхура-
- вроджені аномалії будови маткових труб, через які запліднена яйцеклітина не може досягти порожнини матки-
- оперативні втручання на маткових трубах-
- гормональні нарушенія-
- часті вишкрібання порожнини матки, в тому числі і аборти-
- носіння внутрішньоматкової спіралі-
- тривалий прийом гормональних препаратів від бесплодія-
- зовнішній генітальний ендометріоз (розростання ендометріоїдних тканини за межами матки) -
- спайковий процес у малому тазу-
- пухлини маткових труб і яічніков-
- туберкульоз маткових труб.

Всі перераховані стани можуть призводити до порушення скорочення маткових труб або до закупорки, що веде до розвитку позаматкової вагітності. Чи не виявлена, не усунена причина, яка спричинила за собою позаматкову вагітність - запорука її повторення.

В залежності від локалізації плодового яйця, розрізняють такі види позаматкової вагітності:

- трубна вагітність - найпоширеніший вид позаматкової вагітності (близько 98%). При цьому плодове яйце прикріпляється в слизову маткової труби. Залежно від частини маткової труби, в яку імплантується плодове яйце- трубна вагітність може бути: ампулярной, істміческой, інтерстиціальної і фімбріальной-
- яєчникова вагітність - імплантація плодового яйця в порожнину фолікула яічніка-
- черевна вагітність - плодове яйце закріплюється в черевній полості-
- шеечная вагітність - плодове яйце прикріплюється і розвивається в каналі шийки матки.

Яєчникова, черевна і шеечная вагітність зустрічаються вкрай рідко.

Симптоми позаматкової вагітності

Симптоми позаматкової вагітності прогресують поступово у міру зростання плодового яйця в недозволеному місці.

Больовий симптом - один з головних симптомів позаматкової вагітності. На початку вагітності біль носить терпимий характер - турбують тягнуть болі внизу живота, які можуть віддавати в поперек і в пряму кишку. Якщо негайно не звернутися до лікаря, то стан швидко погіршується - біль набуває різкий колючий характер. З'являється запаморочення, слабкість, нудота, блювота.

Артеріальний тиск знижується, частішає пульс, можлива непритомність. Загострення симптоматики відбувається через розрив маткової труби і розпочатого внутрішньої кровотечі. Найчастіше це відбувається на 6-8 тижні вагітності (якщо рахувати з першого дня останньої менструації), коли ембріон починає зростати. Не рекомендується приймати знеболюючі препарати (типу Но-шпа), так як вони можуть тимчасово зняти болі і згладити клінічну картину, але при цьому стан жінки буде стрімко погіршуватися.

Характерно поява темно-червоних мажучих кров'яних виділень, які можуть носити тимчасовий характер і відповідати дню передбачуваної менструації. Але частіше виділення виділення з'являються після затримки менструації. Можливі "контактні" кровотечі, тобто поява виділень відразу після статевого акту. Якщо больовий синдром при цьому не виражений, то позаматкову вагітність можна легко сплутати з нормальною маткової вагітністю та кров'яні виділення часто сприймаються як загроза викидня, особливо якщо тест на вагітність позитивний. При будь вираженості подібних симптомів необхідно негайне звернення до гінеколога і термінова госпіталізація.

Діагностика позаматкової вагітності

Позаматкова вагітність викликає в організмі жінки такі ж зміни, як і маткова вагітність: затримка менструації, нагрубання молочних залоз, появи молозива, нудоту, ізвращеніe смаку тощо Матка розм'якшується, в яєчнику також утворюється жовте тіло вагітності. Тобто організм на перших етапах сприймає це патологічного стан як норму і намагається його зберегти. Саме тому діагностика прогресуючої трубної вагітності надзвичайно складна. Діагностичні помилки при наявності перервалася трубної вагітності пояснюються, насамперед тим, що клініка цього захворювання не має характерної картини і розвивається по типу іншої гострої патології в черевній порожнині і малому тазу.

Насамперед урвалася трубну вагітність необхідно диференціювати з апоплексією яєчника і гострого апендициту.

Як правило, у разі наявності клініки "гострого живота" необхідна також консультація суміжних спеціалістів (хірургів, урологів).

Оскільки перервалася трубна вагітність є гострою хірургічною патологією, діагноз необхідно поставити дуже швидко, оскільки збільшення часу до початку операції призводить до збільшення величини крововтрати і може бути загрозливим життя станом.

Діагностика позаматкової вагітності включає:

- огляд гінеколога. При огляді живіт роздутий і напружений, огляд лікаря викликає хворобливі відчуття. Праворуч або ліворуч, залежно від розташування плодового яйця, при пальпації живота прощупується пухлиноподібне утворення. На відміну від нормальної вагітності, розміри матки при позаматкової вагітності не відповідають істинному терміну вагітності-спостерігається відставання розмірів. Шийка матки в дзеркалах синюшна забарвлення, як і при нормальній вагітності. При шеечной вагітності шийка матки істотно збільшена в размерах-
- клінічний аналіз крові. Характерно зниження рівня гемоглобіну, еритроцитів, гематокріта- підвищено рівень лейкоцитів і ШОЕ-
- УЗД органів малого тазу з вагінальним датчиком- виявляє аномальне розташування плодового яйця, кров в черевній порожнині при розриві маткової труби-
- визначення рівня гормону ХГЧ (хоріонічного гонадотропіну людини) в крові. Якщо вагітність нормальна, то рівень ХГЛ в крові повинен підвищуватися вдвічі з кожним днем. При позаматкової вагітності - рівень ХГЛ істотно нижче, ніж при нормальній вагітності-
- діагностична лапароскопія (мікрохірургічних метод огляду органів малого таза під наркозом) - високоінформативний метод, що дозволяє достовірно поставити точний діагноз-
- пункція через заднє склепіння піхви - голка вводитися в ректальне-маточне поглиблення. Виділення темної крові зі згустками з голки свідчить про внутрішній кровотеченіі-
- при спірних сітуаціях- показана консультація хірурга з метою виключення гострої хірургічної патології.

Навіть якщо діагноз позаматкова вагітність викликає сумніву, клінічні прояви захворювання слабко виражені, а додаткові методи дослідження (УЗД і пункція) неінформативні - показано суворе динамічне спостереження пацієнтки в умовах стаціонару з контролем рівня ХГЛ в крові. Якщо спостерігається погіршення стану хворої, рівень ХГЛ вище норми, але при цьому не відповідає рівню нормальної вагітності - показана екстрена лапароскопія для підтвердження діагнозу та лікування. Чим раніше буде діагностована позаматкова вагітність і проведена операція, тим більше шансів зберегти репродуктивну функцію жінки і уникнути неприємних ускладнень, тому рання діагностика вкрай важлива.

В екстрених ситуаціях при вираженому больовому синдромі комплекс діагностичних заходів зводиться до гінекологічного огляду, УЗД та експрес - діагностики крові, після чого пацієнтку оперують в терміновому порядку.

Що робити при підозрі на позаматкову вагітність

Перш за все, якщо є болі і кровотеча - негайно викликати "Швидку". До приїзду лікаря нічого не робити. Ніяких знеболюючих, ніяких грілок або льоду на живіт і ніяких клізм.

У разі розриву маткової труби і внутрішньої кровотечі життєво необхідна екстрена операція.

Лікування позаматкової вагітності

Метод лікування позаматкової вагітності строго хірургічний. Існує два види оперативного лікування позаматкової вагітності - лапароскопія (мікрохірургічна операція) і лапаротомія (операція з розтином черевної стінки).

Лапароскопія:

Під час лапароскопії під загальним наркозом (знеболювання з повною втратою чутливості) робляться 3 невеликих проколи на животі діаметром до 1 см. У черевну порожнину нагнітають вуглекислий газ. Вводяться троакари (робочі інструменти) - спеціальні лапароскопічні трубки і лапароскоп, завдяки якому можна візуалізувати стан органів малого таза на моніторі. Залежно від стану маткової труби, розмірів і місцерозташування плодового яйця-хірург може призвести туботомію (розріз маткової труби) або тубектомія (видалення маткової труби).

При туботоміі маткову трубу розсікають і видаляють плідне яйце. Потім маткову трубу вшивають або коагулюють. Туботомія дозволяє зберегти "вагітну" маткову трубу і це головна перевага даного методу. Операцію проводять жінкам, які хочуть мати дитину в майбутньому, але за умови, якщо уражена маткова труба в сохранном стані, тобто немає істотних структурних змін, в іншому випадку збереження маткової труби недоцільно.

Тубектомія виконують в тих випадках, коли зміни в матковій трубі необоротні (при порушеної трубної вагітності), а також у разі рецидиву трубної вагітності в тій же матковій трубі після проведеної туботоміі. При вираженому спаечном процесі в малому тазу також більш доцільно проведення тубектомія. Під час тубектомія послідовно коагулюють і вичерпуються ділянку широкої зв'язки матки, прилеглий до маткової труби ("мезосальпинкс") і істміческого відділ маткової труби. Плодове яйце разом з віддаленої маткової трубою витягують з черевної порожнини. Проводять ретельну санацію черевної порожнини.

Прийняти рішення на користь туботоміі або тубектомія під час лапароскопії допомагає сальпінгоскопа -Докладний огляд другий незміненій маткової труби, яка дозволяє оцінити її функціональність (прохідність труби, наявність або відсутність спайок і т.д.).

Лапароскопія має ряд переваг в порівнянні з лапаротомією: відсутність рубців після операції, незначна крововтрата під час операції, тому в переважній більшості випадків для лікування позаматкової вагітності використовують саме лапароскопію.

Лапаротомія:

Лапаротомію застосовують у виняткових випадках у важких ситуаціях. Основне показання до проведення лапаротомії при позаматкової вагітності - велика крововтрата, яка може загрожувати життю хворої. Під час лапаротомії під загальним наркозом проводиться надріз по передній черевній стінці. Хірург рукою виводить матку з вагітною трубою і яєчником в операційну рану. На матковий кінець труби накладають затискач. Паралельно накладають другий затискач на зв'язку яєчника. Далі в місцях затискачів трубу перетинають і перев'язують. Мезосальпинкс, захоплений зажимом прошивають. Дефект очеревини закривають шляхом накладення сіро-серозних швів на мезосальпинкс і круглу зв'язку матки. Вагітну маткову трубу видаляють.

Якщо пацієнтка перенесла раніше лапаротомію і видалення однієї маткової труби, то їй повинна бути рекомендована лапароскопія для оцінки стану залишилася труби, поділу спайок в малому тазі, що призведе до зниження ризику розвитку повторної позаматкової вагітності в єдиній матковій трубі.

Що стосується рідкісних форм позаматкової вагітності - підхід індивідуальний. Оперативні доступи ті ж самі, що і при трубній вагітності. Виключення представляє шеечная вагітність.

При яєчникової вагітності видаляють ту частину яєчника, в якому імплантували плодове яйце. При черевної вагітності видаляють плодной яйце і проводять гемостаз (зупинку кровотечі).

При шеечной вагітності ситуація складніша. Операція проводиться строго лапаротоміческім доступом з подальшим видаленням матки. Відстрочка оперативного втручання може призвести до профузні кровотечі з летальним результатом. На щастя, даний вид позаматкової вагітності є крайньою рідкістю.

Останнім часом розробляються методи лікування трубної вагітності медикаментами (наприклад, гормональними препаратами), але доцільність цих методів поки не підтверджена.

Лікувати позаматкову вагітність народними засобами ні в якому разі не можна! Це не просто не корисно, але й небезпечно для життя. Тільки своєчасне звернення до гінеколога допоможе уникнути ускладнень.

Реабілітація після позаматкової вагітності:

У післяопераційному періоді необхідний динамічний контроль за станом хворої в умовах стаціонару. Обов'язково проводять інфузійну терапію у вигляді крапельниць для відновлення водно-електролітного балансу після рясної крововтрати (кристалоїдні розчини, реополіглюкін, свіжозаморожена плазма). Для профілактики інфекційних ускладнень використовують антибіотики (Цефуроксим, Метронідазол). Реабілітаційні заходи після позаматкової вагітності повинні бути спрямовані на відновлення репродуктивної функції після операції. До таких належать: попередження спайкового процесу-контрацепція- нормалізація гормональних змін в організмі.

Для профілактики спаєчних процесів застосовують ферментні препарати (Лідаза) внутрішньом'язово.

Реабілітаційний період, як правило, проходить гладко. Після операції пацієнтка повинна дотримуватися спеціальної дієти - рекомендується дробове харчування (каші, котлети, бульйони). Для якнайшвидшого одужання через тиждень після операції показаний курс фізіотерапії (магнітотерапія, електрофорез, лазеротерапія).

Фізіотерапевтичні методи в реабілітаційному періоді:

• змінне імпульсне магнітне поле низької частоти,
• низькочастотний ультразвук,
• струми надтональной частоти (ультратонотерапія),
• НИЗЬКОІНТЕНСИВНЕ лазерну терапію,
• електростимуляцію маткових труб;
• УВЧ-терапія,
• електрофорез цинку, лідазу,
• ультразвук в імпульсному режимі.

На час курсу протизапальної терапії і ще протягом 1 місяця після закінчення рекомендується контрацепція, причому питання про її тривалості вирішується індивідуально, залежно від віку пацієнтки та особливостей її репродуктивної функції. Безумовно, слід враховувати бажання жінки зберегти репродуктивну функцію. Тривалість гормональної контрацепції також суто індивідуальна, але зазвичай вона не повинна бути менше 6 місяців після операції.

Після лапароскопії виписують приблизно на 4 5 добу після операції, а після лапаротомії через 7-10 днів. Післяопераційні шви видаляють на 7-8 добу після операції.

Всім пацієнткам, які перенесли позаматкову вагітність, рекомендується оберігатися від вагітності протягом наступних шести місяців після операції з метою уникнення повторних рецидивів ектопічної вагітності і для підготовки організму до нормальної вагітності.

Після закінчення реабілітаційних заходів, перш ніж рекомендувати пацієнтці планувати наступну вагітність, доцільно виконати діагностичну лапароскопію, що дозволяє оцінити стан маткової труби та інших органів малого таза. Якщо при контрольній лапароскопії не виявлено патологічних змін, то пацієнтці дозволяють планувати вагітність в наступний менструальний цикл.

Ускладнення позаматкової вагітності:

- внутрішньочеревний кровотеча внаслідок розриву маткової труби - при великих крововтратах призводить до геморагічного шоку і можливий летальний результат-
- спайковий процес у малому тазу-
- бесплодіе-
- в післяопераційному періоді можуть бути інфекційні ускладнення і кишкова непроходімость-
- рецидив захворювання (частіше буває після туботоміі в прооперованої матковій трубі).

Профілактика та попередження позаматкової вагітності:

- своєчасне лікування інфекційно-запальних захворювань органів малого тазу, в тому числі статевих інфекцій. До планованої вагітності необхідно зробити комплексне обстеження на наявність хламідій, мікоплазм, уреаплазм та інших патогенних мікробів, щоб скоріше від них позбавитися. Це обстеження разом з вами повинен пройти чоловік (або постійний статевий партнер) -
- відмова від абортів. У разі настання небажаної вагітності операція повинна проводитися в оптимальні терміни (протягом перших 8 тижнів вагітності), обов'язково в медичній установі висококваліфікованим лікарем і з обов'язковим подальшим призначенням післяабортне реабілітаціі-
- відмова від використання внутрішньоматкових спіралей-
- прийом гормональних контрацептивів для запобігання від небажаної вагітності.

Питання та відповіді акушера-гінеколога по темі позаматкова вагітність:

1. Чи можна лікувати позаматкову вагітність таблетками?
Ні, не можна. Це небезпечно для життя.

2. Як швидко можна завагітніти після позаматкової?
Відразу ж, але бажано оберігатися протягом 6 місяців для нормалізації гормонального фону.

3. Наскільки болюча лапароскопія з приводу позаматкової вагітності?
Операція проводиться виключно під загальним наркозом і пацієнтка при цьому нічого не відчуває.

4. Коли можна зайнятися сексом після лапароскопії?
Через місяць після операції.

5. Чи можна ставити спіраль після позаматкової вагітності?
Небажано, гормональна контрацепція переважніше.

6. Чи можна по тесту на вагітність визначити позаматкову вагітність?
Ні, нельзя.Тест визначає тільки отсутсвие або наявність вагітності.

7. Як за показниками ХГЧ відрізнити маткову вагітність від позаматкової?
Тільки за рівнем ХГЛ не можна поставити діагноз. Необхідно додатково зробити УЗД.

8. У мене затримка місячних на 2 дні, тест позитивний, а плодового яйця в матці на УЗД не видно. Це означає у мене позаматкова?
На такому маленькому терміні не завжди видно плодове яйце при нормальній вагітності. Вам треба перевірити рівень ХГЛ.

Акушер-гінеколог, к.м.н. Христина Фрамбос