Вивих ключиці

Вивих ключиці - досить поширена травма. У процентному співвідношенні кількість випадків вивиху ключиці складає 5% від загального числа пошкоджень подібного роду. При цьому слід суворо розрізняти вивих акроміального (зовнішнього) і стернального (внутрішнього) кінця. Але про все по порядку.

Ключиця - це порожниста парна кістка S-подібної форми, що входить до складу плечового пояса верхньої кінцівки. Будучи першою кісткою в організмі, яка починає процес окостеніння ще на ембріональній стадії розвитку людини і єдиним зчленуванням верхньої кінцівки зі скелетом, вона виконує ряд важливих функцій. Зокрема, опорну (на ключицю допомогою ряду м'язів кріпиться лопатка і кінцівку), захисна (ключиця прикриває порожнина між шиєю і кінцівкою, через яку проходить кілька життєво важливих анатомічних структур) і транспортна (ключиця служить провідником імпульсів від кінцівки до хребта). Однак, її головне завдання полягає в забезпеченні вільного руху руки. Цим пояснюється будова даної кістки: зовнішній, акроміальний кінець, разом з прикріпленою до нього лопаткою, вигнутий опуклою частиною назад, а внутрішній, стернальную кінець, що кріпиться до грудної клітки - зігнутий опуклою частиною вперед.

Вивих акроміального кінця ключиці

Симптоми вивиху ключиці

Вивих ключиці, як правило, виникає шляхом непрямого механічного пошкодження. Це може бути падіння на руку або плече, або ж удар по верхній частині тулуба. Правда, в окремих випадках, можуть мати місце і сампроізвольние вивихи ключиці (такі, яким не передувало безпосереднє травмування).

Левова частка таких травм припадає на вивих зовнішнього (акромиального) кінця кістки. У порівнянні з ним, вивих внутрішнього (стернального) кінця ключиці діагностують значно рідше. І дуже рідко відзначається одночасний вивих обох кінців.

Вивих зовнішнього (акромиального) кінця ключиці

Зовнішній, акроміальний кінець ключиці з'єднаний з акроміальним відростком лопатки двома зв'язками. Залежно від того, пошкоджена одна з них або обидві, діагностують підвивих або повний вивих ключиці відповідно.

Основними симптомами вивиху зовнішнього кінця ключиці є больові відчуття в області з'єднання ключиці з лопаткою і болю при спробах поворухнути рукою або плечем.

Варто відзначити, що останній аспект часто призводить до того, що, по незнанню, пацієнти часто плутають вивих ключиці з вивихом плечового суглоба. Однак відрізнити одну травму від іншої досить просто, знаючи наступні симптоми:

А) При вивиху ключиці відзначається набряклість і деформація, викликана випинанням зовнішнього кінця кістки (він виступає вгору і трохи назад). У разі вивиху плечового суглоба набряк виникає рідко.
Б) Вивих плечового суглоба супроводжується відчуттям того, що плече знаходиться не на місці, і будь-яка спроба поворушити кінцівкою супроводжується різким приступом болю. Якщо ж стався вивих ключиці, біль має помірно-обмежуючий характер.

Вивих внутрішнього (стернального) кінця ключиці

На відміну від зовнішнього, вивих внутрішнього, стернального кінця ключиці сплутати з чим-небудь іншим досить складно. Це пояснюється специфікою зчленування кістки з грудною кліткою. Залежно від характеру травми розрізняють передньо-, над- і загрудинний типи вивихів. Для них усіх характерна біль в області, де ключиця з'єднується з грудиною, больові відчуття при глибокому диханні, деформація і набряк м'яких тканин, а також помітне вкорочення надпліччя з пошкодженою сторони. Якщо вивихнута кістка зачіпає судини, що найчастіше спостерігається при загрудинном вивиху, зовні будуть відзначатися специфічні зовнішні прояви (наприклад, зміна кольору шкірних покривів).

При цьому існують симптоми, характерні для кожного окремо взятого типу вивихів. Так, перший, переднегрудінний тип вивиху найбільш поширений і легко визначається за випинанню внутрішнього кінця ключиці вперед. У разі надгрудінний вивиху ключиця випинається вперед і вгору. Для третього типу вивиху, відповідно його назвою, спостерігається западіння внутрішнього кінця ключиці. Загрудная вивих внутрішнього кінця ключиці прийнято вважати найбільш небезпечним, оскільки в цьому випадку існує серйозний ризик пошкодження важливих анатомічних структур.

Зверніть увагу: для всіх варіантів вивиху ключиць характерним симптомом є те, що при натисканні на виступаючий кінець ключиці, він легко вправляється на місце, але, коли тиск припиняється, виходить назад. Цей феномен називається «ефект клавіші». Він дозволяє не переплутати вивих ключиці з її переломом.

Уникнути плутанини також допомагає той факт, що в разі перелому крім набряку і деформації мають місце обмеження рухливості плеча, синець і розрив м'яких тканин осколками зламаної кістки. Крім того зміщення при переломі, на відміну від вивиху, як правило, відбувається вперед і вниз. Тим не менш, для виключення наявності тріщини кістки, слід зробити рентген.

Увага: у людей, які страждають від ожиріння, зовнішні ознаки вивиху ключиці можуть бути менш помітними.

Перша допомога при вивиху ключиці

Якщо є підозра на вивих ключиці, в терміновому порядку необхідно акуратно підвісити і зафіксувати кінцівку шляхом накладення пов'язки (для цього підійде як бинт, так і косинка). При цьому в пахвову западину слід підкласти ватно-марлевий валик або скачаний в нього шматок тканини.

Зменшити набряк можна приклавши до місця травми холод.

При транспортуванні потерпілого в травмпункт слід уважно стежити за тим, щоб йому було комфортно. До прибуття до медичного закладу не рекомендується приймати сильнодіючі знеболюючі препарати (це може перешкодити постановою правильного діагнозу). Винятки становлять випадки, коли людина володіє низьким больовим порогом.

Увага: перед введенням знеболюючого препарату сильної дії слід проконсультуватися з лікарем.

Що стосується заборон, то при наданні першої допомоги не варто намагатися вправляти вивих самостійно, так як в інших випадках навіть медичні техніки виправлення вивиху не можуть гарантувати 100% результату. Більше того, ключиця знаходиться над рядом важливих структур організму. Тому самолікування може бути смертельно небезпечно для здоров'я.

Діагностика вивиху ключиці

Діагностувати вивих ключиці можна за зовнішніми ознаками (характерне випирання зовнішнього або внутрішнього кінця кістки, больові відчуття, набряк м'яких тканин). Проте, крім зовнішнього огляду, лікар зобов'язаний провести пальпацію травмованого місця і зробити рентгенографічний знімок.

У разі вивиху зовнішнього кінця ключиці рентгенограма помітно полегшує постановку діагнозу, оскільки дозволяє розглянути положення зовнішнього відростка лопатки щодо нижнього краю ключиці: при вивиху вони розташовані під кутом один від одного. Якщо ж вони розташовані на одному рівні, то деформація зовнішнього кінця викликана не вивихом, а патологією ключиці.

При діагностиці внутрішнього кінця ключиці рентгенівський знімок є обов'язковим. З його допомогою проводиться порівняння обох внутрішніх зчленувань ключиць з грудною кліткою, завдяки чому і відбувається визначення наявності вивиху (проекція зміщеного кінця відзначається вище нормального, а його тінь перекриває тінь від хребців).

В окремих випадках лікар також може призначити комп'ютерну томографію пошкодженої області.

Лікування вивиху ключиці

Терапія вивиху ключиці проводиться як консервативними методами, так і за допомогою хірургічного втручання. Специфіка процедури полягає в тому, що вправити випирає кінець ключиці - завдання не складна. Набагато важче зафіксувати і утримати його в правильному положенні.

Лікування вивиху зовнішнього кінця ключиці проводиться за допомогою інвазивних і неінвазивних методик. У більшості випадків одного з варіантів консервативного способу терапії буває достатньо. Але якщо по закінченню лікування результату немає, або ж він незадовільний, лікар може запропонувати операційне втручання.

Еластичні пов'язки

Найбільш поширеним варіантом неінвазивного лікування вивиху зовнішнього кінця ключиці є пов'язка Волковича. Перед її накладенням пошкоджене місце знеболюють дозою (20-30 мл) розчину прокаїну 1% і вправляють ключицю. Потім в пахвову западину вкладається ватно-марлевий валик, а на акромиальную зчленування накладається ватно-марлевий пелот, який фіксується пластиром в наступній послідовності:
1) за напрямком назад і вниз від зовнішнього відростка лопатки до надплечію-
2) по задній частині плеча до локтя-
3) обхват ліктьового сгіба-
4) по передній частині плеча до акромиальному відростка лопатки.

Як аналог першого варіанта можна застосувати пов'язку Дезо. Перед її накладенням в пахвову западину також вкладають ватно-марлевий валик. Пов'язка накладається наступним чином:

1) Двічі обернути груди бинтом по руці з боку травмованої ключиці і під рукою - з боку здорової конечності-
2) Перекинути бинт по діагоналі по грудях, слідуючи через пахвову область з боку непошкодженою руки до надплечью з боку поврежденія-
3) Опустити бинт по задній частині плеча до ліктьового сгіба-
4) Обігнути лікоть, провести бинт по передпліччя кінцівки з травмованою боку до пахвової западини здоровой-
5) Перекинути бинт по діагоналі по спині, слідуючи через пахвову область з боку непошкодженою руки до надплечью з боку поврежденія-
6) Обігнути надплечье, провести бинт по передній частині плеча з боку ушкодження, завести під лікоть, огинаючи передпліччя.
7) Повторювати етапи 4 - 6 до повної іммобілізації пошкодженого плечового пояса.

Пов'язка Дезо при вивиху ключиці

При лікуванні вивиху зовнішнього кінця ключиці за допомогою еластичних (м'яких) пов'язок з першого дня терапії рекомендується прикладати до ушкодженого місця холод (це допоможе усунути набряклість і купірувати больові відчуття). У тому випадку, якщо біль не йде, слід прийняти знеболюючий засіб.

Пам'ятайте: самолікування шкідливо для здоров'я, тому прийом знеболюючого засобу та його тип слід обговорити з лікарем.

Нееластичні пов'язки

Не дивлячись на можливість використання гнучких пов'язок, кращим способом фіксації ключиці без хірургічного втручання вважається пов'язка гіпсова. Як правило, для її накладення використовують техніку пов'язки Дезо.

Вид і термін носіння того чи іншого типу пов'язки визначається виключно профільним фахівцем. У середньому носити пов'язку потрібно від місяця до двох. Перебування на стаціонарі в цей період не потрібно.

Хірургічна операція при вивиху ключиці

Оперативне втручання при лікуванні вивиху зовнішнього кінця ключиці призначається лише в тому випадку, якщо консервативні методи терапії не дали результату.

На сьогоднішній день існує велика кількість варіантів інвазивної терапії зовнішнього вивиху. Це може бути фіксація ключиці за допомогою металевих спиць, гвинтів або «гудзиків» і т.д.

Фіксація ключиці за допомогою металевих спиць - Це найбільш бюджетний варіант хірургічного лікування вивиху. Але вона малоефективна (зв'язка / зв'язки, що з'єднують зовнішній кінець ключиці з акроміальним відростком лопатки так і лишаються не відновленими). Більше того, після неї можливі часті випадки рецедиви.

Фіксація ключиці за допомогою гвинтів дає більш надійне кріплення і значно знижує ризик рецидиву. Тим не менш, настільки гарна фіксація часто спричиняє за собою обмеження і зниження рухливості ключиці, що безпосередньо впливає на функціональність кінцівки, плечовий пояс якої був пошкоджений.

Методика фіксації ключиці за допомогою гудзиків є своєрідним синтезом першого і другого типу фіксацій. Вона вважається цілком благополучної з погляду прогнозів на Постопераційний стан і відновлення трудосопособності кінцівки. Але вшивання гудзиків залишає слід. А випадки, коли і цей варіант інвазивної терапії вивиху зовнішнього кінця викликає часті рецидиви, також не рідкісні.

Таким чином, найбільш ефективним і безпечним способом вважається пластика зв'язок. У ході цієї операції із синтетичних хірургічних матеріалів створюють штучну в'язку / зв'язки і замінюють нею / ними травмовані структури.

Після будь-якого виду втручання плечовий пояс фіксується гіпсовою пов'язкою, яку слід носити 1,5 - 2 місяці.

Пам'ятайте: кожен вид інвазивної терапії має свої показання, недоліки і ризики. Зважаючи чого важливо з'ясувати всі подробиці такого виду терапії у лікаря, який призначає хірургічне втручання.

Терапія вивиху внутрішнього кінця ключиці практично не передбачає консервативних методів лікування. Звичайно, можна розглянути метод закритого вправлення. Його виконують у наступному порядку:

1) знеболюючі пошкоджену область дозою новокаіна-
2) Розслаблюють м'язи спеціальним препаратом (міорелаксантом) -
3) Пацієнта укладають на стіл, підкладаючи під плече ватно-марлевий валік-
4) Проводять натяг руки з синхронним натисканням на ключіцу-
5) Піднімають пацієнта зі столу і фіксують ключицю восмьіобразной пов'язкою.

Але до такого способу лікування внутрішнього вивиху вдаються рідко, оскільки, в більшості випадків, при підйомі зі столу, ключиця знову виходить з нормального положення. Таким чином, найкращий результат досягається виключно за коштами інвазивної терапії ушкодження.

Як правило, перед операцією лікар проводить закрите вправлення вивиху, а в ході самого втручання ключицю прикріплюють до грудини механічним способом за допомогою спиць, стрижнів, пластин або П-подібних трансоссальних швів. Матеріал і вид кріплення залежить від типу вивиху і призначається лікарем. Як варіант, за аналогією з хірургічним лікуванням зовнішнього вивиху, можна зробити пластику зв'язок.
Після операції на пошкоджену область накладається відводить шина або гіпсова пов'язка на термін в 3 - 4 тижні. А повна працездатність кінцівки відновлюється за 1,5 - 2 місяці.

По закінченню лікування як вивиху зовнішнього, так і внутрішнього кінця ключиці проводиться повторна діагностика (включаючи рентген і, при необхідності, томографію) і призначається реабілітація.

Повна працездатність кінцівки відновлюється за 1,5 - 2 місяці як при консервативному, так і при хірургічному методі лікування вивиху.

Важливо: пам'ятайте, що багато показників залежать від особливостей кожного окремо взятого організму (больовий поріг, здатності до регенерації, алергічний фактор, т.д.). Тому при вивиху ключиці (як акромиальную, так і стернальному) в ході консультації у фахівця необхідно з'ясувати його вид (повний / неповний), тип (передній / верхній / задній), переважні способи лікування і методи знеболювання, терміни терапії, можливі ускладнення, способи реабілітації та строки повернення працездатності.

Реабілітація після вивиху ключиці

Реабілітація вивиху ключиці являє собою комплекс відновлювальних процедур, який включає в себе ряд спеціалізованих фізичних вправ, спрямованих на відновлення нормального функціонування плечового пояса і повернення рухливості кінцівки, терапевтичний масаж, мануальна та УВЧ-терапія. Він призначається фахівцем з урахуванням типу і виду вивиху, методики його лікування та індивідуальних характеристик пацієнта.

Лікування вивиху ключиці можна відкладати, оскільки по закінченні 3 - 4 тижнів після травми вивих вважається застарілим. Якщо вивих був неповним, то по закінченні часу він практично не турбує пацієнта. А ось запущений повний вивих надалі супроводжується болями в області пошкодження, ослабленням і зниженням функціональності кінцівки.

Майте на увазі, що застарілі вивихи ключиці не підлягають терапії консервативними методами лікування. Їх вправлення проводиться виключно шляхом хірургічного втручання, причому прогнози на успішність операції і її результат значно падають навіть за умови використання найдорожчих і інноваційних методів терапії.

Ред. лікар травматолог-ортопед Савченко В.Р.