Симптоми хронічної ниркової недостатності, стадії, методи лікування, препарати

Сучасній медицині вдається справлятися з більшістю гострих захворювань нирок і стримувати прогресування більшості хронічних. На жаль, досі близько 40% відсотків ниркових патологій ускладнюються розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Під цим терміном мається на увазі загибель або заміщення сполучною тканиною частини структурних одиниць нирок (нефронів) і необоротне порушення функцій нирок по очищенню крові від азотистих шлаків, виробленню еритропоетину, відповідального за освіту елементів червоної крові, видаленню надлишків води і солей, а також зворотному всмоктуванню електролітів.

Наслідком хронічної ниркової недостатності стає розлад водного, електролітного, азотистого, кислотно-лужної рівноваги, що тягне необоротні зрушення в стані здоров'я і нерідко стає причиною смерті при термінальному варіанті ХНН. Діагноз ставиться при порушеннях, що реєструються протягом трьох місяців і довше.

Сьогодні ХНН називається також хронічною хворобою нирок (ХХН). Цим терміном підкреслюється потенційна можливість розвитку тяжких форм ниркової недостатності навіть при початкових стадіях процесу, коли швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) ще не знижена. Це дозволяє більш уважно займатися пацієнтами з малосимптомними формами ниркової недостатності і покращувати їх прогноз.

Критерії ХНН

Діагноз ХНН виноситься, якщо у пацієнта протягом 3 місяців і більше спостерігається один з двох варіантів ниркових порушень:

• Пошкодження нирок з порушенням їх будови і функції, які визначаються лабораторно або інструментальними методами діагностики. При цьому СКФ може знижуватися або залишатися нормальною.
• Є зниження СКФ менше 60 мл за хвилину в поєднанні з ушкодженнями нирок або без них. Такий показник швидкості фільтрації відповідає загибелі порядку половини нефронів нирок.

Що призводить до ХНН

Практично будь-яке хронічне захворювання нирок без лікування рано чи пізно здатне привести до нефросклероз з відмовою нирок нормально функціонувати. Тобто без своєчасної терапії такий результат будь ниркового захворювання, як ХНН - всього лише питання часу. Однак і серцево-судинні патології, ендокринні хвороби, системні захворювання можуть призводити до недостатності ниркових функцій.

• Захворювання нирок: Хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, хронічний тубулоінтерстіціальний нефрит, туберкульоз нирок, гідронефроз, полікістоз нирок, рак нирки, нефролітіаз.
• Патології сечовивідних шляхів: Сечокам'яна хвороба, стриктури уретри.
• Серцево-судинні хвороби: Артеріальна гіпертензія, атеросклероз, в т.ч. ангіосклероз ниркових судин.
• Ендокринні патології: цукровий діабет.
• Системні захворювання: Амілоїдоз нирок, геморагічний васкуліт.

Як розвивається ХНН

Процес заміщення уражених клубочків нирки рубцевої тканиною одночасно супроводжується функціональними компенсаторними змінами в останніх. Тому хронічна ниркова недостатність розвивається поступово з проходженням у своєму перебігу декількох стадій. Основна причина патологічних змін в організмі - зниження швидкості фільтрації крові в клубочке. Швидкість клубочкової фільтрації в нормі дорівнює 100-120 мл за хвилину. Непрямий показник, за яким можна судити про СКФ - креатинін крові.

• Перша стадія ХНН - початкова

При цьому швидкість клубочкової фільтрації зберігається на рівні 90 мл за хвилину (варіант норми). Є підтверджені пошкодження нирок.

• Друга стадія

Вона припускає пошкодження нирок з легким зниженням СКФ в межах 89-60. Для літніх при відсутності структурних пошкоджень нирок такі показники вважаються нормою.

• Третя стадія

При третій помірної стадії СКФ падає до 60-30 мл на хвилину. При цьому процес, що протікає в нирках, часто прихований від очей. Яскравою клініки немає. Можливе збільшення обсягів виділеної сечі, помірне зниження числа еритроцитів і гемоглобіну (анемія) і пов'язані з цим слабкість, млявість, зниження працездатності, блідість шкіри і слизових, ламкість нігтів, випадіння волосся, сухість шкіри, зниження апетиту. Приблизно у половини пацієнтів з'являється підвищення артеріального тиску (в основному діастолічного, тобто нижнього).

• Четверта стадія

Вона називається консервативної, оскільки може стримуватися лікарськими препаратами і так само, як перша, не вимагає очищення крові апаратними методами (гемодіалізу). При цьому клубочкова фільтрація утримується на рівні 15-29 мл за хвилину. З'являються клінічні ознаки ниркової недостатності: виражена слабкість, падіння працездатності на тлі анемії. Збільшується обсяг виділеної сечі, значне сечовиділення вночі з частими нічними позивами (ніктурія). Приблизно половина пацієнтів страждає від підвищень артеріального тиску.

• П'ята стадія

П'ятої стадією ниркової недостатності дісталося назва термінальній, тобто кінцевої. При зниженні клубочкової фільтрації нижче 15 мл за хвилину падає кількість виділеної сечі (олігурія) аж до її повної відсутності в кінець стану (анурія). З'являються всі ознаки отруєння організму азотистими шлаками (уремія) на тлі порушень водно-електролітного рівноваги, поразок всіх органів і систем (насамперед, нервової системи, серцевого м'яза). При такому розвитку подій життя пацієнта безпосередньо залежить від діалізу крові (очищення її в обхід непрацюючих нирок). Без гемодіалізу або пересадки нирки хворі гинуть.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Зовнішній вигляд хворих

Зовнішній вигляд не страждає до стадії, коли значимо знижується клубочкова фільтрація.

• За рахунок анемії з'являється блідість, через водно-електролітних порушень сухість шкіри.
• У міру прогресування процесу з'являється жовтушність шкіри і слизових, зниження їхньої пружності.
• Можуть з'явитися спонтанні крововиливи і синці.
• Через свербіння виникають расчеси.
• Характерні звані ниркові набряки з одутловатостью особи аж до поширених за типом анасарки.
• М'язи також втрачають тонус, стають в'ялими, через що наростає втома і падає працездатність хворих.

Ураження нервової системи

Це проявляється апатичністю, розладами нічного сну і сонливістю вдень. Зниженням пам'яті, здібності до навчання. У міру наростання ХНН з'являється виражена загальмованість і розлади здібностей до запам'ятовування і мислення.

Порушення в периферичної частини нервової системи позначаються в зябкости кінцівок, відчуттях поколювання, повзання мурашок. Надалі приєднуються рухові розлади в руках і ногах.

Сечовидільна функція

Вона спочатку страждає за типом поліурії (збільшення об'єму сечі) з переважанням нічного сечовиділення. Далі ХНН розвивається по шляху зменшення обсягів сечі і розвитку набрякового синдрому аж до повної відсутності виділення.

Водно-сольовий баланс

• сольовий дисбаланс проявляється підвищеною спрагою, сухістю в роті
• слабкістю, потемніння в очах при різкому вставанні (через втрати натрію)
• надлишком калію пояснюються м'язові паралічі
• порушення дихання
• уражень серцебиття, аритмії, внутрішньосерцеві блокади аж до зупинки серця.

На тлі підвищення виробленням паращитовидних залозами паратгормону з'являється високий рівень фосфору і низький рівень кальцію в крові. Це призводить до розм'якшення кісток, спонтанних переломів, шкірному сверблячці.

Порушення азотистого балансу

Вони зумовлюють зростання креатиніну крові, сечової кислоти і сечовини, в результаті:

• при СКФ менше 40 мл за хвилину розвивається ентероколіт (ураження тонкої і товстої кишки з болями, здуттям, частим рідким стільцем)
• аміачний запах з рота
• повторні суглобні поразки за типом подагри.

Серцево-судинна система

• по-перше, реагує зростанням артеріального тиску
• по-друге, ураженнями серця (м'язи - міокардитом, навколосерцевої сумки - перикардитом)
• з'являються тупі болі в серці, порушення серцевого ритму, задишка, набряки на ногах, збільшення печінки.
• при несприятливому перебігу міокардиту хворий може загинути на тлі гострої серцевої недостатності.
• перикардит може протікати з накопиченням рідини в навколосерцевої сумки або випаданням в ній кристалів сечової кислоти, що крім болів і розширення меж серця, при вислуховуванні грудної клітки дає характерний ("похоронний") шум тертя перикарда.

Кровотворення

На тлі дефіциту вироблення нирками еритропоетину сповільнюється кровотворення. Результатом стає анемія, що виявляється дуже рано слабкістю, млявістю, зниженням працездатності.

Легеневі ускладнення

характерні для пізніх стадій ХНН. Це уремічний легке - інтерстиціальний набряк і бактеріальне запалення легкого на тлі падіння імунного захисту.

Травна система

Вона реагує зниженням апетиту, нудотою, блювотою, запаленням слизової рота і слинних залоз. При уремії з'являються ерозивні та виразкові дефекти шлунку і кишечника, чреваті кровотечами. Нерідким супутником уремії стає і гострий гепатит.

Ниркова недостатність при вагітності

Навіть фізіологічно протікає вагітність значно збільшує навантаження на нирки. При хронічних хворобах нирок вагітність погіршує перебіг патології і може сприяти її швидкому прогресуванню. Це зв'язано з тим що:

• під час вагітності зрослий нирковий кровообіг стимулює перенапруження ниркових клубочків і загибель частини з них,
• погіршення умов для зворотного всмоктування в канальцях нирки солей веде до втрат високих обсягів білка, який токсичний для ниркової тканини,
• підвищення роботи системи згортання крові сприяє утворенню дрібних тромбів в капілярах нирок,
• погіршення перебігу артеріальної гіпертензії на тлі вагітності сприяє некрозу клубочків.

Чим гірше фільтрація в нирках і вище цифри креатиніну, тим неблагоприятнее умови для настання вагітності і її виношування. Вагітну з ХНН та її плід чекає цілий ряд ускладнень вагітності:

• Артеріальна гіпертензія
• Нефротичний синдром з набряками
• Прееклампсія і еклампсія
• Важка анемія
• Фето-плацентарна недостатність і гіпоксії плода
• Затримки і вади розвитку плода
• Невиношування вагітності і передчасні пологи
• Інфекційні хвороби сечовидільної системи вагітної

Для вирішення питання про доцільність вагітності у кожної конкретної пацієнтки з ХНН залучаються нефрологи та акушери-гінекологи. При цьому необхідно оцінювати ризики для пацієнтки і плода і співвідносити їх з ризиками того, що прогресування ХНН з кожним роком зменшує ймовірність настання нової вагітності та її благополучне вирішення.

Методи лікування

Початком боротьби з ХНН завжди стає регуляція дієти і водно-сольового балансу

• Пацієнтам рекомендується харчування з обмеженням споживання білка в межах 60 грамів на добу, переважним вживанням рослинних білків. При прогресуванні ХНН до 3-5 стадії білок обмежується до 40-30 г на добу. При цьому кілька підвищують частку тваринних білків, віддаючи перевагу яловичині, яйцям і нежирної риби. Популярна яєчно-картопляна дієта.
• В цей же час обмежується споживання продуктів, що містять фосфор (бобових, грибів, молока, білого хліба, горіхів, какао, рису).
• Надлишок калію вимагає зменшити вживання чорного хліба, картоплі, бананів, фініків, родзинок, петрушки, інжиру).
• Хворим доводиться обходитися питним режимом на рівні 2-2,5 л на добу (включаючи суп і запивання таблеток) при наявності виражених набряків або некупіруемой артеріальної гіпертензії.
• Корисно вести харчовий щоденник, що полегшує облік білка і мікроелементів в їжі.
• Іноді в раціон вводяться спеціалізовані суміші, збагачені жирами і містять фіксовану кількість соєвих білків і збалансовані по мікроелементам.
• Пацієнтам поряд з дієтою може бути показаний замінник амінокислот - кетостерил, який зазвичай додають при СКФ менш 25 мл за хвилину.
• Малобілкова дієта не показана при виснаженні, інфекційних ускладненнях ХНН, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, при СКФ менше 5 мл за хвилину, підвищеному розпаді білка, після операцій, важкому нефротичному синдромі, термінальної уремії з ураженнями серця і нервової системи, поганий переносимості дієти.
• Сіль не обмежують пацієнтам без вираженої артеріальної гіпертензії і набряків. При наявності цих синдромів сіль обмежують до 3-5 грам на добу.

Ентеросорбенти

Вони дозволяють кілька знизити тяжкість уремії за рахунок зв'язування в кишечнику і виведення азотистих шлаків. Це працює на ранніх стадіях ХНН при відносній схоронності клубочкової фільтрації. Використовуються Полифепан, Ентеродез, Ентеросгель, Активоване вугілля, Полісорб, Фільтрум СТІ.

Лікування анемії

Для купірування анемії вводять Еритропоетин, що стимулює вироблення еритроцитів. Обмеженням до його застосування стає неконтрольована артеріальна гіпертензія. Так як на тлі лікування еритропоетином може виникнути дефіцит заліза (особливо у менструюють жінок) терапію доповнюють пероральними препаратами заліза (Сорбифер дурулес, Мальтофер та ін. Див. препарати заліза при анемії).

Порушення згортання крові

Корекція порушень згортання крові проводиться Клопідогрелем. Тіклопедін, Аспірином.

Лікування артеріальної гіпертензії

Препарати для лікування артеріальної гіпертензії: інгібітори АПФ (раміприлом, Еналаприлом, Лізиноприлом) і сартанів (валсартаном, кандесартаном, лозартаном, Епрозартаном, Телмізартаном), а також моксонидином, фелодипін, дилтіазему. в комбінаціях з салуретиками (індапамід, арифон, Фуросемідом, буметанідом).

Порушення обміну фосфору і кальцію

Його купируют карбонату кальцію, що перешкоджає всмоктування фосфору. Недолік кальцію - синтетичними препаратами вітаміну Д.

Корекція водно-електролітних порушень

проводиться так само, як лікування гострої ниркової недостатності. Основне - це позбавлення пацієнта від зневоднення на тлі обмеження в раціоні води і натрію, а також усунення закислення крові, яке загрожує вираженими задишкою і слабкістю. Вводяться розчини з бікарбонатами і цитратами, Натрію гідрокарбонат. Також використовується 5% розчин глюкози і Трисамін.

Вторинні інфекції при ХНН

Це вимагає призначення антибіотиків, противірусних або протигрибкових препаратів.

Гемодіаліз

При критичному зниженні клубочкової фільтрації очищення крові від речовин азотистого обміну проводять методом гемодіалізу, коли шлаки переходять в діалізний розчин через мембрану. Найчастіше використовується апарат «штучна нирка", рідше проводиться перитонеальний діаліз, коли розчин заливається в черевну порожнину, а роль мембрани відіграє очеревина. Гемодіаліз при ХНН проводиться в режимі хроніческого.Для цього пауціенти їздять на кілька годин на день в спеціалізований Центр або стаціонар. При цьому важливо вчасно підготувати артеріо-венозний шунт, який готують при СКФ 30-15 мл на хвилину. З моменту падіння СКФ менш 15 мл діаліз починають у дітей і пацієнтів з цукровим діабетом, при СКФ менш 10 мл за хвилину діаліз проводять у інших пацієнтів. Крім цього показаннями до гемодіалізу будуть:

• Виражена інтоксикація азотистими продуктами: нудота, блювання, ентероколіт, нестабільний АТ.
• Резистентні до лікування набряки і електролітні порушення. Набряк мозку або набряк легені.
• Виражене закислення крові.

Протипоказання до гемодіалізу:

• порушення згортання
• стійка виражена гіпотонія
• пухлини з метастазами
• декомпенсація серцево хвороб
• активне інфекційне запалення
• психічне захворювання.

Пересадка нирки

Це кардинальне вирішення проблеми хронічної ниркової хвороби. Після цього пацієнтові довічно доводиться використовувати цитостатики і гормони. Зустрічаються випадки повторних пересадок, якщо з якоїсь причини трансплантат відривається. Ниркова недостатність при вагітності на тлі пересадженою нирки не є показанням для переривання виношування. вагітність може бути виношу до необхідного терміну і дозволяється, як правило, кесаревим розтином на 35-37 тижнях.

Таким чином, Хронічна хвороба нирок, що замінила на сьогодні поняття "хронічна ниркова недостатність", дозволяє лікарям більш своєчасно побачити проблему (часто коли зовнішні симптоми ще відсутні) і відреагувати початком терапії. Адекватне лікування здатне продовжити або навіть врятувати пацієнту життя, поліпшити його прогноз і якість життя.