Гемодіаліз

Гемодіаліз - метод очищення крові за рахунок виборчого видалення токсинів через штучну напівпроникну мембрану. Застосовується у хворих з гострою та хронічною нирковою недостатністю.

«Батьком» гемодіалізу вважається шотландський хімік Graham, який в 1856 році описав процес дифузії, яку і назвав «діалізом». Під процесом дифузії він розумів рух розчинних у воді речовин з невеликою молекулярною масою через напівпроникну мембрану з більш концентрованого розчину (сеча) в менш концентрований (дистильовану воду). Вперше у людини сеанс гемодіалізу проведений Georg Haas в 1911 році в Страсбурзі. В якості фільтрів для очищення крові використовувалися колоїдні мембрани у вигляді тонких трубок. В якості засобів, що розріджують кров, спочатку використовувався гіруідін (препарат, одержуваний з секрету слинних залоз медичної п'явки), а потім і гепарин (витяжка з печінки великої рогатої худоби). Сконструйований Haas апарат для діалізу відрізнявся значними розмірами. Він складався з восьми циліндричних контейнерів, заповнених діалізірующей рідиною, усередині яких знаходилися трубки, по яких текла кров.

Апарат Haas для гемодіалізу.

У період з 1926 по 1928 він провів близько 20 сеансів гемодіалізу для хворих з гострою нирковою недостатністю. Кожен сеанс гемодіалізу тривав близько 60 хвилин. На жаль, всі пацієнти померли в короткі терміни від інтоксикації і зараження крові.

У 1943 році W. Kolff вперше застосував целофанові мембрани в якості фільтрів. П'ятнадцять пацієнтів з гострим ураженням нирок після проведення сеансів гемодіалізу померли. І тільки шістнадцятий хворий після двох проведених сеансів діалізу вижив, ниркова недостатність була вилікувана. Цей метод лікування був підданий різкій критиці членами наукового товариства. І тільки винахід J. Merril полум'яної фотометрії - методу для оцінки хімічного складу крові, дозволило значно скоротити смертність пацієнтів від порушень водного та електролітного балансу.

В даний час широке поширення гемодіалізу в медицині дозволило зберегти життя мільйонам пацієнтів з гострою та хронічною нирковою недостатністю.

Показання процедури гемодіалізу

Проведення сеансу гемодіалізу показано при наступних станах.

• ознаки уремической (обумовленої накопиченням в крові шкідливих речовин, які не виводяться при захворюванні нирок) інтоксикації: нудота, багаторазова блювота, слабкість, невелике підвищення температури, нестабільний тиск.

• надлишок рідини, який проявляється у формі резистентних до лікування набряків, а також підвищення або зниження в крові концентрації калію, натрію, хлору.

• виражене порушення функції нирок: швидкість клубочкової фільтрації нижче 10 мл / хв (у дітей і у пацієнтів з цукровим діабетом менш 15 мл / хв).

• декомпенсований ацидоз - стан, пов'язаний зі збільшенням кислотності крові (рН) менше 7,35.

• загрозливий життя набряк мозку і легенів, пов'язаний з інтоксикацією організму.

Протипоказання гемодіалізу

Для хронічного гемодіалізу виділяють наступні протипоказання:

• виражене зниження артеріального тиску, пов'язане зі значними крововтратами або виділенням великої кількості сечі, наприклад, в початковому періоді при нефротичному синдромі.

• порушення згортання крові з великою ймовірністю розвитку профузного кровотечі

• серцево-судинні захворювання в стадії декомпенсації, при яких проведення сеансу гемодіалізу може різко ускладнити стан пацієнта.

• активний запальний процес, наприклад, туберкульоз внутрішніх органів, сепсис.

• онкологічні захворювання з метастазуванням

• психічне захворювання хворого.

В екстреній ситуації для проведення сеансу гострого гемодіалізу протипоказань немає.

Процедура гемодіалізу

Гострий сеанс гемодіалізу показаний хворим з гострою нирковою недостатністю, які перебувають у критичному стані. Як, правило, він проводиться в реанімаційному відділенні. Кількість і кратність процедур визначається тяжкістю стану пацієнта. Як правило, це щоденні тривалі сеанси. При сприятливих умовах можливе відновлення функції нирок з дефектом або повністю, або, у важких випадках, розвиток хронічної ниркової недостатності.

Хронічний гемодіаліз проводиться пацієнтам з термінальній стадії хронічної ниркової недостатності. Для його проведення немає необхідності в госпіталізації. Пацієнти їздять з дому в амбулаторні центри або відділення діалізу на базі лікарні. Після процедури вони повертаються додому, тобто їх якість життя практично не знижується.

Для проведення сеансу гемодіалізу необхідно підключення пацієнта до апарату «штучна нирка». Попередньо у пацієнта формується постійний або тимчасовий судинний доступ. Тимчасові судинні доступи, такі як катетеризація великих вен (підключична, яремна, стегнова вени) в сучасних умовах застосовні тільки для проведення екстреної процедури.

Центральний катетер в підключичної вені.

Забороняється їх тривале використання через їх можливого нагноєння при довгому стоянні і розвитку катетер-асоційованого сепсису.

В даний час золотим стандартом адекватного судинного доступу є формування артеріовенозної фістули. Як правило, в ході операції відбувається зшивання променевої артерії (фістула передпліччя) або плечової артерії (фістула плеча) з підшкірної веною. У результаті по вені здійснюється скидання крові з артерії під високим тиском. Стінка вени потовщується, її просвіт стає ширше, вена не спадав при великій швидкості забору крові.

Артеріовенозна фістула.

Цей процес називається артерізаціей вени. Завдяки цьому виникає можливість пункції вени товстими голками для проведення гемодіалізу.

До постійних судинним доступам відноситься постановка постійного (перманентного) катетера і шунтування. Постійні катетери спеціально обробляються для попередження розвитку інфекції, і при правильному використанні служать кілька років. При шунтуванні артерія і вена з'єднуються синтетичним протезом. Постійні катетери та артеріовенозні шунти переважні у разі неможливості формування природної артеріовенозної фістули, наприклад, при розсипному типі будови судин або дуже тонкою приносить артерії.

Апарат «штучна нирка» являє собою виріб у вигляді невеликого блоку, насиченого електричними і гідравлічними системами, які гарантують безпечний і ефективний процес очищення крові від токсинів.

Сучасний апарат «штучна нирка».

Сучасні апарати мобільні, відрізняються легким керуванням і технічним обслуговуванням. Кожен апарат «штучна нирка» складається з декількох блоків. Блок кровообігу включає в себе насоси, які забезпечують рух крові до діалізаторів. Стандартний сеанс гемодіалізу проходить при швидкості кровотоку 250-350 мл / хв. У блоці діалізата забезпечується змішування ультрачистої води і концентрату солей в певній пропорції для приготування готового діалізірующего розчину. Правильний склад діалізірующего розчину відіграє істотну роль у забезпеченні безпеки пацієнта при проведенні діалізу. Екстракорпоральний блок включає в себе диализатор і Кровопровідні магістралі. Диализатор - це той фільтр, в якому відбувається процес очищення крові від токсинів і насичення її корисними речовинами.

Зовнішній вигляд капілярного діалізатора.

Головними характеристиками діалізатора є площа активної поверхні, від величини якої безпосередньо залежить очищаюча здатність, і спосіб стерилізації діалізатора. В даний час кращими є діалізатори, стерилізовані гамма-опроміненням або гарячою парою. Згідно з сучасними рекомендаціями, повторне використання діалізаторів не рекомендується. Найбільш безпечними і ефективними в даний час вважаються капілярні діалізатори з синтетичними мембранами з полісульфона, хеліксона, поліамікса та ін.

Система управління і контролю очищення крові складається з безлічі датчиків, головне завдання яких забезпечити ефективний процес очищення крові і безпека пацієнта.

В даний час рекомендовано проведення сеансів хронічного гемодіалізу 3 рази на тиждень не менше 4-х годин. Час діалізу, швидкість кровотоку і тип діалізатора вираховуються на підставі маси тіла, віку, наявності залишкової функції нирок у пацієнта.

З бригадою швидкої медичної допомоги, спеціальним транспортом або самостійно пацієнт приїжджає до місця проведення гемодіалізу. У роздягальні залишає верхній одяг, переодягається в чисту змінний одяг та взуття, піднімається в діалізний зал. Перед кожною процедурою медичний персонал зважує пацієнта (для оцінки прибавки рідини в междіалізний період), вимірює артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, оцінює деякі інші фізичні характеристики. При стабільному стані пацієнта лікар приймає рішення про початок сеансу гемодіалізу.

Проведення сеансу гемодіалізу в діалізному залі.

Для підключення до апарату «штучна нирка» проводиться пункція вени в області фістули, протеза, або за наявності катетера з'єднання Кровопровідні магістралей з портами катетера. При заповненні магістралей кров'ю для запобігання утворення кров'яних тромбів вводиться гепарин. Протягом сеансу гемодіалізу медичним персоналом відбувається оцінка стану пацієнта (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, температура тіла) і при необхідності корекція програми лікування.

Після завершення сеансу хворий зважується (для оцінки обсягу забору рідини і визначення «сухого» ваги, тобто ваги без зайвої рідини), отримує рекомендації лікаря на междіалізний період, і відправляється додому.

Раз на місяць у пацієнта береться кров для аналізу, що дозволяє оцінити ступінь очищення крові і, при необхідності, скорегувати програму гемодіалізу. Також при дослідженні крові визначається концентрація гемоглобіну, еритроцитів, гематокрит, показники обміну заліза в організмі для визначення подальшої тактики лікування анемії, а також рівень кальцію, фосфору, паратиреоїдного гормону і метаболітів вітаміну Д для корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну. Кожні 6 місяців проводиться визначення вірусів гепатиту В, С, ВІЛ та блідої трепонеми в крові пацієнтів. Всі пацієнти, які отримують лікування гемодіалізом, в обов'язковому порядку повинні бути щеплені від вірусу гепатиту В і С. При необхідності можливе проведення інших лабораторних та інструментальних аналізів, а також консультацій фахівців.

Можливі ускладнення гемодіалізу

Незважаючи на гадану простоту, кожний сеанс гемодіалізу являє собою серйозну процедуру, яка легко може привести до серйозних ускладнень.

• Падіння артеріального тиску відноситься до найбільш частих ускладнень сеансу гемодіалізу. Факторами є літній вік і супутні захворювання серцево судинної системи. Як правило, зниження артеріального тиску пов'язане з великим обсягом або швидкістю забору рідини в процесі діалізу. Лікування здійснюється шляхом зменшення параметрів забору і відновлення дефіциту рідини.

• Підвищення артеріального тиску також є серйозним ускладненням, яке без лікування може призвести до інфаркту або інсульту. При лікуванні гіпертонії пріоритетним стає адекватний забір рідини і застосування гіпертензивних препаратів.

• М'язові судоми, як правило, пов'язані з надмірним парканом рідини. Лікування полягає в припиненні відбору рідини і введення розчинів, гіпертонічності по відношенню до плазми крові.

• Нудота і блювання пов'язані з падінням артеріального тиску, а також порушення функції органів шлункового кишкового тракту. Лікування повинне бути спрямоване на підвищення артеріального тиску, введення протиблювотних засобів, лікування супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту.

• Найчастіше головний біль на діалізі пов'язана з високим або низьким тиском. Лікування полягає в корекції артеріального тиску та введення знеболюючих препаратів.

• Підвищення температури, як правило, пов'язано з інфекцією або реакцією біосумісності. При підозрі на інфекційне захворювання показаний прийом антибактеріальних препаратів.

• Реакція біосумісності - це відповідна реакція організму людини на контакт крові з компонентами апарату «штучна нирка». Виявляється у вигляді алергічної реакції за типом анафілактичного шоку, або пирогенной реакцією, що супроводжується підвищенням температури, зниженням кількості лейкоцитів крові, болем у спині. Анафілактичний шок характеризується вираженим падінням тиску, утрудненням дихання і вимагає негайного припинення діалізу та надання невідкладної допомоги. При пирогенной реакції показане продовження діалізу із застосуванням симптоматичного лікування. Згодом рекомендовано виявлення матеріалу, на який у пацієнта виникає реакція, і заміна його більш безпечним аналогом.

• Хворі з такими важкими ускладненнями, як дісеквілібріум-синдром, аритмії, набряк мозку і легенів, повинні знаходитися в реанімаційному відділенні під контролем фахівців.

Термін життя хворих при проведенні сеансів гемодіалізу становить середньому 10-15 років при дотриманні водно-питного режиму, адекватному судинному доступі і правильної тактики лікування.

Лікар терапевт, нефролог Сироткіна Є.В.