Безпліддя - Діагностика безпліддя

Діагностика безпліддя

Як лікарі діагностують безпліддя?

Іноді лікарі можуть знайти причину безпліддя пари, лише виконавши повну оцінку стану здоров'я чоловіка і жінки. Цей процес зазвичай починається з фізичного огляду і з'ясування історії сексуального здоров'я. Якщо немає очевидних проблем, таких як відхилення від норми в спермограмме або відсутності овуляції, будуть необхідні подальша діагностика і лікування.

Пошук причини безпліддя часто довгий, складний і емоційно-напружений процес. Це може зайняти місяці, щоб здати всі аналізи і пройти необхідне обстеження. Так що не лякайтеся, якщо проблема не буде знайдена відразу.

У першу чергу при безплідді лікарі перевіряють сперму чоловіки, проводять оцінку спермограми. Вони дивляться на кількість, форму і рух сперматозоїдів. Іноді лікарі також пропонують тестування рівня гормонів.

Діагностика жіночого безпліддя

Для жінки перший крок у тестуванні наступний: необхідно з'ясувати, чи відбувається у неї овуляція кожен місяць. Є кілька способів зробити це.

Жінка може відстежувати свою овуляцію в домашніх умовах:

• Запис змін з ранку температури тіла (базальної температури тіла) протягом декількох місяців
• Запис текстури цервікальногослизу протягом декількох місяців
• за допомогою тесту на овуляцію (можна придбати в аптеках або магазинах)

Лікарі можуть перевірити, чи є у жінки овуляція, роблячи аналіз крові та ультразвукове дослідження (УЗД) яєчників. Якщо овуляція є, але запліднення не відбувається, потрібно додаткове обстеження.

Деякі види обстеження на фертильність (здатність завагітніти) у жінок в клінічних умовах:

• Гистеросальпингография:

При цій процедурі лікарі використовують рентгенівські промені для перевірки фізичних проблем матки і фаллопієвих труб. Обстеження починають шляхом введення спеціального барвника через піхву в матку. Ця фарба буде видна на рентгенівському знімку. Це дозволяє лікарю побачити, нормально проходить барвник через матку в маткові труби. Так лікарі можуть знайти перешкоди, які можуть бути причиною безпліддя. Спайки і звуження труб можуть перешкоджати попаданню яйцеклітини з фаллопієвих труб в матку, а також можуть не пропустити сперматозоїди до яйцеклітини.

• Лапароскопія:

Під час операції лікарі використовують інструмент, званий лапароскоп, що дозволяє бачити, що відбувається усередині черевної порожнини. Лікар робить невеликий надріз в нижній частині живота і вставляє лапароскоп. Лікарі перевіряють яєчники, маткові труби і матку на наявність хвороб і фізичних проблем. Лікарі, як правило, за допомогою лапароскопії знаходять рубці і ендометріоз.

Клініко-анамнестичні дані жінки

При первинному консультативному огляді жінки з безпліддям лікар повинен оцінити наступні клініко-анамнестичні дані:

Скарги пацієнтки: тривалість безпліддя, погіршення самопочуття (слабкість, головні болі, порушення сну, дратівливість, стомлюваність і т.д.), і їх локалізація (внизу живота і в області попереку, пов'язані з менструаціями або виникають поза менструації), порушення менструальної функції , зміна маси тіла, виділення з молочних залоз, психологічна ситуація в сім'ї.

Сімейний анамнез і спадковість: звертається увага на контакт з хворими на туберкульоз, на порушення менструальної і генеративної функції, захворювання міомою матки ендометріозом у найближчих родичок, що дозволяє припустити генетичну обумовленість цих станів. Значення має вік батьків при народженні хворої, наявність у них соматичних захворювань, шкідливих звичок, особливості перебігу вагітності та пологів у матері, вживання батьками алкоголю або наркотичних засобів.

Перенесені захворювання: гострі та хронічні інфекційні захворювання, оперативні втручання, екстрагенітальна патологія і гінекологічні захворювання. Оперативні втручання у 60-70% жінок значно збільшують ризик утворення спайкового процесу в малому тазі, що порушує нормальне анатомічне співвідношення органів малого тазу і збільшує ймовірність порушення прохідності маткових труб.

Менструальна функція: характер менструальної функції описується найбільш точно, вказується вік менархе, регулярність, тривалість, хворобливість, наявність убогих кров'яних виділень до і після менструацій. У разі порушення менструальної функції акцентувати увагу на те, в якому віці це порушення виникло, і з чим було пов'язано.

При описі порушення менструальної функції рекомендується дотримуватися наступної класифікацією ВООЗ:

• регулярний менструальний цикл - інтервал між менструаціями становить 25 - 35 днів.

• первинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій за весь період життя жінки;

• вторинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій протягом 6 і більше місяців;

• олігоменорея - спонтанна менструація з інтервалом від 36 днів до 6 місяців;

• поліменорея - інтервал між менструаціями менше 25 днів;

• дисменорея - болючі менструації.

Статеве життя: в якому віці почалася, який шлюб за рахунком, особливості сексуального життя - лібідо, оргазм, частота статевих зносин, болючість статевого акту - діаспорян. Враховується кількість сексуальних партнерів, так як показано, що цей показник корелює з частотою захворювань, що передаються статевим шляхом. Необхідно відзначити методи регуляції народжуваності, які коли-небудь використовувалися жінкою (оральні, внутрішньоматкові контрацептиви, бар'єрні методи).

Дітородна функція: у хронологічному порядку слід оцінити всі вагітності, їх перебіг, результат, ускладнення в пологах і в післяпологовому періоді.

• Первинне безпліддя - діагноз ставиться при відсутності вагітності протягом усього періоду статевого життя.

• Вторинне безпліддя - у пацієнтки були вагітності (пологи мимовільні або штучні аборти, ектопічна вагітність.

Історія захворювання: лікар повинен з'ясувати, коли хвора вперше звернулася до акушера-гінеколога з приводу безпліддя, що при цьому було виявлено. У хронологічному порядку слід перерахувати всі методи обстеження лікування з приводу безпліддя. Якщо був гострий запальний процес статевих органів, вказати, з чим пов'язаний початок захворювання (охолодження, сексуально-трансмісивні захворювання, початок статевого життя, внутрішньоматкові втручання, аборти застосування ВМС. Необхідно відзначити особливості відповідної реакції на гормональну терапію: переносимість, наявність менструальноподібні реакцій і стимулюючого ефекту, що має значення для диференціальної діагностики різних видів ендокринних порушень. Докладно описується попередня фізіо- і бальнеотерапія, її ефект, зміна менструального циклу, больовий синдром, використання різних медикаментозних препаратів протягом усього терміну спостереження з приводу безпліддя, а також тривалість їх застосування.

Особливості впливу медикаментозних препаратів на менструальну функцію:

Клініко-лабораторне обстеження жінки

При проведенні клініко-лабораторного обстеження необхідно оцінити наступні показники:

При обстеженні звертають увагу на зріст, масу тіла (визначення індексу Вrey (маса / рост2)), зміна маси тіла, яке може бути пов'язане з нейро-ендокринними порушеннями, розладами овуляції. Визначається тип статури, особливості розподілу підшкірно-жирової клітковини, стан шкірних покривів, ступінь оволосіння за шкалою Ferriman і Gollwey. Форма і ступінь розвитку молочних залоз оцінюється за шкалою Tanner, описуються виділення з молочних залоз, їх характер і ступінь. Проводять огляд області шиї і пальпацію щитовидної залози.

Оцінюється гінекологічний статус: враховується день циклу, який відповідає даті проведення дослідження. Оцінюють ступінь і особливості розвитку зовнішніх статевих органів, розмір клітора, характер оволосіння, особливості піхви, шийки матки, матки і придатків, стан крижово-маткових зв'язок, наявність і характер виділень з цервікального каналу та вульви.

Проводиться кольпоскопія або мікрокольпоскопія - є обов'язковим методом обстеження при першому огляді пацієнтки, дозволяє виявити ознаки кольпіту, цервіціта, ендоцервіциту та ерозії шийки матки, які можуть викликати безпліддя і бути ознакою хронічної інфекції геніталій.

Тести функціональної діагностики використовують для оцінки гормональної активності яєчників і наявності овуляції:

• графік базальної температури-один з найбільш доступних методів індикації сталася овуляції;
• визначення цервикального числа дозволяє оцінити рівень естрогенної насиченості організму жінки

Необхідне проведення гормонального обстеження. У кожній лабораторії розроблені свої нормативні показники і їх діапазони для всіх гормонів. Кров для гормонального дослідження не рекомендується брати після гінекологічного огляду та обстеження молочних залоз, а також в ранні ранкові години, коли пробудження може призвести до зміни результатів, особливо рівня пролактину. У разі визначення підвищених результатів необхідно повторне визначення рівня гормонів. Оцінка функції кори надниркових залоз проводиться за рівнем екскреції дегідроепіандростерона сульфату (ДГЕА-С) або 17- кетостероїдів із сечею.

• при регулярному ритмі менструацій виправдано визначення рівня пролактину (ПРЛ), тестостерону (Т), кортизолу (К) та рівня тиреоїдних гормонів у плазмі крові (ТТГ, ТЗ, Т4) в фолікулінову фазу на 5-7 дні менструального циклу. У II фазу, на 20-22 дні рекомендується визначення прогестерону з метою оцінки повноцінності овуляції і функції жовтого тіла.

• при олігоменореї і аменореї обов'язковим є визначення рівня всіх гормонів: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, естрадіолу (Е), Т, К, ДЕА-С, ТТГ, ТЗ, Т4.

Необхідно відзначити, що однократне визначення базального рівня гормонів в крові не завжди інформативно. Тому уточнити стан різних ланок репродуктивної системи або з'ясувати їх резервні здібності дозволяють гормональні та функціональні проби:

Прогестероновая проба може застосовуватися:

• для визначення рівня естрогенної насиченості організму при аменореї;

• для визначення адекватної реакції ендометрія на прогестеронового дію і особливостей його відторгнення при зниженні рівня прогестерону.

Як аналог циклічної проби можна використовувати пробу з синтетичними естроген-гестагеннимі препаратами (монофазні: нон-овлон, Гравистат, овидон, марвелон, силест, фемоден- двофазні: демулен- трифазні: трізістон, триквилар).

Кломіфеновую пробу проводять у пацієнток з нерегулярними менструаціями або аменореєю після індукованої менструального-подібної реакції.

Проба з метоклопрамідом (МК) проводиться для диференціальної діагностики гіперпролактінових станів.

Для уточнення генезу гіперандрогенії проводиться проба з дексаметазоном.

Висока частота запальних захворювань геніталій у чоловіків і жінок та їх вплив на стан репродуктивної функції, перебіг вагітності та пологів вимагає проведення інфекційного скринінгу. Найбільш часто виявляються сексуально-трансмісивними інфекціями в даний час є хламідійна, гонорейна, микоплазменная трихомонадная і вірусні (герпетична і цитомегаловірусна).

Обов'язковою у пацієнток з важкими анатомічними змінами маткових труб, при підозрі на наявність внутрішньоматкових синехій є обстеження на туберкульоз (туберкулінові проби, рентгенографія легенів, гістеросальпінгографія, бактеріологічне дослідження видаленого при діагностичному вискоблюванні ендометрія).

Рентгенограма черепа і турецького сідла обов'язково проводиться всім хворим з порушенням ритму менструацій для діагностики нейроендокринних захворювань.

Гистеросальпингография дозволяє виявляти вади розвитку матки, гіперпластичні процеси ендометрія, субмукозную міому, внутрішній ендометріоз, внутрішньоматкові синехій, непрохідність маткових труб, істміко-цервікальної недостатність і спайковий процес в малому тазу.

Імунологічні обстеження: Клінічна діагностика імунного фактору безпліддя досить важка. Загальноприйнята точка зору, згідно якої імунні форми безпліддя обумовлені виникненням антиспермальних антитіл, частіше у чоловіків і рідше - у жінок.

Одним з тестів, що дозволяють припустити імунологічну несумісність є посткоїтальний тест (ПКТ). Тест дозволяє побічно судити про наявність антиспермальних антитіл.

Найбільш значущим в клініці проявом імунологічних порушень є присутність специфічних антитіл до сперматозоїдів, що виявляються при проведенні МАР-тесту. Показано, що мимовільне настання вагітності не відбувається при наявності клінічно значущих рівнів антиспермальних антитіл.

Діагностичне вишкрібання проводиться для з'ясування стану ендометрію при підозрі на гіперпластичні процеси або при безплідді неясного генезу в II фазі менструального циклу. Дані гістологічного дослідження ендометрія зіставляють з днем менструального циклу, що дозволяє оцінити повноцінність секреторної трансформації ендометрія і побічно судити про стан рецепторного апарату ендометрію.

Ендоскопічні методи обстеження

До ендоскопічних методів дослідження при безплідді відносяться гістероскопія і лапароскопія.

Гістероскопія (ГС) проводиться за наступними показниками:

• Контактні кровотечі.
• Порушення ритму менструацій.
• Мено, метрорагія.
• Внутрішньоматкова патологія (внутрішньоматкові зрощення, поліпи ендометрію, гіперплазія ендометрію, аденоміоз, міома матки, залишки кісткової тканини, лігатури в порожнині матки.

Гістероскопічна картина в нормі: стінки рівні, ендометрій у фазі проліферації тонкий, блідо-рожевого кольору, з дрібними кровоізліяніямі- у фазі секреції - потовщений, з утворенням складок жовтуватого кольору. Устя маткових труб - у вигляді овальних отворів в кутах матки.

гіперплазії ендометрія: слизова оболонка нерівномірно потовщена, складчаста, нерідко у вигляді поліповідних розростань. Колір слизової від блідо рожевого до червоного. Через складчастості ендометрія устя маткових труб можуть бути не видно.

При поліпах ендометрію слизова різної товщини і забарвлення. Колір поліпів від блідо-рожевого до червоного, різної величини, форми, межі чіткі. Найбільш частим розташуванням поліпів є устя маткових труб, передня і задня стінки матки ближче до дна матки.

Атрофічна слизова - тонкий, гладкий ендометрій блідого кольору, з посиленим судинним малюнком.

Підслизовий міоматозний вузол визначається у вигляді округлого освіти блідо-рожевого кольору з чіткими контурами, деформуючого порожнину матки. Інтерстиціальні вузли з центріпетальним зростанням визначаються у вигляді вибухання без чітких меж.

При аденомиозе видно поодинокі або множинні ходи, які на тлі слизової виглядають у вигляді "вічок".

При гістероскопії внутрішньоматкові зрощення виглядають у вигляді тяжів з'єднують передню і задню стінки матки. Розташовуючись пристеночно зрощення можуть деформувати порожнину матки.

При повній внутрішньоматкової перегородці визначають дві округлі в поперечному перерізі порожнини, що звужуються до дистальному відділу і закінчуються гирлом маткової труби. При неповній - за внутрішнім зевом видно тонка перегородка, розширюється до передньої і задньої стінок. Слизова в області перегородки истонченная і менш інтенсивно забарвлена.

Лапароскопія:

Цей метод дозволяє досить точно визначити патологію органів малого тазу, значна частина яких може з'явитися причиною безпліддя (генітальний ендометріоз, кісти яєчників, пухлиноподібні утворення матки, трубно-перитонеальний фактор). Лапароскопія дозволяє значно скоротити терміни обстеження і провести малотравматичних корекцію виявленої патології, без подальшого утворення післяопераційного спайкового процесу. При регулярному ритмі менструацій лапароскопія показана всім пацієнткам без винятку, оскільки у 70-85% з них виявляється різна патологія органів малого таза. Так звані "малі" форми ендометріозу, пухлиноподібні утворення матки і яєчників невеликих розмірів вперше вдається діагностувати за допомогою лапароскопії. Що стосується пацієнток з ендокринними порушеннями, то в цій групі лапароскопію рекомендують проводити після в середньому 1,5-2 років безуспішної гормональної терапії, так як відсутність вагітності в ці терміни при адекватно проведеної терапії свідчить про наявність поєднаних чинників безпліддя.

Показання до лапароскопії.

• безплідність.
• синдром тазових болів.
• підозра на наявність патології геніталій.
• трубна вагітність.
• підозра на перфорацію матки.
• підозра на апоплексію яєчника.
• перекрут або розрив кісти яєчника.
• запальний процес геніталій при відсутності ефекту від консервативної
  терапії протягом 12-48 ч.

Необхідно виконання операції в певну фазу циклу в залежності від передбачуваної патології. При лапароскопії звертають увагу на якість і кількість перитонеальній рідині, стан яєчників, прохідність, колір маткових труб, стан фімбрій, ендосальпінкса (тубоскопія). Важливою є оцінка стану очеревини малого таза, наявність на ній ендометріоїдних гетеротопій, дефектів очеревини. Після операції проводиться запис до протоколу.

Зовнішній генітальний ендометріоз. Ендометріоїдниє гетеротопій видно у вигляді точкових і більших округлих утворень, що піднімаються над очеревиною. Колір варіює від синюшно-багряного до рожевого або блідо-сірого. Самим частому місцем локалізації є крижово-маткові зв'язки і позаду-маточне простір. За частотою ураження, яєчники знаходяться на другому місці. Поширені форми ендометріозу представлені кістами яєчників, обширними сращениями.

Запальні захворювання органів малого тазу. Запалені маткові труби зазвичай мають яскраво-червоний колір, різко посилений судинний малюнок, набряклі, потовщені. Наявні спайки в малому тазу можуть зміщувати органи малого тазу, змінювати взаємну топографію цих органів.

Полікістозних яєчники. Яєчники зазвичай збільшені в 2-4 рази, хоча у частини пацієнток вони можуть бути нормальних розмірів. Поверхня білясті-сіра, іноді з перламутровим відтінком, блискуча, гладка. Капсула яєчника потовщена, судинний малюнок виражений, є множинні подкапсулярние кісти.

Пухлини матки і яєчників. Міома матки визначається у вигляді утворення, що підноситься на тонкій або широкій ніжці, при інтерстиціальних вузлах пальпація стінок матки маніпулятором дозволяє виявити потовщення і ущільнення стінки матки над вузлом, її деформацію. Фіброма яєчника виглядає як освіта за кольором не відрізняється від тканини яєчника, на широкій основі. Ендометріоїдна кіста - округле утворення з щільною гладкою капсулою, з темно-коричневим вмістом. Папілярна кистома визначається у вигляді сосочкових утворень на яєчнику.

Методом знеболювання при проведенні лапароскопії є ендотрахеальний наркоз.