Сучасні технології у збереженні та відновленні репродуктивної функції жінок

Детально представлені класифікація, причини безпліддя, необхідний спектр діагностичних досліджень і лікувальних заходів при різних його формах, тактика ведення подружніх пар при безплідді ...

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

ЛИСТ

11 квітня 2003

N 2510 / 3797-03-32

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації направляє
інформаційний лист "Сучасні технології у збереженні та
відновленні репродуктивної функції "для використання в роботі.
Інформаційний лист призначений для лікарів акушерів -
гінекологів та фахівців, що працюють в області андрології. У
листі наведені останні наукові дані з проблеми безпліддя.
Детально представлені класифікація, причини безпліддя,
необхідний спектр діагностичних досліджень і лікувальних
заходів при різних його формах, тактика ведення подружніх
пар при безплідді.
МОЗ Росії рекомендує розтиражувати даний лист в
необхідній кількості і направити в акушерсько - гінекологічні
установи адміністративних територій.

Заступник міністра
О.В.ШАРАПОВА

СУЧАСНІ ТЕХНОЛОГІЇ у збереженні та відновленні
Репродуктивної функції жінок

Безплідний шлюб - це відсутність вагітності у подружжя
дітородного віку протягом 1 року регулярного статевого життя без
застосування будь-яких контрацептивних засобів. Згідно з даними
епідеміологічних досліджень, частота безплідних пар коливається
від 8 до 15%, а в ряді регіонів Російської Федерації має
тенденцію до збільшення. Таким чином, проблема фертильності
є однією з актуальних проблем гінекології та андрології, а
при безплідді подружньої пари є вкрай рідкісне поєднання
соціального, психічного і, практично завжди, фізичного
нездоров'я в сім'ї.
Основними науковими досягненнями, дозволили вирішити проблему
лікування безпліддя з'явилися:
1. Розшифровка механізмів ендокринного контролю менструального
циклу жінки.
2. Впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів
діагностики та лікування різних форм жіночого безпліддя.
3. Розробка та впровадження в клінічну практику методів
екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).
Використання сучасних гормональних, ультразвукових і
ендоскопічних методів дозволило діагностувати форму безпліддя
і визначити тактику лікування хворих протягом декількох днів
обстеження.

ПРИЧИНИ БЕЗПЛІДНОСТІ

Швидке, чітке і правильне встановлення причин
інфертильності подружньої пари є найбільш важливим
визначальним подальший успіх лікування безпліддя.
Стандартизована програма ВООЗ (1997) з обстеження та
лікуванню безплідних подружніх пар містить повний набір
клінічних та діагностичних тестів, в ній виділено 21 фактор
жіночого і 19 факторів чоловічого безпліддя.
Безперечним сьогодні є те, що частка чоловічих і жіночих
причин безпліддя приблизно дорівнює, тому обстеження
необхідно проводити подружній парі.
Комплексне клініко - лабораторне обстеження жінок,
перебувають у безплідному шлюбі, дозволяє з'ясувати наступні причини
безпліддя:
- Сексуальна дисфункція.
- Гиперпролактинемия.
- Органічні порушення гіпоталамо - гіпофізарної області.
- Аменорея з підвищеним рівнем ФСГ.
- Аменорея з нормальним рівнем естрадіолу.
- Аменорея зі зниженим рівнем естрадіолу.
- Олігоменорея.
- Нерегулярний менструальний цикл та / або ановуляція.
- Ановуляція при регулярних менструаціях.
- Вроджені аномалії статевих органів.
- Двостороння непрохідність маткових труб.
- Спайковий процес в малому тазу.
- Ендометріоз.
- Придбана патологія матки і цервікального каналу.
- Набуті порушення прохідності маткових труб.
- Туберкульоз геніталій.
- Ятрогенні причини.
- Системні причини.
- Негативний посткоїтальний тест.
- Невстановлені причини (коли лапароскопія не проводилася).
- Безпліддя неясного генезу (при застосуванні всіх методів
обстеження, включаючи ендоскопічні). Програма ВООЗ (1997 г.)
Слід зазначити, що практично у половини безплідних жінок
відзначається поєднання від 2 до 5 і більше чинників порушення
репродуктивної функції.

Класифікація чоловічого безпліддя

В даний час визнана класифікація чоловічого безпліддя,
заснована на вивченні причинних факторів.

Діагностичні категорії чоловічого безпліддя

1. Інфекції геніталій
2. Варикоцеле
3. Ендокринний фактор
4. Ідіопатична астенозооспермия
5. Ідіопатична олігозооспермія
6. Ідіопатична тератозооспермия
7. Імунологічний фактор
8. Вроджені аномалії статевої сфери
9. Системні захворювання
10. Сексуальні та еякуляторного порушення
11. Придбані аномалії статевої сфери
12. Обструктивна азооспермія
13. Генетичний фактор
14. Ятрогенний фактор

Основними причинами чоловічого безпліддя є: інфекції
геніталій, варикоцеле, ідіопатична патозооспермия і ендокринний
фактор.
Узагальнення перерахованих причин жіночого і чоловічого безпліддя
дає можливість визначити структуру безплідного шлюбу, яка в
основному складається з трубно - перитонеального (40-50%),
ендокринного безпліддя (20-30%), чоловічого безпліддя (30-40%).
Саме ці патологічні стани, що забезпечують на 85-90%
структуру безплідного шлюбу, досить швидко діагностуються при
використанні сучасних високоінформативних діагностичних
методів і досить успішно лікуються при правильному визначенні
послідовних етапів лікувальних заходів.

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ при безплідді

Перший етап обстеження - збір клініко - анамнестичних
даних і огляд хворої.

I. Клініко - анамнестичні дані

1.1. Скарги: тривалість безпліддя, погіршення самопочуття
(слабкість, головні болі, порушення сну, дратівливість,
стомлюваність і т.д.), болю і їх локалізація (внизу живота і в
області попереку, пов'язані з менструаціями або виникають поза
менструації), порушення менструальної функції, зміна маси
тіла, виділення з молочних залоз, психологічна ситуація в
родині.
1.2. Сімейний анамнез і спадковість: звертається увага
на контакт з хворими на туберкульоз, на порушення менструальної і
генеративної функції, захворювання міомою матки і ендометріозом у
найближчих родичок, що дозволяє припустити генетичну
обумовленість цих станів. Значення має вік батьків
при народженні хворої, наявність у них соматичних захворювань,
шкідливих звичок, особливості перебігу вагітності та пологів у
матері, вживання батьками алкоголю або наркотичних
засобів.
1.3. Перенесені захворювання: гострі та хронічні
інфекційні захворювання, оперативні втручання,
екстрагенітальна патологія і гінекологічні захворювання.
Оперативні втручання у 60-70% жінок значно збільшують
ризик утворення спайкового процесу в малому тазі, що порушує
нормальне анатомічне співвідношення органів малого тазу і
збільшує ймовірність порушення прохідності маткових труб.
1.4. Менструальний цикл: характер менструального циклу
описується найбільш точно, вказується вік менархе,
регулярність, тривалість, хворобливість, наявність мізерних
кров'яних виділень до і після менструацій. У разі порушення
менструального циклу вказується в якому віці це порушення
виникло і з чим було пов'язано.
При описі порушень менструального циклу ми рекомендуємо
дотримуватися наступної класифікацією ВООЗ:
- Регулярний менструальний цикл - інтервал між менструаціями
становить 25-35 днів-
- первинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій за
весь період життя жінки-
- вторинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій в
протягом 6 і більше місяців-
- олігоменорея - спонтанна менструація з інтервалом від 36
днів до 6 місяців-
- поліменорея - інтервал між менструаціями менше 25 днів-
- дисменорея - болючі менструації.
1.5. Статеве життя: в якому віці почалася, який шлюб за
рахунком, особливості сексуального життя - лібідо, оргазм, частота
статевих зносин, болючість статевого акту - діаспорян.
Враховується кількість сексуальних партнерів, так як показано,
що цей показник корелює з частотою захворювань,
передаються статевим шляхом. Необхідно відзначити методи регуляції
народжуваності, які коли-небудь використовувалися жінкою (оральні,
внутрішньоматкові контрацептиви, бар'єрні методи).
1.6. Дітородна функція: у хронологічному порядку слід
оцінити всі вагітності, їх перебіг, результат, ускладнення в пологах і
в післяпологовому періоді.
- Первинне безпліддя - діагноз ставиться при відсутності
вагітності протягом усього періоду статевого життя.
- Вторинне безпліддя - у пацієнтки були вагітності (пологи,
мимовільні або штучні аборти, ектопічна
вагітність).
1.7. Історія захворювання: з'ясовується коли хвора вперше
звернулася до акушера - гінеколога з приводу безпліддя, що при
цьому було виявлено. У хронологічному порядку слід
перелічити всі методи обстеження і лікування з приводу безпліддя.
Якщо був гострий запальний процес статевих органів, вказати, з
чим пов'язано початок захворювання (охолодження, сексуально -
трансмісивні захворювання, початок статевого життя, внутрішньоматкові
втручання, пологи, аборти, застосування ВМС). Необхідно відзначити
особливості відповідної реакції на гормональну терапію:
переносимість, наявність менструальноподібні реакцій і
стимулюючого ефекту, що має значення для диференціальної
діагностики різних видів ендокринних порушень. Детально
описується попередня фізіо- і бальнеотерапія, її ефект,
зміна менструального циклу, больовий синдром, використання
різних медикаментозних препаратів протягом усього терміну
спостереження з приводу безпліддя, а також тривалість їх
застосування.

II. Клініко - лабораторне обстеження

2.1. Огляд: звертають увагу на зріст, масу тіла
2
(визначення індексу Brey (маса / зріст)), зміна маси тіла,
яке може бути пов'язане з нейроендокринними порушеннями,
розладами овуляції. Визначається тип статури,
особливості розподілу підшкірно - жирової клітковини, стан
шкірних покривів, ступінь оволосіння. Форма і ступінь розвитку
молочних залоз оцінюється за шкалою Tanner, описуються виділення
з молочних залоз, їх характер і ступінь. Проводять огляд області
шиї і пальпацію щитовидної залози.
2.2. Гінекологічний статус: враховується день циклу,
відповідає даті проведення дослідження. Оцінюють ступінь і
особливості розвитку зовнішніх статевих органів, розмір клітора,
характер оволосіння, особливості піхви, шийки матки, матки і
придатків, стан крижово - маткових зв'язок, наявність і
характер виділень з цервікального каналу та вульви.
2.3. Тести функціональної діагностики:
- Графік базальної температури передбачає щоденне
вимір ранкової температури в прямій кишці. Рекомендується
вимірювати базальну температуру протягом 2-3 менструальних циклів,
переважно жінкам зі збереженим ритмом менструацій.
- Тест "цервікальне число по Insler" дозволяє оцінити
рівень естрогенної насиченості організму жінки, проводиться
лікарем.
- Сечові тести, що дозволяють визначити день овуляції.
2.4. Інфекційне обстеження.
Найбільш часто виявляються сексуально - трансмісивними
інфекціями в даний час є: хламідійна, гонорейна,
микоплазменная, трихомонадная і вірусні (герпетична і
цитомегаловірусна), які самі по собі, цілком ймовірно, що не
ушкоджують репродуктивні органи, але є тим
імуносупресивної фактором, на тлі якого активізуються
мікробні агенти. Підступність перерахованих інфекцій полягає,
найчастіше, в безсимптомному, без клінічних проявів, перебігу
захворювання, а так само наявності асоціацій мікробних агентів.
Тому визначення і лікування сексуально - трансмісивних інфекцій
необхідно і обов'язково в клініці безплідного шлюбу.
Вказівки на перенесені запальні процеси або ж
виявлені інфекції змушують думати про наявність анатомічного
ушкодження органів малого тазу, що і є причиною
безпліддя. Тому після проведення антибактеріальної терапії,
відповідної виявленому інфекційному агенту, необхідно
оцінити стан органів малого тазу і їх здатність
здійснювати репродуктивну функцію.
2.5. Гистеросальпингография метод, досить широко
використовуваний в клінічній практиці для оцінки стану маткових
труб і наявності спайкового процесу в малому тазі, виявлення вад
розвитку матки, гіперпластичних процесів ендометрію,
субмукозной міоми матки, внутрішнього ендометріозу, внутрішньоматкових
синехій, істміко - цервікальної недостатності. Разом з тим,
цей метод є інвазивним і не завжди безпечним. У
досить великому відсотку випадків (близько 30%) має місце
розбіжність діагнозу при ендоскопічному обстеженні.
2.6. Ультразвукове дослідження є ефективним,
безпечним і неінвазивним методом. Діагностична цінність цього
методу висока, він дозволяє виявити освіти матки, яєчників,
внутрішньоматкову патологію ендометрія, динаміку фолликулогенеза і
овуляцію. Рекомендується як обов'язковий метод обстеження при
безплідді.
2.7. Ендоскопічні методи. Лапароскопія і гістероскопія
є найбільш інформативними методами обстеження, при
проведенні яких можливо не тільки точно оцінити стан
органів малого тазу, порожнини матки і виявити патологічні
зміни, але і усунути їх.
2.8. Гормональне обстеження вкрай необхідно для
визначення функціонального стану репродуктивної системи та
з'ясування причин безпліддя.
При збереженому ритмі менструації головне завдання - підтвердити
Овуляторний менструального циклу. Достатня концентрація
прогестерону в середину лютеїнової фази циклу (21-23 день)
практично повністю гарантує повноцінність менструального
циклу. Для підтвердження овуляторного менструального циклу в
даний час існують ефективні і прості домашні тести на
овуляцію - "Кліаплан" фірми "Фізіотест".
При порушенні менструального циклу за типом олігоменореї,
аменореї гормональне обстеження хворих є основним у
встановленні причини безпліддя.
При збереженому ритмі менструацій доцільно визначити на
2-5 день циклу концентрації в плазмі крові пролактину,
тестостерону, кортизолу та тиреоїдних гормонів (ТТГ, Т3, Т4). При
порушеному ритмі менструацій, крім цих досліджень необхідно
на 3-5 день менструального циклу або менструальноподібна реакції
визначити рівні гонадотропінів (ФСГ, ЛГ), пролактину, андрогенів
(Т, 17-ОП, ДГЕА-С), кортизолу, естрадіолу, гормонів щитовидної
залози.
2.9. Імунологічне обстеження
Клінічна діагностика імунного фактору безпліддя достатня
важка. Одним з тестів, що мають клінічну значимість і
що дозволяють припустити імунологічну несумісність,
є посткоїтальний тест (проба Сімса - Гуннера або проба
Шуварского).
Обов'язковим є дослідження сперми чоловіка і консультація
андролога.

Діагностика чоловічого безпліддя

Принципами обстеження чоловіків, які перебували в безплідному шлюбі,
заснований на вивченні клінічних та лабораторно - діагностичних
даних, які необхідні для установки діагнозу.

Методи діагностики чоловічого безпліддя

Клінічні:
1. первинний опитування (збір анамнезу) -
2. загальне медичне обследованіе-
3. урогенітальне обследованіе-
4. обстеження терапевтом, генетиком (за показаннями).
Лабораторно - діагностичні:
1. аналіз сперми (дворазовий) -
2. цитологія секрету простати і сім'яних пузирьков-
3. дослідження на хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз,
цитомегаловірус, вірус простого герпеса-
4. бактеріологічний аналіз сперми-
5. визначення АСАТ-
6. УЗД органів малого таза-
7. УЗД щитовидної залози-
8. термографія органів мошонкі-
9. гормональний скринінг
10. медико - генетичне дослідження-
11. рентгенологічне дослідження черепа-
12. комп'ютерна томографія-
13. тестикулярная біопсія.

Клінічне обстеження
Клінічні методи діагностики включають дані анамнезу (життя
та історії захворювання), фізичного та урогенітального
обстеження, при цьому оцінюють первинне або вторинне
безпліддя, його тривалість, попереднє обстеження та /
або лікування безпліддя. Особлива увага приділяється сімейному
анамнезу і спадковості, віком батьків пацієнтів при їх
народженні, наявності захворювань, особливо ендокринних у найближчих
родичів, перенесеним захворюванням, включаючи інфекційні,
хірургічним втручанням з приводу аномалій розвитку статевих
органів (крипторхізм, епі- і гіпоспадія), а також професійним
вредностям і деяким видам терапевтичного лікування, що впливає
негативно на сперматогенез.
Сексуальну і еякуляторную функції оцінюють таким
чином: якщо середня частота вагінальних зносин становила 2-3
рази на тиждень, вона реєструється як нормальна. Ерекція
вважається адекватною, якщо вона достатня для виконання
вагінального зносин. Еякуляція характеризується як адекватна,
якщо вона відбувається інтравагінально. Анеякуляція, передчасна
еякуляція (до інтроміссіей), екстравагінальная еякуляція
фіксуються як неадекватні.
При оцінці соматичного статусу звертають увагу на
своєчасне конституциональное і статевий розвиток, визначення
типу статури, масо - ростового коефіцієнта. Вторинні
статеві ознаки і гинекомастию класифікують за стадіями J.Tanner
(1962), нормальну масу тіла і зріст по Нормограми.
Урогенітальний статус включає огляд і пальпаторне
дослідження органів мошонки із зазначенням положення, консистенції і
розмірів яєчок, придатків і сім'явиносних проток. При цьому
нормальні розміри яєчка відповідають 15 мл і більше і
визначаються за допомогою орхідометра Прадера.
Варикоцеле діагностують і класифікують: за ступенем
зміни варикозного розширення сім'яного канатика, що визначається
в ортостазе- по локалізації: і станом сперматогенной
функції.

Лабораторно - діагностичне обстеження
Дослідження сперми є найважливішим методом оцінки
функціонального стану статевих залоз і фертильності чоловіків.
Відносно висока стабільність показників сперматогенезу
для кожного індивідуума дозволяє обмежитися одним аналізом
сперми, за умови його нормальних значень. При патозооспермии
аналіз виконується двічі з інтервалом в 7-21 днів і з статевим
утриманням від 2-х до 7-и днів. Якщо результати двох досліджень
різко відрізняються один від одного, виконується третій аналіз. Їх двох
спермограм оцінюється кращий результат. При цьому найвищим
дискримінаційним показником фертильності сперми є
рухливість сперматозоїдів.
При оцінці аналізу сперми прийнята наступна термінологія:
нормозооспермія - нормальні показники сперми
олігозооспермія - концентрація сперматозоїдів
6
lt; 20,0 х 10 / мл
тератозооспермия - нормальних форм сперматозоїдів lt; 30%
при нормальних показниках кількості
і рухомих форм
астенозооспермия - рухливість сперматозоїдів lt; 25%
категорії "а" або lt; 50% категорії "а"
+ "в" - при нормальних показниках
кількості і морфологічних форм
олігоастенозооспермія - поєднання 3-х варіантів патозооспермии
азооспермія - сперматозоїдів у спермі немає
аспермия - обсяг сперми = 0,0 мл

Безпліддя у жінок

ТРУБНО - перитонеального безпліддя У ЖІНОК

Методи діагностики трубно - перитонеального безпліддя
1. Клініко - анамнестичні дані, що вказують на
перенесений запальний процес органів малого тазу, аборти,
чревосечения, носіння ВМС.
2. Результати вагінального дослідження, при якому
визначається наявність спайкового процесу в малому тазу і зміна
анатомічного розташування матки і придатків.
3. Мікроскопія і бактеріоскопія вагінального вмісту,
вмісту цервікального каналу і порожнини матки.
4. Дослідження на наявність урогеніальной інфекції:
хламідіоз, гарднерельоз, уреаплазма, мікоплазма.
5. Гистеросальпингография для оцінки стану матки,
прохідності маткових труб, наявності спайкового процесу в малому
тазу.
6. Лапароскопія дає точну оцінку стану органів малого
таза, стану і прохідності маткових труб, ступеня
поширення спайкового процесу в малому тазу.
Ефективність відновлення репродуктивної функції при трубно
- перитонеальних формах безпліддя залежить від ступеня вираженості
патологічних змін в малому тазу. При I ступеня
поширення спайкового процесу і при відсутності супутніх
причин безпліддя (неповноцінність сперми чоловіка), реконструктивні
операції ефективні у 40-45% пацієнтів, при II ступеня
вираженості спайкового процесу - у 30-35% хворих, при III - у
15% пацієнток, при IV - лише у 8%.
Підвищити ефективність реконструктивно - пластичних операцій
може послідовний комплекс передопераційної підготовки і
післяопераційних реабілітаційних заходів. Хворим з
вираженим спайковимпроцесом в малому тазі в післяопераційному
періоді рекомендуємо проводити антибактеріальну терапію, лікування
преформованими фізичними факторами, ефективне застосування
плазмаферезу, ендоваскулярної лазеротерапії і озонотерапії крові.
Визнаючи незначну ефективність реконструктивних
операцій на трубах при тривалому патологічному процесі і
виражених анатомічних змінах в малому тазу, дослідники,
займаються методами допоміжної репродукції, відзначають той
факт, що успіх ЕКЗ знижується при наявності гідро- і
сактосальпінкси, вираженого спайкового процесу із залученням в
нього яєчників. Внаслідок цього, лапароскопія є не тільки
бажаним, але і, швидше за все, обов'язковим етапом в лікуванні
хворих з вираженими змінами в малому тазу. По перше,
об'єктивно і точно оцінюється стан органів малого таза.
По-друге, виробляються оперативні втручання, що переслідують
наступні цілі:
- відновлення анатомічних співвідношень органів малого
таза, що сприятиме ліквідації синдрому хронічних
тазових болів, диспареунії, нормалізації функції кишечника,
сечової системи тощо.-
- підготовка органів малого тазу до застосування в подальшому
репродуктивних технологій за програмою ЕКЗ: при сактосальпінкси і
гідросальпінксом великих розмірів - тубектомія, оваріолізіс,
проведення реконструктивно - пластичних операцій на тілі матки і
яєчниках, коагуляція вогнищ ендометріозу і т.д.

ЕНДОМЕТРІОЗ ЯК ПРИЧИНА безпліддя у жінок

Варіанти ендометріоїдних уражень геніталій

Поразка статевих органів (генітальний ендометріоз):
- Аденоміоз (ендометріоїдних поразку матки).
- Ендометріоїдна ураження яєчників.
- Ретроцервікального ендометріоз.
- Ендометріоїдна ураження очеревини малого тазу і області
статевих органів.

Діагностика ендометріозу досить складна тому що лише у 35%
жінок ендометріоз виявляється клінічно у вигляді болючих і
рясних менструацій, "мазні" до і після менструації,
міжменструальних кров'яних виділень. Однак зазначені симптоми
можуть визначаться при ряді гінекологічних захворювань і не
є специфічними для ендометріозу. У 65% хворих перебіг
ендометріозу розцінено як безсимптомне.
Таким чином, зовнішній генітальний ендометріоз як причина
безпліддя є лапароскопічним діагнозом. Тому, при
наявності безпліддя і відсутності інших причин порушення
репродуктивної функції - збережений ритм менструацій, двофазна
базальна температура, відсутність запальних захворювань,
прохідні маткові труби, фертильна сперма чоловіка - можна цілком
обгрунтовано ставити діагноз зовнішнього генітального ендометріозу,
який підтверджується при лапароскопії у 70-80% хворих. Найбільш
ефективним і рекомендованим для клінічного застосування слід
вважати емпірично розроблене двоетапне лікування, що складається
з хірургічної деструкції ендометріоїдних гетеротопій і
послідуючого призначення препаратів, що блокують функцію яєчників.
При хірургічному втручанні необхідно ретельно виявити і
коагулювати всі видимі ендометріоїдні гетеротопії.
Консервативне лікування ендометріозу пройшло кілька етапів:
використання естроген - гестагенних препаратів,
антігонадотропінов (даназол), препаратів антипрогестероновий
дії (гестринон), агоністів гонадоліберину (золадекс, Люкрин,
декапептил - депо). Порівняльна оцінка ефективності
медикаментозних засобів переконливо довела перевагу
агоністів гонадоліберину для лікування ендометріозу. Препарати:
Люкрин - депо в ампулах 3,75 мг (Abbott Laboratories, США),
активна речовина лейпролід - ацетат - одна ін'єкція в месяц-
золадекс в шприц - ампулах 3,6 мг (Zeneca, Великобританія),
активна речовина - гозерелін - ацетат одна ін'єкція в месяц-
декапептил - депо в ампулах 3,75 мг - одна ін'єкція на місяць і
декапептил дейлі 0,1 або 0,5 мг для щоденного введення (Ferring,
Німеччина), активна речовина - трипторелін - ацетат.
Крім того, доведено, що курс лікування, протягом якого
здійснюється терапевтичний ефект, повинен становити не менше
6 місяців.
Лікування безпліддя при зовнішньому генітальному ендометріозі повинно
починатися якомога раніше і включати в себе в якості
обов'язкових наступні компоненти:
- лапароскопічне руйнування ендометріоїдних гетеротопій як
фактора, що підтримує функціонування порочного кола,
усугубляющего протягом захворювання-
- медикаментозне лікування, переважно агоністами
гонадоліберину, призначуваних протягом 6 місяців, незалежно від
ступеня поширення ендометріозу.
Проведення медикаментозного лікування хворим в
післяопераційному періоді дозволяє:
1) домогтися rebound-ефекту після відміни медикаментозної
терапії, який в значній мірі збільшує шанси
настання вагітності-
2) забезпечити адекватну тривалість так званого
періоду тимчасової атрофії імплантантів, необхідного для
повноцінного розвитку та імплантації бластоцісти-
3) усунути ендометріоїдні гетеротопії, що залишилися по
яких-небудь причин після оперативної лапароскопії.
Ефективність лікування безпліддя при ендометріозі становить
40-65% вагітностей і залежить від ступеня поширення
ендометріоїдних гетеротопій, і більшою мірою від наявності та
вираженості спайкового процесу в малому тазу, що є
наслідком довгостроково існуючої і поширилася патології.
Відсутність вагітності протягом 8-12 місяців після закінчення
лікування, як правило, призводить до рецидиву ендометріозу у
переважної кількості хворих.
Тому, у разі відсутності ефекту від комплексу проведених
оперативних і консервативних заходів, необхідно рекомендувати
подружній парі методи допоміжної репродукції для досягнення
вагітності.

Ендокринне безпліддя У ЖІНОК

Класифікація ендокринного безпліддя

I група. Гіпоталамо - гіпофізарна недостатність
1. Гіпогонадотропний гіпогонадизм гіпоталамічного генезу
2. Гіпогонадотропний гіпогонадизм гипофизарного генезу
3. Гіпогонадотропний гіпогонадизм, обумовлений
гіперпролактинемією
II група. Гіпоталамо - гіпофізарно дисфункція
1. нормогонадотропною аменорея, олігоменорея, недостатність
функції жовтого тіла
2. Синдром полікістозних яєчників центрального генезу
III група. Яєчникова недостатність
1. Синдром передчасного виснаження яєчників
2. Синдром резистентних яєчників
3. Дисгенезії гонад
4. Синдром постоваріоектоміі, променевого виснаження яєчників
5. Синдром полікістозних яєчників яєчникового генезу
IV група. Гіпотиреоз.
1. Гіпотиреоз - аменорея - галакторея - гіперпролактинемія
(синдром Ван - Вік - Росс - Генес)
2. Гіпотиреоз з порушеннями менструального циклу за типом
олигоменореи, недостатності функції жовтого тіла

Клінічна характеристика хворих

I група
1. Гипоталамо - гіпофізарна недостатність, гипоталамическая
і гипофизарная форми
ЛГ lt; 5 МО / л, ФСГ lt; 3 МО / л, Е2 lt; 70 пмоль / л, концентрації
інших пептидних і стероїдних гормонів у межах базальних
рівнів.
Хворі характеризуються аменореєю, частіше первинної (65%), рідше
вторинної (35%).
Відсутність естрогенного впливу на організм жінки викликає
характерні особливості фенотипу: євнухоїдний статура,
високий зріст, довгі кінцівки, мізерне оволосіння на лобку і в
пахвових западинах, гіпоплазія молочних залоз, статевих губ,
зменшення розмірів матки і яєчників, негативна
прогестероновая проба. У 10% хворих цієї групи має місце
відсутність або зниження нюху - синдром Кальмана.
Диференціальна діагностика переважно гіпоталамічного або
гипофизарного рівня ураження проводиться на підставі аналізу
результату проби з гонадолиберином.
Методи лікування безпліддя:
Для гіпофізарних форм - індукція овуляції гонадотропінами. Для
гіпоталамічних форм - індукція овуляції гонадотропінами і
аналогами гонадотропін - рилізинг - гормону.
Прогноз відновлення власної менструальної і
репродуктивної функцій негативний.
2. Гіпогонадотропний гіпогонадизм, обумовлений
гіперпролактинемією
Розрізняють функціональну гіперпролактинемію і обумовлену
пролактиномою гіпофіза.
Пролактин від 1000 до 20000 МО / л, концентрації гонадотропінів і
естрадіолу нижче або в межах базальних рівнів, концентрації
інших гормонів в межах базальних рівнів.
Порушення менструальної функції за типом вторинної аменореї -
60%, олігоменореї - 30%, недостатності лютеїнової фази 10%. У
30% хворих виявляється галакторея.
Фенотипічно хворі мають правильне жіноче статура,
розвинені вторинні статеві ознаки.
Методи досягнення вагітності:
При функціональної гіперпролактинемії та відсутності показань до
хірургічного видалення пролактиноми гіпофіза - препарати,
знижують рівень пролактину в плазмі крові - бромкриптин,
парлодел, норпролак.
Відновлення власної менструальної і репродуктивної
функцій можливе у 20-25% хворих з невисоким рівнем пролактину.
II група. Гіпоталамо - гіпофізарно дисфункція
1. Концентрації пептидних і стероїдних гормонів у межах
базальних значень.
Порушення менструального циклу за типом вторинної аменореї,
олигоменореи, регулярний менструальний цикл з недостатністю
функції жовтого тіла.
Фенотип нормальний жіночий.
Методи досягнення вагітності:
Індукція овуляції кломіфен - цитратом, гонадотропінами,
агоністами гонадотропін - рилізинг - гормону.
Відновлення власної менструальної і репродуктивної
функцій можливе у молодих жінок з нетривалим анамнезом
захворювання.
III група
Яєчникова недостатність
ЛГ, ФСГ> 20 МО / л, Е2 - 80-120 пмоль / л, концентрації інших
гормонів в межах базальних рівнів.
1. Синдром передчасного виснаження яєчників і резистентних
яєчників
Жінки з аменореєю (60% - вторинна аменорея, 20% -
первинна), у 10% олігоменорея.
Фенотип жіночий, правильний.
2. Синдром постоваріоектоміі, променевого ураження яєчників
Характеристики ті ж. На початку захворювання спостерігаються
припливи.
3. Дисгенезії гонад
У 80% хворих має місце первинна аменорея і генетичні
"стигми" - низький зріст, коротка шия, високе небо та ін.
При наявності в каріотипі Y-хромосоми показано видалення гонад.
Методи лікування безпліддя:
Перенесення заплідненої донорської яйцеклітини на тлі
замісної гормональної терапії.
Прогноз відновлення власної менструальної і
репродуктивної функцій негативний.
IV група
Дисфункція кори наднирників
ЛГ 10-15 МО / л, ФСГ в межах базальних значень, концентрації
андрогенів (Т, 17-ОП, ДЕА-С) підвищені.
Хворі можуть мати регулярний ритм менструацій, олігоменореї,
вторинну аменорею.
Тип статури жіночий, у більшості пацієнток відзначається
гірсутизм.
Можливе настання самостійних вагітностей, які,
як правило, не розвиваються на ранніх термінах.
Діагноз встановлюється на підставі проби з
адренокортикотропним гормоном.
Методи лікування безпліддя:
Глюкокортикоїди, стимуляція овуляції кломіфен - цитратом,
гонадотропінами, агоністами гонадотропін - рилізинг - гормону.
V група
Гіпотиреоз
1. Гіпотиреоз - аменорея - галакторея - гіперпролактинемія
(синдром Ван - Вік - Росс - Генес)
2. Гіпотиреоз
Порушення менструального циклу за типом олігоменореї,
недостатність функції жовтого тіла.
Діагноз встановлюється на підставі клінічних ознак
гіпотиреозу і результатів дослідження функції щитовидної залози.
Методи досягнення вагітності:
Терапія тиреоїдними препаратами, при компенсації функції
щитовидної залози стимуляція овуляції непрямими або прямими
індукторами овуляції.

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ)

Окреме розгляд СПКЯ обумовлено тим, що в основі
формування та розвитку синдрому можуть лежати порушення різних
ланок репродуктивної системи: центральних структур, яєчників,
наднирників. СПКЯ є найчастішою патологією
ендокринного безпліддя у жінок (56,2%).
Відомо, що СПКЯ - мультифакторна патологія, для якої
характерні оліго / аменорея, хронічна ановуляція,
гіперандрогенія і, як наслідок, гірсутизм і безпліддя. Патогенез
СПКЯ залишається не до кінця ясним, незважаючи на велику кількість
досліджень у цій області. Провідною є центральна теорія
патогенезу, згідно з якою патологічний стан пояснюється
порушеннями освіти трансмиттеров в гіпоталамічної області,
зміною цирхорального ритму виділення гонадотропін - рилізинг -
гормону (ГнРГ) і, як наслідок, кількісними змінами
секреції гонадотропних гормонів: ЛГ і ФСГ.
СПКЯ гетерогенна група порушень з широкою клінічної та
біохімічної варіабельністю, при якій хронічна ановуляція
є наслідком порушення механізму зворотного зв'язку в
гіпоталамо - гіпофізарної системі.

Діагностика СПКЯ

Діагноз СПКЯ можна поставити на підставі сукупності клініко
- лабораторних симптомів.
Клінічні симптоми СПКЯ:
- Безпліддя - 100% (первинне безпліддя 90%).
- Ановуляція - 100%.
- Олігоменорея з менархе - 86%.
- Гірсутизм - 56%.
- Ожиріння - 54%.
Гормональні ознаки СПКЯ:
- Рівень прогестерону, характерний для ановуляції - 100%.
- Індекс ЛГ / ФСГ> 2,5 - 80%.
- Підвищений рівень тестостерону - 60%.
Ультразвукові ознаки СПКЯ:
- Безліч кіст в паренхімі яєчників - 86%.
- Яєчникові - матковий індекс - 82%.
- Зменшення передньо - заднього розміру матки - 80%.
- Двостороннє збільшення обсягу яєчників - 80%.
Лапароскопічні ознаки СПКЯ:
- Гладка потовщена капсула - 92%.
- Безліч подкапсульних кіст - 92%.
- Виражений судинний малюнок - 91%.
- Двостороннє збільшення яєчників - 90%.
- Відсутність вільної перитонеальній рідині - 86%.
Морфологічні ознаки СПКЯ:
- Безліч премордіальних і кістозно - атрезирующихся
фолікулів 86%.
- Відсутність жовтого тіла - 86%.
- Потовщення білкової оболонки - 82%.
Роздільна СПКЯ на 3 групи - центрального, надпочечникового і
яєчникового генезу - має певну умовність внаслідок
відсутності абсолютних критеріїв, притаманних тій чи іншій формі
патології, тим більше, що при тривалому перебігу захворювання
розвиваються вторинні зміни, що сприяє поєднанню
порушень в центральних і периферичних ланках репродуктивної
системи. Поділяючи хворих з СПКЯ на 3 групи можна використовувати
наступні критерії:
СПКЯ центрального генезу: вік менархе відповідає
популяційної нормі. Порушення менструального циклу з менархе у
11,4% жінок, решта жінок порушення менструального циклу
пов'язували зі стресом - 44,6%, зниженням ваги - 23%, заняттями
спортом - 10%. Тип статури правильний жіночий, гірсутизм у
28%, гіперандрогенія у 21%, підвищення індексу ЛГ / ФСГ у 30%,
позитивна реакція на нейромедіатори (дифенін) у 39%, потовщення
капсули при лапароскопії у 9,8%.
СПКЯ наднирковозалозної генезу: вік менархе вище
популяційної норми, порушення менструального циклу у 66% жінок,
у 34% - збережений ритм менструацій, у 27% були вагітності. Тип
статури андрогенний, гірсутизм у 65%, гіперандрогенія у 93%,
яєчники збільшені у 32%, проба з АКТГ позитивна у всіх
хворих.
СПКЯ яєчникового генезу: вік менархе перевищує
популяционную норму, порушення менструального циклу з менархе у
всіх хворих, ожиріння з характерним розподілом підшкірно -
жирової клітковини (62%), гірсутизм (54%), гіперліпідемія (23%),
порушення толерантності до глюкози (14,5%), збільшення розмірів
яєчників і потовщення їх капсули у всіх хворих.

Лікування безпліддя при СПКЯ

У контексті відновлення фертильності при СПКЯ сьогодні
існують два реально діючих напрямки: це використання
медикаментозних гормональних препаратів, що забезпечують
фолікулогенез в яєчниках з утворенням одного або декількох
зрілих фолікулів і їх овуляцію. Ефективність консервативних
методів складає близько 50% вагітностей на лікування жінок.
Другим напрямком є оперативні втручання на
яєчниках, описані ще на початку століття і дозволяють відновити
овуляцію і фертильність у хворих з СПКЯ (Штейн - Льовенталь,
1935).
Безперечно, що лише ендоскопічні втручання можуть бути
доцільні для відновлення фертильності при СПКЯ. У
останні десятиліття, після впровадження в клініку лапароскопії було
розроблено близько десятка оперативних втручань з приводу
полікістозних яєчників: клиноподібна резекція яєчників,
демедулектомія, декапсуляция яєчників, каутеризація електро- і
термо- аргоновим лазером, лазерна вапорізація, електропунктура та
т.д.
Сенсом всіх проведених оперативних втручань є
руйнування або видалення частини яєчника, продуцирующего андрогени,
внаслідок чого відновлюються нормальні взаємини між
центральними структурами і яєчниками.
Узагальнюючи накопичений літературний досвід і використовуючи власні
дані пропонується наступна тактика лікування безпліддя при СПКЯ.
1. Встановлення діагнозу СПКЯ на підставі сукупності
відомих клінічних та лабораторних параметрів.
2. Проведення індукції овуляції адекватними методами під
ретельним клініко - лабораторним контролем протягом 4-6 місяців.
3. Проведення хірургічного втручання на яєчниках
лапароскопічним доступом при неадекватній реакції на застосування
індукторів овуляції або при відсутності вагітності протягом 4-6
місяців адекватного консервативного лікування. При цьому оптимальними
умовами хірургічного лікування є лапароскопічний
доступ, видалення або руйнування мозкового шару яєчників як
джерела андрогенів, мінімізація ризику спайкообразованія і
пошкодження фолікулярного апарату яєчників.
4. Оцінка ефективності проведеної операції протягом 4-6
місяців - відновлення регулярного ритму менструацій,
констатація Овуляторний менструального циклу, настання
вагітності.
5. У разі відсутності даних, що свідчать про
відновленні овуляторного менструального циклу - призначення
індукторів овуляції.

Методи терапії чоловічого безпліддя

Залежно від виявлених причин чоловічого безпліддя
передбачаються різні види лікування, які можна розділити
на консервативні, хірургічні та методи ДРТ.
Можливості медикаментозної терапії при різних порушеннях,
обумовлюють патозооспермия, вкрай обмежені і є
актуальною темою клінічної андрології.
Консератівная терапія порушень фертильності чоловіків заснована
на застосуванні таких препаратів:
1. Андрогени: А. Пероральні: местеролон (провирон),
тестостерону ундеканоат (андриол, тестокапс). Б. Парентеральні:
тетостерона пропіонат (Тестовірон), тестостерону енантат
(тестостерон - депо), тестенат (сустанон-250), тестостерону
ундеканоат. В. Трансдермальні: Андродерм, андрактім, андрогель.
Транскротальние: тестодерм. Д. Підшкірні імпланти тестостерону.
2. Антиестрогени: кломіфену цитрат (клостілбегід, тамоксифен).
3. Гонадотропіни: лМГ (пергонал, менагон, хумегон),
Фоллітропін (метродін, метродін ВЧ, пурегон), лХГ (профазі,
прегнил, хорагон).
4. Рилізинг - гормони: люліберін, кріптокур.
5. Інгібітори секреції пролактину: бромкриптин (парлодел),
норпролак, достинекс.
6. Антибактеріальні препарати.
7. Імуностимулятори: пірогенал, нормальний людський
імуноглобулін, иммунал, октагам, віферон, неовир.
8. Ангіопротектори: пентоксифілін (трентал, агапурін).
9. Ензимні препарати: вобензим, флогензім.
10. Засоби корекції статевої функції: андриол, провирон,
йохимбе - гідрохлорид, Супер Йохимбе-Плюс, силденафілу цитрат
(віагра), химколина, карбеголін, альпростадил (едекс, каверджект),
тентекс, афродор, іміпрамін, прозерин, атропін.
Хірургічні методи лікування чоловічого безпліддя використовуються
набагато рідше і показані при варикоцеле, крипторхізмі, пухлинах
гіпофізу або яєчка.
При серйозних порушеннях сперматогенезу, що не дозволяють
розраховувати на успіх у лікуванні, використовуються ДРТ, до яких
відносяться: ИОСМ, ИОСД і ІКСІ, що входять до програми ЕКЗ і ПЕ.

МЕТОДИ допоміжної репродукції

Методи лікування безплідних подружніх пар

Методами лікування безпліддя, застосовуються в даний час
є:
1. Стандартна програма екстракорпорального запліднення
(ЕКЗ, ЕКЗ, IVF, IVF-ET)
2. трансцервікальну перенесення гамет (ГІФТ, GIFT) і зигот (ЗІФТ,
ZIFT) в маткові труби
3. Програма сурогатного материнства (СМ)
4. ЕКЗ з інтрацитоплазматичної ін'єкцією сперматозоїдів
(ICSI, ІЦІС, ЕКЗ + ICSI)
5. Програма донації ооцитів (ОД, ovum donation)
6. ЕКЗ + ICSI в поєднанні з перкутарной аспірацією
сперматозоїдів з яєчка або його придатка
7. Поєднання ЕКО з іншими програмами при
кріоконсервованих ембріонах (CRYO)

Показаннями до лікування за допомогою стандартної програми ЕКЗ
вважають:
1. Абсолютна трубне безпліддя, пов'язане з відсутністю обох
маткових труб
2. Стійке трубне і трубно - перитонеальне безпліддя,
обумовлене незворотною оклюзією маткових труб (або
єдиною залишилася труби), та / або спайковимпроцесом в малому
тазу, при безперспективності подальшого консервативного або
хірургічного лікування неплідності
3. Ендокринна безплідність, при неможливості досягнення
вагітності за допомогою гормонотерапії протягом 6-12 місяців
4. Безпліддя, обумовлене ендометріозом органів малого тазу,
при безуспішності інших видів лікування протягом 2 років
5. Безпліддя, обумовлене чоловічим фактором: оліго-, астено-,
тератозооспермією I-II ступеня
6. Безпліддя неясного генезу тривалістю більше 2 років,
встановлене після використання всіх сучасних методів
обстеження, включаючи лапароскопію
7. Поєднання зазначених форм безпліддя

Показаннями для проведення лікування методом ГІФТ є:
1. Безпліддя, обумовлене цервікальним фактором при
неефективності лікування за допомогою внутрішньоматкової інсемінації
спермою чоловіка в 4-6 менструальних циклах
2. Безпліддя, обумовлене ендометріозом органів малого тазу
3. Безпліддя неясної етіології

Показання для лікування методом ЗІФТ - ті ж, що і для ГІФТ, але
в поєднанні із чоловічим фактором, який веде до інфертильності.

Показаннями для лікування методами за допомогою ОД вважають такі
форми ендокринного безпліддя, при яких неможливе отримання
власних або повноцінних яйцеклітин. До таких станів
відносять:
1. Дисгенезії гонад: чиста форма (каріотип 46ХХ), змішана
форма (каріотип 46XY), синдром Шеришевский - Тернера (каріотип
45X0)
2. Синдром передчасного виснаження яєчників
3. Синдром ареактивного яєчників
4. посткастраційні синдром
5. Відсутність запліднення власних яйцеклітин в
неодноразових попередніх спробах лікування методом ЕКЗ
6. Природна менопауза
7. Можливість передачі потомству по жіночій лінії важких
генетично обумовлених захворювань

Показанням до застосування програми СМ є:
1. Відсутність або неповноцінність матки у безплідної пацієнтки

Показаннями до лікування методом ЕКЗ + ICSI вважають:
1. Безпліддя, обумовлене чоловічим фактором, при критичних
порушеннях сперматогенезу
2. Відсутність запліднення в попередніх 2 спробах
стандартної процедури ЕКО
У рідкісних випадках показанням для лікування цим методом можуть
являться:
1. Наявність у чоловіка або дружини антиспермальних антитіл
2. Ретроградна еякуляція при виражених порушеннях якості і
кількості сперматозоїдів

Показанням до використання програми ЕКЗ + ICSI + MESA / TESA
є:
1. Відсутність сперматозоїдів в еякуляті при їх наявності в яєчку
або його придатку

Показанням для застосування програми CRYO вважають:
1. Ненастання або переривання вагітності в попередньої
спробі лікування при додатковому наявності кріоконсервованих
ембріонів
2. Утримання від перенесення ембріонів в попередньому лікувальному
циклі

Умовами, що забезпечують можливість застосування стандартної
програми ЕКЗ, виходячи з даних літератури, вважають:
1. Можливість спостереження і корекції росту і розвитку
фолікулів в яєчниках
2. Наявність і доступ для пункції під контролем УЗД хоча б
одного яєчника
3. Наявність повноцінної матки
4. Концентрацію сперматозоїдів у спермі не менше 5 млн. / Мл,
лінійно - поступальний рух не менше, ніж у 20% з них,
морфологічно нормальних сперміїв не менше 30% (порушення
сперматогенезу I-II ступеня)
Крім того:
Для ГІФТ - наявність у пацієнтки хоча б однієї добре прохідною
маткової труби - показники спермограми.
Для ЗІФТ - наявність у пацієнтки хоча б однієї добре прохідною
маткової труби при оліго-, астено-, тератозооспермії у мужа не
нижче II ступеня.
Для ОД - наявність у пацієнтки - реципиентки повноцінної матки,
фертильной (або умовно фертильной) сперми її чоловіка і наявність
ооцитів донора.
Для СМ - наявність у сурогатної матері повноцінної матки, а у
генетичних батьків - можливість отримання повноцінних ооцитів
і живих сперматозоїдів.
Для ICSI, PESA, TESA - наявність живих сперматозоїдів.
Для CRYO - наявність повноцінних ембріонів.

Протипоказаннями до використання ДРТ вважають:
1. Стан пацієнток, пов'язані з перспективою виникнення
небезпеки для їхнього здоров'я і життя (важкі соматичні та
інфекційні захворювання, при яких протипоказано оперативне
втручання, вагітність та пологи)
2. Психічні захворювання в сім'ї, що перешкоджають вихованню
дітей або його істотно утрудняють
3. Наявність у пацієнток (у тому числі в анамнезі) прикордонних і
злоякісних новоутворень яєчників або злоякісних
пухлин іншої локалізації

Етапи лікування стандартним методом ЕКЗ:
1. Діагностика причини безпліддя та відбір подружніх пар
2. Стимуляція суперовуляції
3. Моніторинг росту і розвитку фолікулів (УЗ і гормональний)
4. Трансвагінальна пункція фолікулів під контролем УЗД і
отримання преовуляторних ооцитів
5. Отримання сперми і підготовка її до інсемінації in vitro
6. Инсеминация ооцитів in vitro, культивування статевих
клітин, встановлення факту запліднення ооцитів і дроблення
ембріонів
7. Перенесення ембріонів в матку матері
8. Підтримка лютеїнової фази лікувального менструального циклу
9. Діагностика вагітності, її ведення і розродження

Лікування шляхом ГІФТ відрізняється від стандартної програми ЕКЗ,
лише заміною етапів 6, 7, відповідно на наступні:
- Культивування гамет - сперматозоїдів і ооцитів
- Трансцервікальну або трансабдомінальний перенесення гамет в
маткову трубу
Методика ЗІФТ відрізняється винятком факту встановлення
дроблення ембріона, негайним виконанням етапу 7 у вигляді
"трансцервікальну перенесення зигот в маткову трубу").
При використанні методів ГІФТ і ЗІФТ гамети або зиготи
переносять тільки в одну прохідності маткових труб, незалежно
від стану іншої труби.

Лікування методом ОД включає в себе:
1. Підготовку матки реципиентки до перенесення ембріонів за допомогою
замісної гормонотерапії (під контролем моніторингу
змісту Е2 і П в сироватці крові)
2. Проведення лікування пацієнтки - донора по стандартному
варіанту процедур ЕКО до етапу 6 включно, з використанням
сперми чоловіка пацієнтки - реципиентки
3. Перенесення в матку пацієнтки - реципиентки ембріонів,
розвилися після запліднення in vitro ооцитів пацієнтки -
донора сперматозоїдами чоловіка реципиентки
Етапи 8 і 9 стандартної процедури ЕКО є завершальними і
в програмі ОД.
У програмі СМ етапи 7, 8, 9 стандартної програми ЕКЗ
виконуються із залученням сурогатної матері, а в програмах,
включають ICSI, инсеминацию ооцитів (етап 6) здійснюють з
допомогою мікроманіпуляціонной техніки.
Етап 5 в програмах PESA, TESA включає перкутанне отримання
сперматозоїдів з яєчка і його придатка, а в програмі CRYO етап 6
завершується програмованим заморожуванням "зайвих" ембріонів,
які після розморожування переносять в матку зазвичай в наступному
природному "нестимульований" менструальному циклі (етап 7).
Стимуляція суперовуляції при використанні всіх методів
допоміжної репродукції здійснюється виходячи з певних
принципів, а саме:
Пункцію фолікулів і аспірацію їх вмісту проводять через
35-36 годин після введення овуляторной дози ХГ під контролем УЗД
яєчника. Трансвагінально пунктируют і аспирируют все фолікули
діаметром більше 14 мм.
Сперму отримують від чоловіка або (за показаннями) від донора шляхом
мастурбації відразу після успішно виконаної пункції. Її підготовку
до запліднення in vitro (капацитации сперматозоїдів) виробляють
за методикою "swim up". Остання полягає у відмиванні
сперматозоїдів від насінної плазми, що містить речовини,
інгібуючі активність сперміїв, в спеціальному середовищі, шляхом
дворазового центрифугування по 10 хв. при 1500 об. / хв.
Инсеминацию ооцитів in vitro зазвичай виконують потому 5:00
після пункції фолікулів з розрахунку 50-100 тис. рухомих
сперматозоїдів на 1 ооцит.
У всіх методах лікування, за винятком ГІФТ, факт
запліднення ооцитів оцінюють по наявності в них двох
пронуклеусов.
Перенесення ембріонів в матку матері здійснюють трансцервікально
за допомогою спеціального катетра в 5-20 мкл культурального середовища
через 48-72 або 96 ч. після пункції. Переносять зазвичай не більше 4
ембріонів. Після перенесення пацієнтки протягом 1-2 ч. Перебувають в
горизонтальному положенні на спині, а потім їдуть додому. Усе
процедури проводять в амбулаторних умовах.
З метою забезпечення повноцінності лютеїнової фази всім
пацієнткам додатково вводять ХГ по 5000 ОД в / м в день переносу
ембріонів, гамет і преембріон, а так само через 3 і 6 днів після
цього або 2,5% масляний розчин прогестерону, по 50-100 мг в / м
щоденно, починаючи з дня пункції фолікулів.
На +14 день (день 0 - день пункції) з метою підтвердження
факту приходу вагітності визначають наявність ХГ в сечі
(якісний аналіз) або (бета-субодиниць ХГ в сироватці крові
(кількісний аналіз).
При затримці менструації на 1,5-2 тижні. з метою підтвердження
факту вагітності і встановлення числа і локалізації
імплантувалися ембріонів проводять ультразвукове дослідження,
а в I триместрі вагітності в динаміці за показаннями.
При настанні вагітності 3-ма і більше плодами за наполяганням
пацієнток проводять інструментальну редукцію числа ембріонів. Цю
маніпуляцію здійснюють при терміні вагітності 7-9 тижнів., коли
КТР (куприка - тім'яної розмір) ембріонів становив 10-25 мм. У
такі терміни операція найменш травматична і найбільш безпечна для
зберігаються ембріонів. Селекція зародків залежить від їх розмірів і
локалізації: прагнуть зберегти найбільш великі ембріони з
чіткими контурами структур, розташовані ближче до дну матки.
При діагностуванні із застосуванням УЗД і визначення ХГ в
сироватці крові ектопічної (трубної) вагітності, пацієнток
госпіталізують і лапароскопічним доступом проводять
хірургічне лікування.
Пацієнток з настала маткової вагітністю ведуть в
відповідно до загальноприйнятих принципів сучасного акушерства.
Чітка діагностика причин безпліддя і тактика ведення хворих,
що припускає використання сучасних репродуктивних технологій
призводить до настання вагітності у 40-70% раніше безплідних
пацієнтів. Ефективність лікування безпліддя залежить від порушення
репродуктивної системи, поєднання факторів, що є причинами
інфертильності, віку подружньої пари, тривалості безпліддя
та адекватності лікувальних заходів.