Безпліддя - Причини і лікування жіночого безпліддя

Причини жіночого безпліддя

Комплексне клініко-лабораторне обстеження жінок, які перебували в безплідному шлюбі, дозволяє виявити наступні причини безпліддя:

• Сексуальна дисфункція;
• Гиперпролактинемия;
• Органічні порушення гіпоталамо-гіпофізарної області;
• Аменорея з підвищеним рівнем ФСГ;
• Аменорея з нормальним рівнем естрадіолу;
• Аменорея зі зниженим рівнем естрадіолу;
• Олігоменорея;
• Нерегулярний менструальний цикл та / або ановуляція;
• Ановуляція при регулярних менструаціях;
• Вроджені аномалії статевих органів;
• Двостороння непрохідність маткових труб;
• Спайковий процес у малому тазі;
• Ендометріоз;
• Придбана патологія матки і цервікального каналу;
• Набуті порушення прохідності маткових труб;
• Туберкульоз геніталій;
• Ятрогенні причини;
• Системні причини;
• Негативний посткоїтальний тест;
• Невстановлені причини (коли лапароскопія не проводилася);
• Безпліддя неясного генезу (при застосуванні всіх методів обстеження, включаючи ендоскопічні);

Необхідно зазначити, що лише у половини з усього числа пацієнток, які страждають безпліддям, діагностується лише один фактор безпліддя. У 50% - відзначається поєднання від 2 до 5 і більше чинників порушення репродуктивної функції.

Лікування жіночого безпліддя

Питання про лікування безпліддя в шлюбі вирішується після повного комплексного обстеження обох подружжя. Оскільки у кожного чоловіка може бути виявлено кілька причин, що викликають порушення репродуктивної функції, то лікування слід починати з причин, що мають першорядне значення. Так, при анатомічних змінах маткових труб у поєднанні з ановуляцією слід вирішити питання про відновлення прохідності маткових труб і після цього стимулювати овуляцію.

Як лікарі лікують безпліддя?

Безпліддя можна лікувати медикаментозно, за допомогою хірургії, штучного запліднення або допоміжних репродуктивних технологій. У багатьох випадках використовується декілька процедур. У близько двох третин пар, які лікуються від безпліддя, є можливість мати дитину. У більшості випадків безпліддя лікується препаратами або за допомогою хірургічного втручання.

Лікарі використовують методи лікування безпліддя індивідуально, керуючись такими даними як:

• Ваші результати аналізів
• Як довго пара намагається завагітніти
• Вік чоловіка і жінки
• загальний стан здоров'я партнерів
• спосіб життя партнерів

Лікарі часто лікують безпліддя у чоловіків такими методами:

• Сексуальні проблеми:

Якщо чоловік має проблеми з передчасною еякуляцією або імпотенцією, лікарі можуть допомогти йому вирішити ці питання. У цих випадках можуть бути використані поведінкова терапія та / або лікарські препарати.

• Занадто мало сперми:

Якщо чоловік виробляє занадто мало сперми, іноді хірургія або гормональна стимуляція може виправити цю проблему. Антибіотики можуть бути також використані для знищення інфекцій зачіпають сперматозоїдів.

Різні лікарські препарати для стимуляції овуляції часто використовуються для лікування жінок з проблемами овуляції. Важливо поговорити з лікарем про плюси і мінуси цих лікарських засобів. Ви повинні розуміти ризик, вигоди і побічні ефекти.

Лікарі також використовують хірургію для лікування деяких причин безпліддя. Проблеми з яєчниками жіночих маткових труб або матки іноді можуть бути виправлені оперативним шляхом.

Внутрішньоматкова штучна інсемінація (IUI, ІІ) є ще одним типом лікування безпліддя. ІІ відомо більшості людей, як штучне запліднення. У цій процедурі жінці вводять спеціально підготовлену сперму. Іноді жінки також лікуються препаратами, які стимулюють овуляцію до інсемінації.

ІІ часто використовується для лікування:

• м'якого чоловічого фактору безпліддя
• жінок, які мають проблеми з цервікальної слизом
• пар з нез'ясовним безпліддям

Лікування трубно - перитонеального фактору безпліддя.

Лікування починають після виключення запального процесу специфічної етіології - туберкульозу геніталій. Пацієнтці необхідно роз'яснити, що тільки консервативна терапія не призводить до розсмоктування спайок і відновлення прохідності маткових труб.

Лікування проводиться в кілька етапів:

I етап - консервативне лікування. Необхідно викликати загострення хронічного запального процесу геніталій, для чого проводиться курс ін'єкцій пирогенала в зростаючій дозі від 2,5-5 мкг. до 50-100 мкг. через день, збільшуючи дозу кожної ін'єкції на 2,5-5 мкг. При досягненні місцевої тканинної і загальної реакції проводиться терапія фізичними методами, спрямована на індукування ексудативного процесу.

На тлі проведеного лікування рекомендується проведення клінічного обстеження (загальний аналіз крові, мазок з цервікального каналу та піхви на флору, лабораторні методи, для виявлення возвудітелей сексуально-трансмісивних захворювань, бактеріологічне дослідження мазків і визначення чутливості асоційованої флори до антибіотиків, гінекологічний огляд - для визначення відповідної реакції на проведене лікування). При наявності місцевої та / або загальної реакції призначають антибактеріальну терапію в залежності від чутливості флори до антибіотиків (7-10 днів), терапію імуномодулюючими препаратами. Терапія фізичними факторами на даному етапі спрямована на досягнення протизапального ефекту.

Через місяць після проведення лікування за даною схемою застосовуються курси фізіотерапії в залежності від вихідного гормонального фону. Через 2-3 місяці після зазначеного лікування проводять гістеросальпінгографію для оцінки функціонального стану труб. При наявності патології маткових труб з / без спайкового процесу в малому тазу показана ендоскопічна корекція даної патології.

II етап - хірургічне лікування. Для пацієнток з безпліддям оптимальним методом хірургічного лікування є оперативна лапароскопія.

Протипоказаннями до ендоскопічного лікування є виражений спайковий процес в черевній полості- ендометріоз маткових труб- гострий і підгострий сальпінгоофорит, туберкульоз геніталій.

При оперативній ендоскопії виробляються розсічення спайок, розсічення рубцево зміненого ампулярного відділу маткових труб спеціальним ендокоагулятором в режимі температури не вище 100 ° С. Маніпуляції проводяться на маткових трубах, наповнених розчином индигокармина або метиленової синьки. Хірургічну корекцію проводять в I фазу менструального циклу з метою забезпечення оптимальних умов регенерації тканин і можливості проведення реабілітаційних заходів.

Раннє післяопераційне ведення хворих таке ж, як після черевно-порожнинних операцій з відновленням функції маткових труб (з 2 дні після операції на тлі антибактеріальної терапії починається вплив змінним магнітним полем низької частоти, мікрохвилями дециметрового діапазону або електричним полем УВЧ - 5-6 процедур).

Після чергової менструації призначають лікування фізичними методами, спрямованими на відновлення нормальної функціональної активності маткових труб і профілактику розвитку спайкового процесу в малому тазу.

Під час проведення реабілітаційних заходів необхідно запобігання вагітності до контрольної гіперсальпінгографіі, яка проводиться не раніше ніж через 2 місяці після припинення відновного лікування.

При відсутності ефекту від проведеного консервативного та хірургічного лікування показано застосування методу ЕКЗ з використанням гонадотропінів для стимуляції овуляції (хумегон, прегнил).

Лікування ендометріозу (див. Розділ Лікування ендометріозу).

Лікування пухлиноподібних утворень матки і яєчників (див. Розділ Міома матки, Лікування міоми матки, Кіста яєчника, Лікування кісти яєчника).

Лікування ендокринних форм безпліддя повинно бути диференційовано залежно від причини і тривалості безпліддя, а також супутніх захворювань.

Недостатність лютеїнової фази (НЛФ) - тип порушення процесу овуляції, що характеризується неповноцінною функцією жовтого тіла і що виникають на цьому тлі зниженням рівня прогестерону і недостатніми секреторними змінами ендометрію. Причини НЛФ численні: функціональна гіперпролактинемія, гіперандрогенія, порушення функції щитовидної залози, хронічні запальні процеси геніталій.

Лікування починають з призначення естроген-гестагенних препаратів для досягнення "ребаунд-ефекту". Для цієї мети застосовуються в основному монофазні комбіновані естроген - гестагенні препарати, типу Марвелона, МІКРОГЕНОН і БІСЕКУРІН, тому застосування трифазних препаратів, що містять невеликі дози стероїдів викликають ефект гальмування лише при тривалому застосуванні і не у всіх випадках. Препарати призначаються з 1 по 22 день менструального циклу по 1 таблетці після їжі в один і той же час. Тривалість курсу прийому препаратів становить 3-5 циклів. У подальшому можливе проведення лікування прямими стимуляторами овуляції: клостилбегіт, кломіфен, серофен, кломид, перготайм протягом 3 циклів у дозі 50-100 мг. на добу з 5 по 9 день циклу. При відсутності ефекту надалі показано включення в схему препаратів, що містять гонадотропні гормони (хумегон, меногон) під суворим УЗ моніторингом з введенням овуляторної дози хоріонічного гонадотропіну (ХГ), зокрема Прегніла. У випадках, коли НЛФ обумовлена гиперандрогенией або гіперпролактинемією в схему лікування включають дексаметазон (від 2,5 мг. На добу) або алкалоїди ріжків (парлодел, норпролак) відповідно.

Синдром хронічної ановуляції обумовлений рядом ендокринних захворювань - синдромом полікістозних яєчників, гіперпролактинемією пухлинного і непухлинного генезу, гиперандрогенией наднирковозалозної генезу, гіпоталамо-гіпофізарної дисфункцією, синдромом виснажених яєчників і синдромом резистентних яєчників.

При нормопролактінеміі і позитивній пробі з прогестероном проводиться етапна терапія ("ребаунд-ефект", стимуляція овуляції клостілбегітом, гонадотропінами). При виявленні гіперпролактинемії призначається лікування парлоделом (від 2,5 до 7,5 мг на добу). При поєднанні гіперпролактинемії та гіпотиреозу приєднується замісна терапія гормонами щитовидної залози.

Принципи лікування безпліддя при синдромі полікістозних яєчників включають етап консервативного лікування, спрямованого на стимуляцію овуляції після досягнення ефекту гальмування функції яєчників антиестрогенами, гонадотропінами. Тривалість гормональної терапії становить 3-5 циклів. При відсутності відновлення овуляторного менструального циклу і репродуктивної функції показано проведення хірургічного етапу, який включає двосторонню біопсію яєчників, клиноподібну резекцію, електрокаутерізації яєчників. У клініці жіночого безпліддя такі операції слід проводити лапароскопічним доступом.

У випадках негативної прогестероновой проби вибір методу лікування залежить від результатів біопсії яєчників і каріотипу. При гіпоталамо-гіпофізарної недостатності проводиться терапія гонадотропінами.

Група хворих з гіпергонадотропной аменореєю (синдром резистентних яєчників, виснажені яєчники) є малоперспективною в плані відновлення нормального менструального циклу і настання вагітності. Проте вважається, що замісна гормональна терапія і подальша стимуляція овуляції в деяких випадках веде до настання вагітності.

Останнім часом з впровадженням в клінічну практику методу екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) і перенесення ембріона (ПЕ) стало можливим проведення лікування безпліддя за допомогою донорської яйцеклітини на тлі замісної терапії домагатися настання вагітності.

Лікування імунологічних форм безпліддя. Найбільш часто в лікування зазначених форм безпліддя використовується метод штучної інсемінації спермою чоловіка, шляхом якого мінуется такий потужний імунологічний бар'єр, як цервікальний канал. Ефективність методу складає близько 40%. Імуносупресивних метод лікування глюкокортикоїдами не отримав широкого розповсюдження, незважаючи на наявні в літературі дані про його ефективність до 20%.

Одним з альтернативних методів лікування жіночого безпліддя є екстракорпоральне запліднення і перенесення ембріона (ЕКЗ і ПЕ).

Які ліки, використовують для лікування безпліддя у жінок?

Деякі поширені лікарські засоби, що використовуються для лікування безпліддя у жінок:

• Кломіфен цитрат (Кломид): Це ліки стимулює овуляцію, впливаючи на гіпофіз. Він часто використовується у жінок, які мають синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) або інші проблеми з овуляцією. Ці ліки приймається орально і строго під контролем УЗД і лікаря в індивідуальній, розрахованої лікарем дозуванні.
• Гонадотропін людини або HMG (Repronex, Pergonal): Цей препарат часто використовується для жінок, у яких немає овуляції через проблеми з гіпофізом. HMG діє безпосередньо на яєчники, щоб стимулювати овуляцію. Ці ліки в ін'єкціях.
• Фолікул-стимулюючий гормон або ФСГ (Gonal-F, Follistim): ФСГ викликає процес овуляції. Ці лікарські засоби, як правило, в ін'єкціях.
• Гонадотропін-рилізинг гормону (GN-RH) аналог: Ці лікарські засоби часто використовуються для жінок з нерегулярною овуляцією. Жінки, у яких яйцеклітина готова до овуляції також можуть використовувати ці ліки. GN-RH аналоги діють на гіпофіз, коли яйцеклітина овулирует. Ці лікарські засоби, як правило, у вигляді ін'єкцій або назального спрею.
• Метформін (Glucophage): Лікарі використовують ці ліки для жінок, які мають резистентність до інсуліну та / або синдром полікістозних яєчників (СПЯ). Цей препарат допомагає знизити високий рівень чоловічих гормонів у жінок. Це допомагає овуляції. Іноді кломифен цитрат або ФСГ призначають у поєднанні з метформіном. Це ліки, як правило, приймається перорально.
• Бромокриптин (Parlodel): Цей препарат використовується для жінок з проблемами з овуляцією, связанниміс високим рівнем пролактину. Пролактин є гормоном, який викликає виробництво молока і перешкоджає овуляції.

Багато ліків для стимуляції овуляції підвищують шанси жінки мати двійні, трійні або більше дітей, а це більше проблем під час вагітності. Кілька плодів мають високий ризик народитися занадто рано (передчасно). Недоношені діти схильні до вищого ризику здоров'я та проблем розвитку.

Хірургічні методи лікування жіночого безпліддя

Сальпінголізіс

При наявності спайок, перетягували трубу і тим самим закривають її просвіт, виробляють операцію сальпінголізіса.

Операція сальпінголізіса є, як правило, допоміжної і може виявитися ефективною лише у випадках, якщо прохідність маткових труб обумовлена зовнішніми спайками, перетягували труби і тим самим закривають їх просвіт.

Сальпінгостомія

Мета операції - відновлення прохідності в області ампули маткової труби.

При цій операції розкривають бічну стінку маткової труби поблизу яєчника і її слизову оболонку зшивають з серозної. Деякі хірурги вшивають в цей отвір яєчник, значна поверхня якого звернена в просвіт маткової труби. При цьому створюються сприятливі умови потрапляння яйцеклітини в порожнину труби і далі в порожнину матки.

Імплантація маткової труби в матку

Якщо непрохідність маткових частина труби або її перешийок, можна пересадити (імплантувати) здорову частину труби в ріг матки.

Пересадка яєчника в матку

При відсутності маткових труб можна провести пересадку яєчника в матку.

Оментооваріопексія

Оментооваріопексія показана у всіх випадках завершення оперативного втручання на яєчниках у жінок дітородного віку, якщо у них немає до цього спеціальних протипоказань.

Операція оментооваріопексіі призначена для посилення кровообігу в збережених або відновлених із залишків тканин яєчниках. Це, у свою чергу, сприяє збереженню або відновленню як менструальної, так і дітородної функції жінки.

Допоміжні репродуктивні технології

Допоміжні репродуктивні технології, це термін, який описує різні методи, щоб допомогти безплідним парам. Екстракорпаральное запліднення (ЕКЗ) припускає видалення яйцеклітини з яєчника, змішування їх зі спермою в лабораторних умовах і повернення ембріонів в організм жінки.

«Класичний» (спочатку запропонований P. Steptoe et R. Edwards) варіант ЕКО, що складається з отримання у пацієнтки ооцитів, запліднення їх сперматозоїдами чоловіка і перенесення ембріонів в матку, з плином часу піддався різним модифікаціям, що дало можливість об'єднати його з альтернативними, заснованими на його принципах, методами в загальну групу сучасних методів допоміжної репродукції. До них, крім ЕКЗ, стали відносити:

• ГІФТ (GIFT) - перенесення гамет (ооцитів і сперматозоїдів) в маткові труби у разі повноцінності хоча б однієї з них;
• ЗІФТ (ZIFT) - перенос зигот (оплодотворившихся ооцитів) в маткові труби;
• ovum donation (OD) - програму, засновану на методі ЕКО ооцитів донора з подальшим перенесенням ембріонів в матку реципиентки при відсутності у неї яєчників або їх функції, в тому числі при передчасному виснаженні яєчників, дисгенезії гонад, генетичних порушень у матері, а також при природній менопаузі, коли, наприклад, потреба в материнстві виникає у жінок, що втратили дітей;
• програму «сурогатного материнства» - перенесення ембріонів генетичних батьків в матку іншої жінки з метою виношування вагітності (при відсутності або неповноцінності матки пацієнтки, але збереженні функції яєчників);
• ICSI і його модифікації (PESA, MESA, TESE) - Інтрацитоплазматичні ін'єкцію еякулював (або витягнутого з яєчка і його придатка) сперматозоїда в ооцит, застосовувану при крайніх ступенях олігоастенозооспермії або обструкційної азооспермії.

Поширені методи допоміжних репродуктивних технологій включають в себе:

• Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) означає запліднення поза організмом. ЕКЗ є найбільш ефективною технологією. Він часто використовується при блокованих маткових трубах жінки або коли чоловік виробляє занадто мало сперми. Лікарі проводять попередню стимуляцію овуляції, що призводить до появи декількох яйцеклітин в яєчниках жінки. Дозрілі яйцеклітини витягуються, містяться разом зі спермою чоловіка в чашку Петрі для запліднення. Після 3-х до 5 днів, здорові ембріони імплантуються в матку жінки.
• ЗІФТ (ZIFT) або трубна імплантація ембріонів схожа на штучне запліднення. Запліднення відбувається в лабораторії. Ембріон переноситься в фаллопієві труби замість матки.
• Пересадка гамети (ДАР) передбачає зустріч яйцеклітини і сперми в фаллопієвих трубах жінки. Таке запліднення відбувається в організмі жінки. Цей метод використовується рідко.
• Внутріклітинна ін'єкція сперматозоїда (ІКСІ) часто використовується для пар, в яких є серйозні проблеми зі спермою. Іноді метод також використовується для дорослих пар або після невдалих спроб ЕКЗ. У ІКСІ один сперматозоїд вводять в зрілу яйцеклітину. Потім ембріон переноситься в матку і маткові труби.

Процедури допоміжних репродуктивних технологій іноді включають використання донорських яйцеклітин (іншої жінки), донорської сперми або раніше заморожених ембріонів. Донорська яйцеклітина іноді використовується для жінок, які не можуть виробляти яйцеклітини сам. Крім того, донорські яйцеклітини або сперма донора іноді використовується, коли жінка або чоловік має генетичне захворювання, яке може бути передане дитині.