Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт

- Гостре порушення мозкового кровообігу з проривом судин і крововиливом у мозок. Це найважча мозкова катастрофа.

Причини геморагічного інсульту:

- Найбільш часта причина - гіпертонічна хвороба і артеріальна гіпертензія (у 85% випадків) 
- вроджені та набуті аневризми судин мозку-
- атеросклероз-
- захворювання крові-
- запальні зміни мозкових судин- коллагенози- амілоїдна ангіопатія-
- інтоксікаціі-
- авітамінози.

У результаті перерахованих захворювань порушується функціонування стінок мозкових судин (ендотелію), посилюється їх проникність. А при високому артеріальному тиску збільшується навантаження на ендотелій, що призводить до розвитку микроаневризм і аневризм (мішечкуваті розширень судин). Для їх утворення ще грає роль особливість ходу судин мозку, їх розгалуження під кутом в 90 градусів.

За локалізацією розрізняють паренхіматозні (полушарние, субкортикальні, в мозочку, стовбурові, в мосту мозку), субарахноїдальні (базальні і Конвексітальний). Можливий розвиток внутрішньомозкових гематом, субдуральних гематом.

Пусковим механізмом крововиливи служить гіпертонічний криз, неадекватна фізичне навантаження, стрес, інсоляція (перегрівання на сонці), травма.

Симптоми геморагічного інсульту

Протікає крововилив вкрай важко. У 50 - 90% випадків спостерігається летальний результат.

Тяжкість симптомів обумовлюється формуванням вторинних стовбурових симптомів - набряк стовбура мозку, зміщення його, вклинення.

Вилилася кров запускає цілий каскад біохімічних реакцій, ведучий, в перші 2 доби, до розвитку вазогенного набряку мозку (гострий період). На третю добу розвивається відстрочений ангіоспазм, який призводить до розвитку некротичної ангіопатії і кальцієвої смерті клітини.

Можливий варіант розвитку геморража шляхом диапедезного кровотечі - внаслідок тривалого спазму судини, уповільнення в ньому кровотоку, і подальшого його стійкого розширення. При цьому виникають порушення функціонування ендотелію, підвищується проникність стінки судини, випотівання з нього плазми і елементів крові в навколишні тканини. Дрібні крововиливи, зливаючись, утворюють різні за розміром геморагічні вогнища.

Слід особливо уважно ставитися до головного болю. Вона може бути передвісником мозкової катастрофи.

Розвиток інсульту гостре (апоплексія), раптове з швидким наростанням неврологічних симптомів.

Швидко наростаюча головний біль - особливо сильна, з нудотою і блювотою, «припливи і пульсація» в голові, біль в очах при погляді на яскраве світло і при вирощених очима по сторонах, червоні кола перед очима, порушення дихання, серцебиття, геміплегія або геміпарез ( параліч однойменних кінцівок - правобічний або лівобічний), порушення свідомості різного ступеня вираженості - оглушення, сопор або кома. Ось сценарій розвитку геморагічного інсульту.

Можливо раптовий початок захворювання з розвитку епілептичного нападу. На тлі повного здоров'я на пляжі, під час сильних емоцій на роботі, під час травми людина з зойком падає, закидає голову, б'ється в судомах, хрипко дихає, з рота йде піна (можливо з кров'ю за рахунок прикусу мови).

Погляд звернений у бік крововиливи, хворий як би дивиться на постраждалу сторону мозку, на стороні крововиливу широкий зіницю (мідріаз), можливо розходиться косоокість, очні яблука здійснюють «плаваючі» руху, погляд не фіксіруется- на протилежній крововиливу стороні розвивається атонія (опущення) верхнього століття, звисає кут рота, щока при диханні не утримує повітря (симптом «вітрила»).

З'являються менінгеальні симптоми - неможливо нахилити голову вперед і дістати підборіддям до грудної клітки, неможливо в положенні лежачи на спині і зігнувши ногу в тазостегновому суглобі розігнути її в колінному.

Перебіг великих крововиливів у велике півкуля мозку може ускладнитися вторинним стовбуровим синдромом. Наростають порушення дихання, серцевої діяльності, свідомості, ізмененіяется м'язовий тонус за типом періодичних тонічних спазмів з різким підвищенням тонусу в кінцівках (горметония) і підвищення тонусу м'язів екстензоров (розгиначів) і відносне розслаблення м'язів-згиначів (децеребрационная ригідність), можливий розвиток альтернирующих синдромів ( синдромів, які поєднують у собі ураження черепно-мозкових нервів на стороні вогнища крововиливу з розладами рухів і чутливості на протилежній стороні).

43-73% крововиливів закінчуються проривом крові в шлуночки мозку. При прориві крові в шлуночки стан хворого різко утяжеляется - розвивається кома, виникають двосторонні патологічні знаки, захисні рефлекси, геміплегія поєднується з руховим занепокоєнням паралізованою кінцівок (насильницькі руху при цьому здаються усвідомленими (хворі натягують на себе ковдру, як би хочуть сховатися ковдрою), горметония, поглиблюються симптоми ураження вегетативної нервової системи (виникають озноб, холодний піт, значне підвищення температури). Поява цих симптомів прогностично несприятливо.

При перших симптомах інсульту потрібна негайна допомога - необхідно викликати швидку допомогу і госпіталізувати хворого.

Обстеження

Головний біль, особливо повторювана з однотипною локалізацією завжди повинна привести на консультацію та обстеження до невролога. Виявлена вчасно аневризма або інша патологія судин, своєчасне оперативне лікування можуть врятувати від мозкової катастрофи і навіть смерті. Тому доведеться робити магнітно-резонансну томографію, можливо і з введенням контрастної речовини і в режимі ангіографії. Обсяг обстежень призначається індивідуально.

Можливі й консультації окуліста, кардіолога, ревматолога, ендокринолога, здача аналізів крові - коагулограма, ліпідограма.

Діагноз геморагічного інсульту ставиться неврологом клінічно. Для нейровізуалізації проводиться комп'ютерна томографія головного мозку, яка відразу ж «бачить» первинне крововилив.

Лікування геморагічного інсульту

Хворий негайно повинен бути госпіталізований в спеціалізоване відділення з наявністю реанімації та нейрохірурга. Основний метод лікування - нейрохірургічний - прибрати излившуюся кров. Вирішується питання оперативного лікування за даними комп'ютерної томографії та оцінці кількості вилилась крові і зони ураження. Враховується і тяжкість загального стану хворого. Робиться цілий ряд аналізів, хворий оглядається окулістом, терапевтом, анестезіологом.

Недиференційоване лікування інсульту включає:

- нормалізацію функції зовнішнього дихання, дихальна реанімація-
- регуляцію функцій серцево - судинної системи-
- корекцію артеріального тиску-
- нейропротекция - семакс 1,5% - краплі в ніс- цераксон або Сомазина, церебролізин внутрішньовенно, цитохром, цітомак.
-  антиоксиданти - мілдронат, актовегін або солкосерил, мексидол внутрівенно- вітамін Е.
- вазоактивні препарати для поліпшення мікроциркуляції - трентал, сермион.

Диференційоване лікування геморагій:

- нейрохірургічне лікування-
- строгий постільний режим, підведений головний кінець ліжка-
- при необхідності - глюкокортикоїди, маніт, лазикс, антагоністи кальцію, антисеротонінергічні кошти, інгібітори протеаз, амінокапронова кислота, гемофобін ...
- при черепно - мозкових травмах - антибіотики.

Серйозність перерахованих препаратів виключає будь-яку самодіяльність в призначеннях.
У підгострому періоді та періоді наслідків геморагічного інсульту хворі повинні перебувати на диспансерному обліку, лікувати основне соматичне захворювання, проходити курси нейрореабілітації.

Субарахноїдальнийкрововилив

Субарахноїдальнийкрововилив розвивається при розриві аневризми судини або інший судинної мальформації з крововиливом в субарахноїдальний простір (порожнина між м'якою і павутинною мозковими оболонками головного і спинного мозку, заповнена спинномозковою рідиною (ліквором).

У розвитку виділяють три стадії:

1 вилиття крові в субарахноїдальний простір, поширення по лікворних шляхах і розвиток лікворної-гіпертензійного синдрому-
2 згортання крові в лікворі з утворенням згустків, порушенням ліквородинаміки і розвитком вазоспазма-
3 розчинення згустків і вихід в ліквор продуктів фібринолізу, що підсилює вазоспазм.

При сприятливому перебігу відновлюється мікроциркуляція і структура мозку не уражується.

Симптоми захворювання: раптова головний біль, світлобоязнь, запаморочення, блювота, можливий розвиток епілептичного нападу.

Необхідна негайна госпіталізація в спеціалізоване відділення.

Діагностика: огляд окуліста - на очному дні присутній набряк дисків зорового нерва, мелкоточечние крововиливи, гіпертонічна ангіопатія- комп'ютерна томографія- люмбальная пункція- магніто - резонансна томографія в режимі ангіографії, комп'ютерна томографія.
Внутрішньомозкові гематоми - скупчення рідкої крові або згустків в тканинах мозку. Частіше виникають при черепно - мозкових травмах і можуть розвинутися протягом 12 - 36 годин.

Клінічна картина обумовлена первинним пошкодженням тканини мозку в зоні крововиливу і симптомів впливу гематоми на навколишні структури мозку - головний біль, втрата свідомості аж до коми і осередкові неврологічні знаки (геміпарез, афазія, судомні напади).

Показана термінова госпіталізація в нейрохірургічне відділення.

Всі травми голови вимагають огляду невролога і нейрохірурга, які, при необхідності, призначать додаткові обстеження.

Для вирішення питання оперативного лікування робиться комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ангіографія.

Субдуральна гематома

Субдуральна гематома - Це крововилив у простір між твердою і павутинною мозковими оболонками. Небезпечна така гематома здавленням головного мозку. Підступна субдуральна гематома часом свого розвитку. Можливо гострий розвиток: травма - гематома - клінічні прояви. А можливо і наявність «світлого проміжку»: травма, втрата свідомості - світлий проміжок практично без скарг від декількох годин до декількох діб - різке погіршення, втрата свідомості, наростання неврологічної симптоматики.

Тому важливо завжди при травмі голови звернутися до лікаря - нейрохірурга. Лікування - оперативне - видалення гематоми.

У всіх випадках геморагій застосовують медикаментозну терапію для нормалізації життєвих функцій хворого і збереженню непостраждалих нейронів мозку. Лікування призначається тільки лікарями, в спеціалізованих відділеннях.

Пргноз після геморагічного інсульту

Максимальна летальність (смертність) від геморагічного інсульту в першу-другу добу захворювання внаслідок руйнування, набряку мозку або здавлення життєво важливих центрів, розташованих з стовбурі мозку.

При сприятливому перебігу інсульту у міру прояснення свідомості чітко проявляються осередкові симптоми - неврологічні дефекти, які залежать від локалізації геморагічного вогнища - геміплегії, гемианопсии (випадання половини поля зору), гемианестезии (втрата чутливості половиною тіла і однойменними кінцівками), розлади мови (при ураженні лівої півкулі), апрактоагностіческій синдром (недізнавання і невміння) (при ураженні правої півкулі), порушення психіки (при ураженні лобових часток мозку). Геміплегія виражається паралічем кінцівок і паралічем м'язів обличчя і мови. При цьому в руці підвищується тонус м'язів-згиначів, а в нозі - розгиначів, що веде до виникнення характерної пози Верніке - Манна, до утворення згинальних контрактур в суглобах руки і розгинальних - в суглобах ноги.

Відновлювальний період тривалий. Максимально можливе зменшення неврологічного дефіциту відбувається в перший рік з моменту мозкової катастрофи. Поступово інтенсивність відновлення зменшується і через три роки настає резидуальний період, тобто період залишкових явищ.

Поза Верніке - Мана у хворого перенесшего геморагічний інсульт.

Консультація лікаря по темі геморагічний інсульт

Питання: чи існує профілактика геморагічних захворювань?
Відповідь: профілактика геморагічного інсульту - це, насамперед, контроль артеріального тиску і маси тіла, відмова від куріння, зловживання алкоголю, надмірного споживання солі, а також ведення спокійного способу життя.

Питання: через 3 місяці після геморагічного інсульту невролог призначив контрольне МРТ - навіщо?
Відповідь: для виключення свіжих вогнищ крововиливи, для виявлення результатів геморагічного інсульту - або розвивається кіста (мають значення розміри, розташування ...) або кістозно - гліозні зміни («рубцеві» зміни), для виключення судинної мальформації, для корекції лікування.

Питання: чи можливо повне одужання після геморагічного інсульту?
Відповідь: ні, обов'язково залишиться неврологічний дефект. Повне відновлення функцій можливе при субарахноїдальному крововиливі.

Питання: чи існують санаторії для лікування хворих після інсультів?
Відповідь: так, але приймаються туди пацієнти, здатні до самообслуговування і не мають спільних протипоказань.

Лікар невролог Кобзєва С.В