Ішемічний інсульт
Одним з найбільш поширених цереброваскулярних захворювань, яке призводить до інвалідності та смерті, є ішемічний інсульт.
Ішемічний інсульт
Зміст
Розрізняють тромбоемболічний ішемічний інсульт, гемодинамічний, лакунарний.
Тромбоемболія - Це закупорка просвіту судини. До тромбозу мозкових судин призводять порушення структури судинної стінки - ендотелію, уповільнення кровотоку, підвищення згортання властивостей крові (згущення крові). Джерелом емболії мозкових судин можуть бути распавшиеся атеросклеротичні бляшки як в мозкових судинах, так і в серцевих, судинах ніг, можлива емболія при переломах (жирова), пухлинах, повітряна, при операціях на шиї і грудній клітці, при тромбофлебіті. Порушення серцевого ритму сприяє утворенню тромбів і збільшує ризик розвитку інсульту в 5 разів.
Це графічне зображення: еритроцити «склеїлися» в тромб і перекрили просвіт судини. У результаті цього кров по судині не циркулює і ділянка мозку не отримує харчування - розвивається інсульт.
Гемодинамический інсульт - Розвивається при тривалому спазму мозкових судин, коли потреба мозку в поживних речовинах, необхідних для нормальної роботи не забезпечується. Це можливо при високому артеріальному тиску і при низькому артеріальному тиску.
Лакунарний інсульт - Розвивається при ураженні невеликих перфорується артерій і розмірами не перевищує 15 міліметрів, проявляється у вигляді чисто рухового порушення або чутливого, атаксична.
До порушення мозкового кровообігу призводять:
- атеросклероз - системне захворювання судин з утворенням атеросклеротичних бляшок провідних до недостатнього кровопостачання ділянок мозку - гіпоксії - ішеміі-
- гіпертонічна хвороба-
- захворювання, що викликають артеріальну гіпертензію (підвищення артеріального тиску) - хвороби нирок - хронічний пієлонефрит, гломерулонефрит, сечокам'яна хвороба- крові, ендокринні захворювання - цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, підвищений рівень холестерину) -
- судинні дистонії, гіпотоніі-
- захворювання серця - ішемічна хвороба, аритмії, патологія серцевих клапанов-
- інфекційно - алергічні васкуліти (ревматичні, при системний червоний вовчак, сифілісі, СНІДі, скроневаартерія) -
- хвороби крові (лейкози, анемії) -
- захворювання легень - хронічні бронхіти, бронхіальна астма, емфізема легенів.
Ризик виникнення ішемічного інсульту зростає при поєднанні артеріальної гіпертензії з курінням, цукровим діабетом, підвищеним рівнем холестерину в крові - надмірним вживанням жирної їжі, стресами, алкоголізмом.
У результаті перерахованих факторів розвивається ішемія мозку (кисневе голодування), порушується обмін речовин. Енергетичний дефіцит запускає цілий каскад складних біохімічних реакцій (глутамат - кальцієвий каскад), який веде до смерті (апоптозу) клітини мозку і набряку мозку. Так формується центральна (ядерна) зона інсульту, зона некрозу, в якій зміни незворотні. Навколо неї формується зона ішемічної напівтіні (пенумбра). Це зона потенційно життєздатна. Тут знижений кровотік, але енергетичний метаболізм ще збережений і структури мозку не постраждали. Клітини мозку (нейрони) цієї зони здатні до відновлення.
Симптоми інсульту
Кожна людина повинна знати що при появі оніміння і (або) слабкості в половині тіла, однойменних кінцівках, сильного головного болю, хиткості, запаморочення з нудотою і блювотою, порушення мови необхідно відразу викликати швидку допомогу. При інсульті важливо надання швидкої діагностики та допомоги. Для цього важлива рання госпіталізація протягом 2:00 - 3 доби в спеціалізовані відділення, обладнані реанімаційними відділеннями або палатами інтенсивної терапії, пізніше в неврологічні відділення.
50% інсульту розвивається протягом перших 90 хвилин захворювання, 70 - 80% - протягом 360 хвилин. Таким чином, є «терапевтичне вікно» - 2:00, всередині якого можливі найбільш ефективні лікувальні заходи з порятунку нейронів зони пенумбри.
Тому дуже важливо якомога раніше звернутися за допомогою. Це може не лише врятувати від інвалідності, але і зберегти життя.
Протягом інсульту виділяють:
- Найгостріший період-
- гострий період - до 21 дня-
- ранній відновний період - до 6 місяців-
- пізній відновний - до 2 років-
- період стійких наслідків.
Обстеження при інсульті
Діагноз ставиться на підставі клінічної картини захворювання та нейровізуалізації ураження мозку - комп'ютерна томографія (дає можливість ранньої діагностики геморагічного інсульту) та магнітно - резонансна томографія (найбільш рання діагностика ішемічних уражень головного мозку). При неможливості томографії проводять люмбальную пункцію. Необхідні аналіз крові, біохімічні аналізи, цукор крові, коагулограма, ліпідограма. Хворого оглядають, крім невролога, терапевт, окуліст.
На фото неврологи і нейрохірурги університетського медичного центру «Хадасса» в Єрусалимі розглядають на моніторі новітньої системи ангіографії судини головного мозку.
Зображення ангіографій на моніторі комп'ютера. Показані ділянки з порушеним кровотоком частковим і повним.
Лікування інсульту
Визнання того факту, що найбільш частою причиною гострого ішемічного інсульту є тромб обґрунтовує патогенетичне (тобто спрямоване на усунення механізмів розвитку хвороби) лікування в надмірному періоді - протягом 2:00 з моменту розвитку захворювання при наявності магніторезонансної томографії та виключення геморагій - проведення тромболізису - відновлення прохідності судини шляхом «розчинення» тромбу введеними препаратами - активаторами плазміногену - актелізе або альтеплаза, застосуванням антикоагулянтів.
Протипоказання для проведення тромболізису: великі розміри очага- КТ-ознаки геморагічного інсульту, абсцесу, пухлини мозку, артеріовенозної мальформації, аневрізми- важка черепно - мозкова травма або перенесений інсульт протягом останніх 3 місяців-систолічний тиск більше 185 мм рт. ст., а діастолічний більше 110 мм рт. ст.- гіпокоагуляція, бактеріальний ендокардит.
Недиференційоване лікування інсульту включає:
- нормалізацію функції зовнішнього дихання-
- регуляцію функції серцево - судинної системи-
- корекцію артеріального тиску-
- нейропротекция - семакс 1,5% - краплі в ніс - застосування на ранніх стадіях розвитку інсульту сприяє значному зменшенню неврологічного дефекта- Цераксоі або Сомазина, церебролізин внутрішньовенно, гліцин розсмоктувати в роті - захищає нейрони мозку в зоні пенумбри і стимулює їх роботу. А їм належить «взяти на себе» функції загиблих в зоні некрозу клеток-
- антиоксиданти - мілдронат, актовегін або солкосерил, мексидол внутрівенно- вітамін Е.
- вазоактивні препарати для поліпшення мікроциркуляції - трентал, сермион.
Реабілітація після інсульту
Всі хворі, які перенесли інсульт проходять такі етапи реабілітації: неврологічне відділення, відділення нейрореабілітації, санаторно - курортне лікування, амбулаторне диспансерне спостереження.
Основні завдання реабілітації:
- відновлення порушених функцій-
- психічна та соціальна реабілітація-
- профілактика постінсультних ускладнень.
Відповідно до особливостей перебігу захворювання у хворих послідовно використовують наступні лікувальні режими:
- строгий постільний режим - все активні рухи виключені, всі переміщення в ліжку здійснюються медичним персоналом. Але вже в цьому режимі починається реабілітація - повороти, обтирання - профілактика трофічних порушень - пролежнів, дихальна гімнастика.
- помірно розширений постільний режим - поступове розширення рухових можливостей хворого - самостійні перевертання в ліжку, активні і пасивні рухи, перехід в положення сидячи. Поступово дозволяється прийом їжі в положенні сидячи 1 раз на день, потім 2 і так далі.
- палатний режим - за допомогою медичного персоналу або з опорою (милиці, ходунки, палиця ...) можна пересуватися в межах палати, виконувати доступні види самообслуговування (їжа, умивання, переодягання ...).
- вільний режим.
Тривалість режимів залежить від тяжкості інсульту і величини неврологічного дефекту.
Наслідки інсульту
Після перенесеного інсульту можливий повний регрес (відновлення) неврологічного дефекту і людина залишається працездатним. Залежно від тяжкості неврологічних проявів можливе обмеження працездатності від 3 до 1 груп і можливий летальний результат. Тому важливо не допустити розвиток інсульту.
Профілактика ішемічного інсульту
Первинна профілактика судинно - мозкових катастроф - це вплив на захворювання, здатні призвести до інсульту. При артеріальній гіпертензії важливий постійний прийом гіпотензивних препаратів, стабілізація артеріального тиску протягом усіх 24 годин на добу.
Особливо часто інсульт розвивається в передранкові години. Небезпечно різке зниження артеріального тиску. При ішемічній хворобі важливо нормалізувати серцевий ритм. Прийом статинів знижує ризик розвитку інсультів. Цукровий діабет негативно впливає на виживаність і вираженість неврологічної симптоматики у хворих з інсультом і підвищує ризик розвитку повторного інсульту. Важливі адекватні заходи для нормалізації рівня цукру в крові для корекції мікроваскулярних ускладнень. Артеріальний тиск у хворих на цукровий діабет має бути нижче, ніж в осіб без діабету.
Особи, які мають перераховані захворювання повинні спостерігатися лікарями, складатися на диспансерному обліку у терапевтів, ендокринологів, ревматологів, неврологів, щорічно оглядатися, здавати необхідні аналізи і призначені обстеження.
Хворі, які перенесли мозковий інсульт, підлягають диспансерному спостереженню у лікаря-невролога в поліклініці. На амбулаторному етапі реабілітації, після закінчення гострого періоду інсульту, необхідна профілактика повторного порушення мозкового кровообігу. Невролога необхідно інформувати членів сім'ї хворого про те, що ризик повторного інсульту протягом першого року становить понад 30%.
Програма вторинної профілактики інсульту передбачає три основні фактори: нормалізацію артеріального тиску, застосування антиагрегантів (при необхідності - антикоагулянти) - аспекард, Кардіомагніл, Агренокс, Тромбонет, гіполіпідемічних засобів - статинів - аторвастатин, симвастатин - ліпримар, Симватин, Вабадин, Аторвакор, Торвакард, дотримання дієти, що виключає вживання холестерину. Крім того, необхідні контроль і корекція цукру крові, ліпідограми - вміст холестерину в крові, а також порушень ритму серця, лікування ішемічної хвороби серця.
В умовах амбулаторної реабілітації необхідно також продовжувати медикаментозну терапію, лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію, психотерапію, трудотерапию.
Медикаментозні препарати призначаються переважно перорально (пити таблетки): ноотропні, вазоактивні, антиоксидантні, нейротрансміттерние, міорелаксанти.
Хворим з афатическими розладами показані заняття з логопедом за методикою відновлення мови після перенесеного мозкового інсульту.
Амбулаторно реабілітацію необхідно проводити з обов'язковим застосуванням психокорекції, так як інсульт викликає психоемоційні розлади у пацієнта, наприклад постінсультну депресію.
При наявності рухових порушень доцільно використання працетерапії та відновлення побутових навичок і самообслуговування.
Протягом перших трьох років реабілітація найбільш ефективна і повинна проводитися двічі на рік, включати і медикаментозні препарати і фізіолікування, Міотонія, кінезотерапія, масаж, лікувальну фізкультуру, санаторно - курортне лікування.
Система етапної допомоги хворим з мозковим інсультом є високоефективною моделлю, що дозволяє проводити своєчасну і якісну діагностику, впроваджувати сучасні патогенетично обгрунтовані лікувальні та реабілітаційні комплекси з диференційованим використанням різних методів і способів, що дозволяє значно поліпшити результати лікування.
Консультація лікаря невролога по темі ішемічний інсульт
Питання: що таке ТІА?
Відповідь: найсприятливіший вид гострого ішемічного порушення мозкового кровообігу - транзиторна ішемічна атака. Найчастіше це сильний головний біль, нудота, можлива блювота, запаморочення, хиткість при ходьбі, зорові і мовні порушення, оніміння кінцівок. Весь неврологічний дефіцит відновлюється максимум протягом доби. Хворі підлягають госпіталізації, обстеженню. Після перенесеної ТІА хворий перебуває на диспансерному обліку у невролога з обов'язковим лікуванням основного захворювання, що порушив мозковий кровотік (гіпертонічна хвороба, атеросклероз сонних артерій ...).
Питання: чи існує профілактика повторних інсультів?
Відповідь: так. Після перенесеного ішемічного інсульту хворий повинен постійно приймати аспекард (Кардіомагніл, Агренокс) - під контролем аналізу крові - коагулограма, статини (ліпримар, Симватин, Вабадин ...) - під контролем ліпідограми і доплерографії. Обов'язково лікування основного захворювання - гіпертонічна хвороба, церебральний атеросклероз, ревматизм ...) Всі лікарські препарати призначає лікар!
При наявності атеросклеротичного стенозу сонних артерій показана консультація ангіохірург для вирішення питання доцільності оперативного лікування.
Питання: чи слід дотримуватися певної дієти?
Відповідь: так. Скоротіть споживання жирів. Замініть вершкове масло соняшниковою, оливковою. Вживайте жирні сорти риби, нежирне м'ясо, нежирні молочні продукти. Обмежте солодощі - тортики, випічка, солодкі напої, морозиво. Уникайте вживання алкоголю та куріння. Збільште в своєму раціоні овочі та фрукти.
Питання: у мене при проведенні магніторезонансної томографії виявили дисциркуляторную знцефалопатію - дрібні ішемічні осередки. Чи потрібна операція?
Відповідь: ці осередки - ознака дисциркуляторної енцефалопатії. Оперувати їх не потрібно. Потрібно лікувати основне захворювання - судинні препарати, нейропротектори, при гіпертонії - гіпотензивні прапарати.
Питання: після інсульту утворилася кіста. Що робити?
Відповідь: після перенесеного інсульту через 1-3 місяці утворюється лікворна кіста на місці некрозу тканин мозку, це наслідок інсульту. Оперувати її не потрібно.
Лікар невролог Кобзєва С.В
