Дирофіляріоз

Дирофіляріоз відноситься до геогельмінтозамі, вражаючим переважно тварин (собак, рідше кішок), причому основний точкою докладання є серцевий м'яз. Незважаючи на зооспеціфічность хвороби все більше зустрічаються випадки інвазії людини в силу наявності особливого переносника личинок від тварин - комара. Дані про захворюваність серед людини різняться і дуже низькі унаслідок низької виявляємості, а також відсутності офіційної реєстрації паразитоза.

Дирофіляріоз (Dirofilariasis) - паразитарне захворювання, що вражає переважно тварин, а й зустрічається у людини, що викликається личинкової стадією ниткоподібної нематоди роду Dirofilaria, що характеризується ураженням органів зору, а також інших органів і систем з переважно хронічним перебігом.

Актуальність проблеми дирофіляріозу полягає в постійній присутності облігатних джерел хвороби - тварин - поблизу людини і його жител, широкому поширенні дірофілярій як у тварин, так і в цілому в природних умовах, низькою поінформованістю медичних працівників і попаданні таких пацієнтів не за профілем, а саме, до докторам різних спеціальностей. Приміром, велика частина пацієнтів з дирофіляріозом проходить у докторів з такими діагнозами, як фурункул, флегмона, атерома, пухлина, фіброма, кіста та інші.

Вперше опис дирофіляріозу датовано 1 855 роком, коли описано видалення хробака з ока хворої дівчинки португальським доктором лузітано Амато. Потім з певною частотою описані схожі випадки у Франції, в Італії. У Росії перший випадок дирофіляріозу очі описаний в 1915 році в Катеринодарі доктором і вченим Владиченскім А.П. Ще з 1930 року засновник гельмінтологічної школи К.І. Скрябін та учні впритул займалися цією проблемою.

Дирофіляріоз, верхню повіку

Географічно дирофіляріоз з певною частотою зустрічається в Середній Азії, Грузії, Вірменії, Киргизії, Казахстані, Азербайджані, Україні, в РФ зустрічається досить рідко, переважно в південних її районах (Волгоградська область, Краснодарський край, Ростовська область, Астраханська область, та інші). Однак аналіз захворюваності останніх років показав, що певна частота хвороби присутній і в областях з помірним кліматом (Московська область, Тульська, Рязанська області, Липецька область, Урал, Сибір, Башкортостан та інші). В середньому за один рік реєструється до 35-40 випадків дирофіляріозу на території Росії, а в деяких областях (наприклад, Ростовської) - до 12 випадків на рік.

Також захворювання з різною частотою реєструється в Північній Америці, Бразилії, Індії, Австралії, на Африканському континенті, в Європі (Італія, Іспанія, Франція) Шрі-Ланці, а також у Канаді, Японії. Найбільш неблагополучними по дирофіляріозу вважаються Іран і Греція.

Причини виникнення дирофіляріозу

Назва хвороби походить від латинського «diro, filium», що означає «зла нитка».
Збудник у людини - Личиночная стадія (мікрофілярій) ниткоподібної нематоди (клас Круглі черви) роду Dirofilaria, яка в організмі людини не досягає статевозрілої стадії (докладніше в циклі розвитку).

Виділяють кілька видів дірофілярій:
1) Dirofilaria repens, Dirofilaria immitis (паразитують у собак і кішок),
2) Dirofilaria ursi (бурий ведмідь і амурський тигр),
3) Dirofilaria tenuis (єноти),
4) Dirofilaria subdermata (дикобрази),
5) Dirofilaria lutrae et spectans (бразильська і північноамериканська видри),
6) Dirofilaria striata (дика американська кішка).

Переважна більшість випадків викликано саме D.repens і D. Immitis, решта ж збудники зустрічаються епізодично.

Дирофілярії

Статевозріла особина довжиною до 30см і шириною до 1,5 мм, ниткоподібне форми з звуженими
кінцями. У самки є рот, стравохід, кишечник, нервове кільце, вульва, яйцепроводи, матка і яєчники, у самця - сосочки і спікули.

Личинки (або мікрофілярії) ж мікроскопічно малі - до 320 мкм завдовжки і до 7 мкм шириною, мають ниткоподібний вид з тупим переднім і загостреним заднім кінцем. Однак у силу свого розміру можуть досягати зі струмом крої і лімфи «найвіддаленіших куточків людського організму».

Джерело інфекції при дирофіляріозу - Облігатний або обов'язковий джерело - це домашні тварини (собаки в більшості, рідше кішки - D.repens і D.immitis), поодинокі випадки хвороби зустрічаються і серед диких тварин. Ураженість міських собак різна від 3,5 до 30% залежно від регіону.

Дирофіляріоз, джерело інфекції - собаки

Проміжним хазяїном є комарі роду Culex, Aedes, Anopheles - вони переносять інвазивні личинки (мікрофілярії) від тварин один одному, а також до людини. Ураженість комарів личинками різна - від 2,5% (Anopheles) до 30% (Aedes). Не виключається і роль в передачі личинок та іншим кровоссальні комахи - блохи, воші, ґедзі, кліщі. Людина є випадковим і нетиповим господарем для личинок дірофілярій.

Дирофіляріоз, переносник інфекції - комарі

Механізм зараження людини - Трансмісивний (через укуси комах - комарів та інших), в результаті чого личинки від тварин потрапляють в організм людини.

Сприйнятливість людини загальна. Немає залежності від віку та статі, проте більшість пацієнтів у віковій групі від 30 до 40 років. Існує більший ризик зараження в певних групах людей, що мають безпосередній контакт з переносниками дирофіляріозу - комарами. До групи ризику входять:
- рибалки, мисливці, городники,
- власники тварин (собаки і кішки),
- проживають поблизу річок, озер, боліт,
- любителі туризму,
- працівники лісгоспів, рибних господарств.

Існує сезонність найбільшого зараження личинками дірофілярій - весняно-літній період. Підйом ж захворюваності реєструється двома хвилями: у квітні-травні та жовтні-листопаді.

Цикл розвитку дирофілярії

Статевозріла особина мешкає в порожнині правого шлуночка серця, а також правого передсердя, легеневої артерії, порожнистих венах, бронхах тварин. Дирофілярії виділяють у кров велику кількість личинок (мікрофілярій-1). Личинки до 320 мкм завдовжки і до 7 мкм шириною, тобто мікроскопічно малі. Личинки можуть з потоком крові і лімфи проникати в дрібні судини, в різні органи і тканини, а також передаватися від матері плоду. Саме з крові кровоссальні переносники комарі та інші комахи заковтують личинки при кровосмоктанні. Протягом доби мікрофілярії-1 знаходяться в кішеніке комара, а потім проникають у порожнини, де відбувається їх линька (мікрофілярії-2), потім досягають нижньої губи комара і дозрівають до інвазивної стадії (мікрофілярії-3). Тривалість дозрівання в організмі комара в середньому 17 днів. Потім комар присмоктується або до шкіри тварини, або до людини і вписківает мікрофілярій-3. Протягом 90 днів личинки продовжують свій розвиток в місці укусу (первинний афект) - це в підшкірно-жировій клітковині, де ще двічі линяють, що в підсумку призводить до утворення мікрофілярії-5. Надалі вона потрапляє в кров і розноситься по організму, може осідати в органах і тканинах (частіше це серце, легенева артерія), де і дозрівають до статевозрілої стадії ще протягом 3х місяців. Таким чином, весь цикл розвитку триває до 8-ми місяців. У крові господаря мікрофілярії можуть циркулювати до 3х років.

Дирофіляріоз, цикл розвитку

Повний цикл розвитку дирофілярії проходять у тварин. Людина є випадковим і тупиковим господарем личинок, більшість з яких все ж при попаданні гине. У людини рідко паразитують відразу і самці, і самки, тому можливості запліднення у самки немає і, відповідно, відділення личинок. Також у людини досить рідко виникає і мікрофіляріемія (тобто личинки в крові). Ці моменти дозволяють епідеміологічно говорити про те, що людина не є джерелом інфекції.

Патогенна дія дірофілярій на організм людини

Найчастіше у людини виявляється всього одна особина дірофілярій. Оскільки запліднення практично виключено, то зростання дорослої особини займає за часом близько 8-9 місяців, причому паразит рідко залишає місце первинної локалізації (тобто вузол в підшкірно-жировому шарі).

Основне патогенну дію дірофілярій - первинний афект (на місці укусу комара) - запальна реакція у вигляді змін в підшкірно-жировій клітковині у вигляді ущільнень, запалень, появи щільних утворень до 4 см і більше, супроводжуваних болем і шкірним свербінням. Патоморфологически вузол являє собою порожнинне освіту з серозно-гнійним вмістом, всередині якого і знаходиться мікрофілярії, а потім і дірофілярія, оточене сполучнотканинною капсулою. Вміст вузла «багато» клітинами запалення і сполучної тканини (нейтрофіли, лейкоцити, еозинофіли, макрофаги, фібросласти), а також велика кількість білка. Нерідко паразит гине, поступово розкладаючись.

Клінічні симптоми дирофіляріозу

Інкубаційний період (з моменту інвазії до появи перших симптомів) тривати від 30 днів до декількох років і залежить від стану імунної системи людини.

Форми дирофіляріозу:

a) Шкірна форма є досить часто зустрічається формою у людини. У місці проникнення
личинки (воно збігається з місцем присмоктування кровоссального комахи) з'являється дрібне ущільнення, хворобливе на дотик. Близько половини хворих скаржаться на переміщення (міграцію) ущільнення самого паразита під шкірою. Тобто протягом доби ущільнення змінює місце розташування на 10-30 см, причому на попередньому місці воно повністю зникає. При шкірній формі пацієнти скаржаться на відчуття повзання паразита, ворушіння в різних ділянках тіла, але завжди всередині самого вузла, а також «фантомні» парестезії (уявне відчуття мурашок по тілу), що більше пов'язано з неврозом. Перебіг хвороби при шкірній формі хвилеподібний, тобто періоди загострення змінюються періодами ремісії (спокою). Надалі при відсутності лікувальної допомоги усередині вузла може сформуватися абсцес, при якому з'являються сильні смикають болі в області вогнища, почервоніння шкіри над ним.
Іноді при сильних расчесах вузол може розкритися, і паразит виходить назовні.

b) Очна форма є також однією з часто зустрічаються у людини (50% всіх випадків). Саме
при даній формі пацієнти швидше звертаються за медичною допомогою. Паразит локалізується під шкірою повік, іноді під кон'юктіви очі, рідше в самому очному яблуці. Зазвичай зона ураження зачіпає повіки, слизову оболонку - кон `юнктива, передню камеру ока і склери. У пацієнта почуття стороннього тіла в оці, набряк і почервоніння повік, болючість при скоєнні окорухових рухів, неможливість повністю підняти повіки (блефароспазм), рясне сльозотеча, свербіння в області ураженого ока. Зовні процес нагадує алергічний набряк Квінке. Гострота зору залишається незмінною. Також як і при шкірній формі, при очній пацієнти скаржаться на відчуття ворушіння в області ураженого ока. Місцево - під шкірою повік з'являється невелике пухлиноподібне утворення або вузлик (гранульома), а при огляді кон'юктіви можна побачити саму дірофілярія. При ураженні очного яблука можлива поява диплопії (роздвоєння), екзофтальм (опуклості ока).

Дирофіляріоз, очна форма

При кожній із форм дирофіляріозу більшість хворих пред'являють і загальні скарги - слабкість, дратівливість, неспокій, порушення сну, головні болі.

У літературі описані рідкісні випадки дирофіляріозу - сальник, плевра, чоловічі статеві органи (мошонка, яєчка), маткові труби. Випадки ураження дірофілярія легень, серця у людини вкрай рідкісні.

Діагностика дирофіляріозу

1) Первинна діагностика дирофіляріозу клініко-епідеміологічна. Однак, як правило,
збір епідеміологічного анамнезу (наявність собак поблизу житла, укуси комарів, відвідування лісу, риболовлі, садово-городніх ділянок) малоінформативний в плані постановки діагнозу. Звертати увагу варто на перебування пацієнта на ендемічної території в період високої активності комарів. Також важливою інформацією є сезонність: при короткій інкубації (до 3х місяців з моменту зараження) виникнення хвороби в червні-липні або жовтні-листопаді, а при тривалій інкубації (до 8 міс) - виникнення хвороби на наступний рік після зараження.
Основну роль відіграють скарги хворих: поява підшкірних вузлів, які протягом доби можуть мігрувати на відстані 10-30 см, всередині яких є відчуття «повзання», а також інші характерні скарги, описані вище. Диференціальний діагноз проводять з вузлуватої еритемою, фурункулом, карбункулом, абсцесом, алергічним проявами, кон'юктівіта, холязіонамі (наслідки «ячменю» очі) та іншими захворюваннями.

2) Лабораторна діагностика включає:
- загальний аналіз крові (еозинофілія до 10-11%) -
- макроскопічне дослідження паразита після хірургічного видалення гельмінта з вогнища (вузла): виявлення нитевидного паразита з заокругленим переднім і загостреним заднім кінцями. Також досліджуються і внутрішні органи паразита, наявність мікрофілярій в матці самки.
- Морфологічне дослідження віддаленого вузла або гранульоми: на зрізі видно вогнище хронічного запалення з капсулою зовні, всередині якого знаходиться тонкий круглий паразит, згорнутий в клубок. Відмітні ознаки - наявність «кутикулярних шипів» - так званих вершин поздовжніх гребенів на кутикулі паразита.
- Специфічні серологічні реакції на виявлення антигену паразита в крові:
це ІФА для виявлення соматичного антигену дірофілярій, ПЛР діагностика з метою визначення повторюваних ділянок ДНК одних видів дірофілярій або кутикулярних антигенів інших, метод імуноблоту для виявлення антигенів дорослих особин і личинок.

Дирофіляріоз, мікроскопічно

3) Інструментальна діагностика (УЗД дослідження утворень і вузлів з виявленням всередині згорнутих у клубок паразитів, рентгенографія і рентгеноскопія, МРТ, КТ).

Лікування дирофіляріозу

Тактика лікування визначається формою хвороби. Найчастіше це паразитування однієї особини, причому статевонезрілої, тому токсичну противопаразитарное лікування проводиться рідко.

Основний метод лікування - хірургічний - Видалення утворень, вузлів, гранульом з наступним морфологічним дослідженням освіти. З метою запобігти міграції паразита в ході операції напередодні призначають дитразин.

Медикаментозна терапія проводиться рідко і використовуються івермектин, діетілкарбамазін, проте в ході терапії можливі алергічні реакції.

Супутня терапія: нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди, антигістамінні препарати, заспокійливі та інші.

При очної формі дирофіляріозу основний метод терапії - оперативне видалення гельмінта з-
під шкіри століття, кон'юктіви з подальшим призначенням дезінфікуючих та протизапальних препаратів: краплі левоміцетину, сульфацил-натрію, колбіоціна з подальшим закладанням мазей (еритроміцинову, тетрациклінової). Ряду пацієнтів потрібно призначення краплею дексаметазону з метою зменшення запальних явищ. Весь період терапії підтримується призначенням антигістамінних засобів (зіртек, кларитин, еріус, діазолін та інші).

Профілактика дирофіляріозу

- боротьба зі зростанням популяції бродячих тварин (собаки, кішки) -
- індивідуальний захист від комах (репеленти, захисний одяг) -
- дегельмінтизація домашніх собак та котів з метою профілактики у весняно-літній період (вермітан, левамізол, івермектин, селамектін, дектомакс, новомек) -
- у вогнищах паразитоза - обробка водойм з метою зниження чисельності комарів (деларвація).

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.