Клебсієла і золотистий стафілокок в кишечнику у грудничка: симптоми і лікування

Відомо, що до епохи антибіотиків на території Російської імперії і наследовавшего їй Радянського Союзу дитяча смертність навіть у мирні роки зашкалювала. Основна причина смертей дітей від народження до трьох років становили кишкові інфекції. Діти, що вигодовуються штучно з перших місяців життя, гинули в 95-98% випадків, не дивлячись на первинні заходи посильної анітсептікі у вигляді кип'ятіння молока, посуду та сосок.

Виною всьому було повне невідповідність дитячого імунітету і умов навколишнього середовища. Без природного вигодовування ніякі антитіла та імуноглобуліни до немовляти не надходили. А відсутність серйозних кишкових антисептиків залишало їх наодинці з тими збудниками інфекційних процесів, які буквально кишіли навколо.

З появою антибіотиків, нітрофуранів, великого числа антисептиків мікроби дали деяку поблажку підростаючому поколінню і вселили надію в серця інфекціоністів, педіатрів та епідеміологів, яка пізніше, на жаль, виявилася примарною.

Біда в тому, що такі простенькі і навіть "симпатичні" на погляд під мікроскопом золотисті стафілококи і непоказні представники ентерококів, якими є клебсієла, показали себе запеклими борцями за виживання навіть в найскладніших зовнішніх умовах.

Всього лише за 50 років масової терапії людей антибіотиками з приводу і без, починаючи з самого раннього дитячого віку, дані мікроби примудрилися мутувати настільки скоро і різноманітно, що на сьогоднішній день стали справжнім бичем пологових будинків та педіатричних стаціонарів.

• Штами стафілокока навчилися виділяти ряд невластивих їм раніше ферментів, що розкладають більшість антибіотиків

Але це ще далеко не все. Довгий час бактеріологи і лікарі-лаборанти не могли второпати, чому посіяні на стандартний агар в чашці Петрі колонії стафілокока гинуть під дією цілого ряду препаратів і чутливі і до захищених пеніцилінів, і до цефалоспоринів, і до макролідів, а на практиці, при призначенні цих коштів живому дитині, благополучно виживають і золотяться в повний зріст.

• Бактерії "живуть" колоніями, знищити які антибіотики не можуть

Виявилося, що чудові кульки не живуть в людині звичними колоніями. А в різних порожнистих трубках, якою по суті і є кишечник, створюють багатошарове співтовариство у вигляді пристеночной плівки. При цьому, коли антибіотик потрапляє в просвіт кишечника або притікає до його стінки разом з кров'ю, гине лише верхній або нижній шар колонії а все, що знаходиться поза ним, спокійнісінько живе і розмножується.

Саме ця властивість золотистого стафілокока перетворило його сьогодні в найтяжчу госпітальну інфекцію, боротися з якою можна тільки повним зносом заражених будівель, а не косметичними ремонтами, провітрювання і миття, яким від сили двічі на рік піддають сучасні пологового будинку.

Справа вже доходить до того, що ні персонал пологових відділень або кухонні працівники та санітарки приносять у пологового будинку стафілокок в рото-і носоглотки, а самі після деякого часу беззавітного праці в мед.учрежденій стають носіями цієї чудової живності і страждають від найтяжких форм фурункульозу (див . фурункул на обличчі), Що піддаються тільки терапії протитуберкульозними препаратами або антибіотиками - новітніми фторхінолонами.

Профілактика стафілококових інфекцій

Хоча здорові діти з сильним імунітетом часто і не потребують зайвої стерильності, яка тільки заважає їм загартовувати імунну систему (див. що таке імунітет). Однак, мова в даній статті ведеться про дітей, схильних нападам стафілококів і клебсієл аж до клінічних і навіть летальних результатів.

Відразу варто обмовитися, що ідея про повне позбавлення молодого зростаючого організму від стафілокока - це утопія. Золотистий стафілокок живе скрізь. Він чудово переносить:

• заморожування, висушування
• випарювання, опромінення ультрафіолетом
• більшість антисептиків, включаючи улюблені всіма хлорвміщуючі "Доместос" та інші отрутохімікати, реклама яких обіцяє стовідсоткове знищення підступних бактерій, але на ділі не просувається далі підвищення алергізації дітей і дорослих (див. шкоду побутової хімії, як зробити чистячі засоби самим).

Щоб знищити стафілокок, предмет, на якому він знаходиться, слід кип'ятити протягом 20-60 хвилин. Повторно "підчепити" стафілокок простіше простого. Одноразово перехворівши стафілококовим ентероколітом, грудничок, як правило, отримує цю бактерію в повне і безроздільне володіння на все життя. Змінюються тільки його концентрації в організмі і місце заселення:

• Так, якщо для дітей перших трьох років життя більш характерні стафілококові ураження шлунково-кишкового тракту і шкіри
• Те у більш старших дітей бактерії переселяються в ніс, навколоносових пазух і мигдалини, забезпечуючи свого господаря на найближчі роки безперебійними синусити, гнійними соплями й ангінами, поступово переходять у хронічний тонзиліт.
• Також висока ймовірність повторного зараження іншими штамами стафілокока і повтор шлунково-кишкового захворювання.

Тому первинну профілактику зараження золотистим стафілококом в місці проживання дитини коштує направити по шляху:

• своєчасного провітрювання приміщень
• позбавлення їх від пилу та періодичного миття миються поверхонь звичайним розчином господарського мила

Перебування в пологовому будинку

• що ж стосується перебування в пологовому будинку, звідки на сьогодні стафілокок щасливі батьки отримують у вигляді безкоштовного бонусу до новонародженого, то правильною практикою стають пологи за контрактами і за особистою домовленістю з лікарями, що дозволяють мамі і дитині перебувати в окремій палаті не тільки під час пологів, але і після них.
• також вважається правильною тактика ранньої виписки для дітей і жінок без показань для тривалого перебування в пологовому будинку. Аналіз на фенілкетонурію ніяк не може ставати підставою для перебування новонародженого і його матері в загальній палаті на десять ліжок з єдиною раковиною і санітарно-гігієнічними задоволеннями в кінці коридору на все відділення.

Обробка предметів дитячого харчування

• Предмети для дитячого харчування - пляшечки і соски повинні митися і кип'ятитися або оброблятися за стандартними схемами в стерилізаторах. Тієї ж долі піддаються пустушки.
• Терміни цих маніпуляцій залежать від типу вигодовування дитини, стану її імунної системи і наявності або відсутності клініки або носійства стафілококів.
• Зрозуміло, що іськусственник, котрий переніс до півроку стафілококову інфекцію, вимагає більш ретельного догляду, ніж абсолютно здоровий карапуз, який живиться маминим молоком.

Контакти між дорослими і малюком

Так як, на превеликий жаль, високий відсоток дорослих має хронічні стафілококові інфекції ротоглотки, носа, пазух і зубів, то на перший місяць контакти дитини із сторонніми дорослими розумно виключити. З тих же міркувань не можна дозволяти дідусям і бабусям, а також численним родичам і знайомим цілувати дитини до півроку-року куди-небудь, крім пяточек і ніжок.

Що стосується маніакальною звички деяких мам водити дитину до року:

• на профогляди без показань
• водити дитину на масаж в загальну поліклініку
• записувати дітей молодше року в різні розвиваючі клуби, де предмети загального користування не обробляються належним чином, а скупченість дітей та їх "плинність" створює всі умови для процвітання інфекцій

То це, як кажуть, кожен вирішує для себе сам. У наш час матусям слід ретельно зважувати ризик і користь від подібних заходів.

Що таке клебсиелла

Клебсієла оксітока і клебсієла пневмонії у грудничка (Klebciella pneumonia, Kl.oxitoca) - найчастіші збудники кишкових і шлункових розладів. Це представники ентерококів, які в невеликих кількостях живуть в організмі і тому вважаються умовно-патогенними мікробами, тобто викликають запалення, якщо тільки їх досить багато (> 10 в 4 ступеня дещо / г).

Це палички, які можуть збирати в пари або ланцюжка, мають капсулу, антигени і можуть якийсь час обходитися без кисню. Крім двох зазначених штамів зустрічається ще й Klebciella ozaenae, що живе в носі і яка веде до смердючий нежить із зеленими соплями.

Клебсієла за своєю агресивністю поступається золотистого стафілококу і розквітає пишним цвітом тільки в ослабленому кишечнику на тлі дисбактеріозу і гноблення власних лакто і біфідумбактерій дитини. Як правило, вона існує в асоціаціях (найчастіше зі стафілококом) і розмножується на підготовленої ним грунті.

Часто клебсіеллезний інфекції стають госпітальними і прилипають до дітей в інфекційних або педіатричних стаціонарах як доповнення до їх основної патології. Джерелом інфекції стають хворі особи або носії палички.

• Більшість патогенних клебсієл потрапляють в організм грудничка через рот з предметами побуту, брудними руками доглядають дорослих.
• Дуже типові випадки, коли діти заковтують велика кількість клебсієл з брудних громадських іграшок. Тому цілком розумною є звичка носити з собою в поліклініку особисті іграшки дитини.
• Не повертати в рот малюка впали на пеленальний стіл або тим більше на підлогу пустушки (облизування якої мамою не може бути прийняте за санітарну обробку).

Симптоми стафілококккових поразок ШКТ у дитини

При зараженні стафілококом симптоми у грудничка проявляються досить скоро. Золотистий стафілокок, норма якого в організмі дорівнює нулю - мікроб агресивний і проявляє себе майже відразу від моменту зараження. Якщо інфікування відбулося в умовах пологового будинку, то вже до 3- 5 діб від моменту народження дитина стане мучитися животом (див. коліки у новонародженого).

Так як у дитини на грудному вигодовуванні стілець і в нормі може бути досить частим (після кожного годування), то на думку про стафілококової інфекції може наштовхнути:

• супутня шкірний висип у дитини
• довгостроково мокнучий пупок
• часті зригування фонтаном
• поява крові в калі
• слизу в калі
• жовтий, пінистий, рясний і частий стілець

У дітей старше місяці при зараженні стафілококом клініка може протікати по типу токсикоінфекції або за типом гастроентероколіту.

Токсикоінфекція

Вона обумовлена тим, що в продуктах харчування, заражених стафілококом, бактерії виділяють ентеротоксин. Після вживання в їжу таких продуктів, з'являється:

• млявість
• головні болі
• блідість
• нудота
• багаторазова блювота
• підйом температури до 38-39 градусів

Діти найчастіше отримують подібне отруєння при вживанні в їжу різних:

• молочних продуктів - молока, йогуртів, кефіру, сиру
• ряду баночного дитячого харчування
• соків

Особливо високі ризики при згодовуванні дитині магазинних продуктів, які нібито відповідають стандартам безпеки дитячого харчування, але насправді неабактеріальни, неправильно транспортуються і зберігаються.

Будь-який лікар з дитячої інфекції може розповісти про безліч пацієнтів до двох років, нагодованих "Агуша", "ФрутоНяня" або "Растішка" і потрапили в стаціонар з важким отруєнням. Також з практичних рекомендацій хочеться нагадати, що сир дітям до трьох років (якщо він не приготований самостійно) повинен проходити термічну обробку.

При розвитку токсикоінфекції у немовляти ситуація загострюється тим, що:

• дитина практично повністю відмовляється від їжі
• швидко приходить до обезводнення і електролітним порушень, від яких може впасти в сопорозное стан
• якщо дитина після блювоти різко блідне, стає млявим або взагалі засинає і погано будиться - це привід до негайного виклику Швидкої допомоги або самостійної транспортування дитини в інфекційний стаціонар.

Гастроентероколіт

Найчастіше ж у зв'язку з тим, що кислотність в шлунку у дитини практично нульова, а стафілокок - досить агресивне істота, захищене капсулою і виділяє ряд екзо- і ендотоксинів і різних ферментів, розплавляються клітинні стінки лейкоцитів, еритроцитів і кишкового епітелію, більшість контактів грудничка зі стафілококом закінчується розвитком полоноценного гастроентероколіту. Тобто в процес втягуються шлунок, тонка і товста кишка.

Гастрит

Гастрит проявляється відмовою від їжі і блювотою.

• Щоб відрізнити у немовляти блювоту від фізіологічного відрижки, досить пам'ятати, що до блювоти відносять всі обсяги, що перевищують три столові ложки.
• Також патологічним буде вважатися зригування, яке виникає частіше, ніж після трьох годувань за добу.
• Супроводжуватися гастрит стане зневодненням, млявістю, сонливістю, урежением і зменшенням в обсязі сечовипускань, більш гучним диханням.
• Поступово у дитини ослабне смоктальний рефлекс.
• Голос при крику стане сиплим.
• З'являться сухість губ і западіння очних яблук.
• Передня черевна стінка стане млявою, а шкірна складка на ній буде гірше розправлятися після щипка.

Все це привід до негайної госпіталізації немовляти. Так як вдома впоратися з зневодненням у такого маленького дитини, який відмовляється повноцінно смоктати, дуже і дуже складно.

Ентероколіт

Ця поразка тонкої і товстої кишок. Як правило, одне без іншого обходиться рідко. У нормі в кишечнику золотистого стафілокока бути не повинно. Але клініку зазвичай викликають титри, що перевищують 10 у 2 ступеня дещо / г. Характерними особливостями стане:

• рідкий частий стілець, часто з піною, слизом і іноді з домішками крові.
• для стафілококової інфекції типовий кал світло-жовтого кольору, який при стоянні на повітрі зеленіє. Часто в калі визначаються грудочки створоженного молока.
• дуже швидко стілець втрачає каловий характер і дитина ходить однієї жовто-зеленою водою.
• дитини починають мучити виражені болі по ходу кишечника.
• він турбується (частіше відразу після прийому їжі), сова ніжками, підтягує їх до живота і досить голосно і тривало кричить.
• звертають на себе увагу здуття живота і метеоризм (нуртування і клекіт по ходу кишечника), дитина часто пукає.
• у міру розвитку зневоднення з'являється млявість, сухість слизових, знижується еластичність шкіри, западають очі. Шкіра, бліда на початку захворювання, поступово набуває землистого відтінку.

Так як при грудному вигодовуванні дитина і в нормі какає досить часто, то орієнтуються не стільки на кількість випорожнень за добу (хоча раз 8-10 за день це вже привід замислитися), а їх почастішання у порівнянні зі звичайним режимом даного немовляти. У искусственников турбуватися починають, якщо дитина какає частіше, ніж двічі за добу.

Наявність патологічних домішок (слизу або крові) завжди говорить про наявність пошкодження кишкової стінки або її запаленні.

Настільки улюблений педіатрами діагноз погіршення дисбактеріозу при виявленні в посівах високих титрів стафілококів (> 10 у 2 ступеня) при наявності розгорнутої клініки ушкоджень кишечника завжди доцільніше замінювати стафілококовим ентероколітом і лікувати захворювання по повній програмі стафілококової інфекції.

Це пояснюється тим, що при слабкості імунного захисту у немовлят будь стафілококовий процес без належної протимікробної терапії загрожує:

• розвитком важкого обезводнення
• інфекційно-токсичного шоку
• або сепсису з поліорганною недостатністю і ризиками летального результату

Носійство стафілокока в ШКТ

Це у дитини проявляється найчастіше після одноразово перенесеної токсикоінфекції або гастроентероколіту і проявляється клінікою вялотекущего дисбактеріозу:

• зниженням апетиту
• нестійкістю стільця
• здуттям живота, коліками
• відрижками

до тих пір, поки стафілококи не розмножаться значно і не спровокують гострий ентероколіт або поки свої лакто і біфідумбактеріі НЕ заб'ють залишки стафілококів на третій позиції в кишковому співтоваристві. Це той стан, коли діти, після 2-3 років, що називається "переростають" стафілокок (насправді формується їх імунна система) і живуть з цим мікробом у відносно рівноважному симбіозі.

Ознаки ураження клебсиеллой

Клебсієла розквітає пишним цвітом в ослабленому дитячому організмі. Коли в його кишечнику різко знижений рівень лакто і біфідумбактерій, коли він ослаблений попередніми інфекціями або в ньому вже цвіте в повний зріст стафілокок, асоціації з яким дуже характерні для клебсієл.

Клініка клебсіеллезний ентероколіту відрізняється від стафілококового тільки лише кольором калових мас. При цьому стілець частіше темний жовто-зелений, пінистий. Також при стільці виділяються гази. Дитину мучать кольки. А при наявності гастриту падає апетит і відкривається блювота.

Лікування

Терапія інфекційного ураження ШКТ у дітей зводиться до трьох основних напрямках: боротьбі з інфекцією, корекції порушень водно-електролітного балансу, організації лікувального харчування.

Лікування антибіотиками

Лікування цефалоспоринами, макролідами, канаміцином - виправдано лише при септичних станах і у недоношених дітей з високими ризиками інфекційно-токсичного шоку. Звичайна ж практика інфекційних відділень лікувати ентероколіти у дітей внутрішньом'язовим введенням цефалоспоринів може бути виправдана тільки:

• посадовою інструкцією
• відсутністю адекватного фінансування
• перестраховкою лікарів

В цілому ж антибіотики вибивають в кишечнику всю корисну мікрофлору, і після короткого затишшя ентероколіт спалахує з новою силою. Але тут вже до вижившому стафілококу приєднуються госпітальні штами клебсієли, яку, практично, неможливо не "підчепити" в стаціонарі.

У підсумку протягом першого року життя дитина неодноразово госпіталізується або лікується амбулаторно з приводу важких форм дисбактеріозу або рецидивуючого гастроентероколіту, а натомість вибитих штамів бактерій він спокійно отримує нові види стафілококів їх навколишнього середовища, а ось конкурувати з ними в "знелюднення" кишечнику практично нікому.

При цьому ніяке прикриття пробіотиками під час лікування антибіотиком ситуацію не рятує, а є лише марною тратою коштів, оскільки:

• по-перше, корисні мікроби першими гинуть від ліків
• по-друге, вони не приживаються з препаратів у присутності високого мікробного числа стафілококів або клебсієли

Немовлят краще лікувати бактеріофагами

Золотистий стафілокок у дітей першого року життя набагато краще сприймає лікування бактеріофагами. Бактеріофаг - це вірус-пожирач бактерій. До кожної бактерії є свій фаг.

• Застосовується стафілококовий бактеріофаг очищений або інтестінальний фаг (суміш проти стафілокока, шигел, сальмонел, паратифу, ентерококів).
• Курс становить від 7 до 14 днів.
• Можливе проведення повторних курсів.
• Складність у застосуванні полягає в тому, що препарат зберігається при 6 градусах (на дверке холодильника) і його не можна нагрівати, а треба доводити до кімнатної температури, заздалегідь дістаючи з холодильника.

Лікування клебсієли в калі проводиться бактериофагом клебсієл пневмонії або полівалентним очищеним. У разі асоціації зі стафілококом, спочатку проводять курс стафілококового бактеріофага, а потім позбавляються від клебсієли.

Нітрофурани

Ентерофурил, Ерсефуріл, Стоп-Діарв суспензіях дозволені до застосування у дітей від місяця. На них добре реагує золотистий стафілокок і клебсієла, препарати можуть поєднуватися з лікуванням бактеріофагами. Курс не перевищує 7 днів. Клебсієла пневмонії може піддаватися лікуванню і фуразолідоном у дітей старше року.

Відновлення водно-сольового балансу

Відновлення водно-сольового балансу в домашніх умовах утруднено. При необхідності дитина допаювати між основними годуваннями. За перші 6:00 дитина повинна отримати рідини з розрахунку 80-100мл на кілограм ваги. Далі переходять до підтримує дозам 100 мл на кг за добу.

При триваючої блювоті вводять церукал внутрішньом'язово. Рідина дають з розрахунку одна чайна ложка за 5-10 хвилин. При цьому вводяться розчини регідрон або гідралазин і 5% глюкоза в співвідношенні 1 до 4. При безуспішності таких спроб або при розвитку млявості, зниженні діурезу, набряках дитини госпіталізують для проведення внутрішньовенних інфузій.

Ентеросорбенти

Збирають на себе мікроби і токсини в дитячій практиці представлені мабуть однією Смекту, якої слід користуватися з достатньою обережністю і то при профузних проносах, так як на її фоні великі ризики розвитку кишкових інвагінат.

Імуностимулятори

З стимуляторів імунітету найкращі результати при кишкових інфекціях показує Кіпферрон, курс якого складає близько 5 днів.

Прибуток

Черга прибутків настає після санації кишечника, і детально ці препарати розглянуті в розділі лікування дисбактеріозу і аналоги Линекса. В цілому ж курс становить не менше місяця.

Трохи про грудне молоко

Не дивлячись на те, що радянська педіатрія залишила нам у спадок багато хороших і потрібних починань, які ми частиною поховали через модні західних тенденцій, частиною через власну дурості, питання про грудному вигодовуванні при стафілококової або будь-який інший кишкової інфекції розглядала з пролетарською прямотою: малюка лікувати, від грудей відлучити, перевести на штучне вигодовування (5% кефір або рисовий відвар).

Матусі належало пролікувати, при можливості, грудне вигодовування відновити, що на практиці вдавалося далеко не завжди. Оскільки ліниве дитя переставало смоктати що-небудь крім соски з крупною діркою, з якої все лилося само. А жінка просто лінувалася зціджуватися так часто, щоб підтримати лактацію.

На сьогодні далеко не кожен епізод стафілококової інфекції у малюка вимагає відмови від природного харчування.

• По-перше, материнське молоко допомагає дитині посильно боротися з недугою.
• По-друге, молоко найбільш оптимально за своїм складом і температурі, щоб мінімально дратувати і без того запалену шлунок і кишечник маленького.
• По-третє, на сьогодні зовсім молоко є основним джерелом інфекції.

Тому, тактика наступна: груди обробляється антисептиком, беруть дві стерильних баночки, в які з кожної грудей роздільно зціджується приблизно 3-5 мл молока, після чого матеріал доставляється в баклабораторію, де проводиться посів молока на живильне середовище з одночасним аналізом на чутливість до антибіотиків того , що там наросло.

• У більшості випадків зростає епідермальний стафілокок, який є звичним мешканцем шкіри і ніякої ентероколіт у дитини не викликає. У етомслучае, коли зростає стафілокок золотистий, жінку намагаються перелічити бактеріофагами, не перериваючи грудного вигодовування.
• Якщо жеі подібний експеримент удачею не закінчується, і дитина продовжує видавати високі титри стафілокока в своїх аналізах, від грудей доводиться відмовлятися, переводячи малюка на безлактозні суміші або соєві замінники молока.

З практичних спостережень. Розчини хлорфиллипта, шалено популярні в 70-80 роки минулого століття і нібито давали пристойну излеченность матерів від стафілокока, на сьогодні не працюють через високу опірності бактерій всьому і вся.

А ось що стосується первинної профілактики з боку грудного молока, то дуже рекомендується старий радянський спосіб обробки тріщин на сосках зеленкою. Так як проти зеленки стафілококи все ще пасують. І набагато приємніше дивитися на зеленоротого дитини, ніж на золотистий пронос в його памперсах.

Також вагітним і годуючим рекомендуються курси прибутків, хоча така тактика також сумнівна, оскільки найчастіше аж ніяк не кишкові розлади у годуючої стають причиною хвороби її дитини.

А ось питання своєчасної санації пологових шляхів безпосередньо перед пологами цілком актуальне, оскільки в пологах від матері дитина дуже навіть здатний заразитися стафілококом. Доцільні також санація рото-і носоглотки (за наявності хронічних вогнищ інфекції), своєчасне лікування каріозних зубів, гігієна рук і грудей перед годуваннями і особиста повсякденна гігієна матері.

Таким чином, лікування кишкових уражень стафілококової або клебсіеллезной природи у дітей грудного віку не може бути пущено на самоплив і повинно проводитися грамотним інфекціоністом з обов'язковими контрольними аналізами після клінічного вилікування.