Пахова грижа

Пахова грижа - випинання з черевної порожнини внутрішніх органів або їх частин разом із покриває їх парієтальної очеревиною (тонкої напівпрозорої оболонкою, що вистилає зсередини стінки черевної порожнини) під шкіру через паховий канал. Паховийканал розташовується в паховій області з обох сторін і являє собою щілину між широкими м'язами живота, через яку у чоловіків в нормі проходить насіннєвий канатик і супроводжуючі його нерви, а у жінок - кругла зв'язка матки. Цей канал має косий напрямок: зверху вниз, зовні всередину і ззаду вперед. У чоловіків він має довжину 4-5 см, а у жінок дещо довше, але вже, ніж у чоловіків. Канал має зовнішній отвір (поверхневе пахові кільця), розташоване на лонної кістки, і внутрішній отвір (глибоке пахові кільця), яке являє собою отвір в поперечній фасції, що покриває передню черевну стінку зсередини, в місці проходження через цю стінку сім'яного канатика (круглої зв'язки матки у жінок).

Схематичне зображення пахової грижі у чоловіка.

Як і будь грижа живота, пахова грижа має грижові ворота (ним є паховий канал), грижової мішок (він утворений парієтальним листком очеревини) і вміст грижового мішка (ним може бути великий сальник, тонка кишка, сліпа, сигмовидна кишка, червоподібний відросток, сечовий міхур, жіночі статеві органи). Грижової мішок, у свою чергу, має гирло, шийку, тіло і дно.

Схематичне зображення основних елементів грижі: 1 відводить кишка-2 - париетальная брюшіна- 3 - передня черевна стінка-4 - грижові ворота- 5 - грижової мішок-6 оболонки грижового мешка- 7- грижовий вміст - петля кишки

Пахові грижі спостерігаються найбільш часто серед всіх зовнішніх гриж живота і складають 75% від їх загального числа.

Причини виникнення пахової грижі

Розрізняють вроджені і набуті пахові грижі. Вроджені пахові грижі становлять основну масу гриж у дітей (до 90%), але можуть зустрічатися і у дорослих (близько 10-12%). Вони обумовлені вродженою анатомічною особливістю, що полягає в незаращении так званого піхвового відростка очеревини, несформованого під час опускання яєчка з черевної порожнини в мошонку, при цьому порожнину очеревини безпосередньо сполучається з порожниною мошонки, що і створює умови для виникнення вродженої грижі.

Придбані пахові грижі формуються протягом життя і складають 85% від загального числа пахових гриж. Залежно від анатомічних особливостей своєї будови вони поділяються на прямі і косі.

Виникнення придбаної пахової грижі може бути обумовлено причинами місцевого і загального характеру. Загальні причини діляться на привертають і виробляють.

Сприяючими причинами є:

1) спадковість (генетично обумовлена схильність до появи грижі) -
2) вік (з віком ймовірність виникнення грижі збільшується за рахунок розвивається ослаблення м'язів і зменшення еластичності передньої черевної стінки) -
3) стать (велика слабкість пахової області у чоловіків) -
4) особливості телосложенія-
5) ступінь вгодованості (швидке схуднення сприяє виникненню грижі) -
6) часті пологи у жінок-
7) параліч нервів, що іннервують м'язи черевної стінки.

Виробляючими причинами є фактори, що викликають підвищення тиску в черевній порожнині. До них відносяться:

1) важка фізична праця-
2) важкі роди-
3) запори-
4) утруднення сечовипускання (може бути обумовлено аденомою передміхурової залози, звуженням сечівника) -
5) постійний кашель (при захворюваннях органів дихання: туберкульозі, хронічному бронхіті).

У разі пахової грижі причиною місцевого характеру є сама наявність пахового каналу - «слабкого» місця черевної стінки.

Симптоми пахової грижі

Прояви пахової грижі залежить від її розмірів і від того, який орган в ній знаходиться. Характерними є болі і відчуття дискомфорту в паховій області, особливо при ходьбі, розлади травлення і іноді сечовипускання. У пахової області з'являється припухлість, що збільшується при напруженні і кашлі. При великих пахових грижах у чоловіків відповідна сторона мошонки збільшується, а шкіра її розтягується, при цьому відбувається відхилення статевого члена в протилежну сторону. При дуже великих пахових грижах пеніс може зовсім ховатися під шкірою.

При паховій грижі великих розмірів її вміст перестає самостійно йти в черевну порожнину. У разі знаходження в паховій грижі сечового міхура порушується сечовипускання, яке може відбуватися в два прийоми, іноді вимагає прийняття хворим вимушеного положення тіла- в міру заповнення сечового міхура сечею розміри грижі збільшуються.

Пахово-мошоночная грижа великих розмірів.

Невправимая пахово-мошоночная грижа може бути поплутана з водянкою оболонок яєчка (гідроцеле), при якій також відбувається збільшення розмірів мошонки за рахунок скупчення в ній рідини. За пахову грижу також може бути прийнято варикоцеле - варикозне розширення вен сім'яного канатика: при ньому у пацієнта у вертикальному положенні тіла виникають тупі розпираючий біль у мошонці і відзначається деяке збільшення її розмірів, але розширені вени легко спадаються при натисканні на них і при піднятті мошонки догори . У жінок за пахову грижу може бути прийнята кіста круглої зв'язки матки, що проходить в паховому каналі.

Обстеження при підозрі на пахову грижу

Лабораторне обстеження при неускладненій паховій грижі не має самостійної діагностичної цінності. У разі госпіталізації на планове оперативне втручання з приводу грижі проводиться загальноклінічне лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, глюкоза крові, дослідження на гепатити, ВІЛ, сифіліс), що дозволяє виключити протипоказання до хірургічного втручання.

Лікування пахової грижі

Лікування пахових гриж - оперативне. Радикальна операція з приводу пахової грижі (паховое видаленням грижі) полягає у видаленні грижового мішка і зміцненні слабкого ділянки передньої черевної стінки (пахового каналу) в області грижових воріт за допомогою пластики місцевими тканинами, можлива також пластика шляхом вшивання в грижовий дефект сітчастого трансплантата, виготовленого з поліпропілену ( метод Ліхтенштейну). Операція проводиться під місцевим знеболенням або загальним наркозом.

Поліпропіленова сітка для герніопластики.

В даний час набувають поширення лапароскопічні методики грижосічення. Їх перевагами є зменшення травматичності операції, раннє повернення хворих до активної діяльності, хороший косметичний ефект. Однак є й недоліки, до яких відносяться: необхідність виконання операції під загальним наркозом, можливість пошкодження внутрішньочеревних органів і судин, пошкодження очеревинної покриву в чотирьох місцях (3 точки введення троакаров і розтин очеревини над грижового воротами), що може призводити до розвитку спайкового процесу в черевної порожнини.

Передопераційна підготовка з приводу неускладненій пахової грижі зводиться до призначення гігієнічної ванни і очисної клізми напередодні операції, гоління волосся в паховій області, спорожнення сечового міхура перед оперативним втручанням.

Рецидиви пахових гриж після оперативного лікування зустрічаються досить часто: при косих пахових грижах в межах 3-15%, при прямих - в 15-35%.

Смертельні результати при оперативному лікуванні неускладнених гриж вкрай рідкісні (до 0,04%). Загальна кількість післяопераційних ускладнень не перевищує 4,8%, а нагноєння рани - 0,2%.

Тимчасова непрацездатність після грижосічення складає в середньому 1 місяць. Працівників важкої фізичної праці переводять на строк до 6 місяців на легку роботу. Розвиток рецидивної грижі є протипоказанням до всіх видів фізичної праці, пов'язаним зі значними або помірним фізичним напруженням, тривалої ходьбою, відрядженнями на тривалий термін на велику відстань від лікувальних закладів, що пов'язано із загрозою обмеження грижі.

Єдиним радикальним методом лікування вродженої пахової грижі є оперативний метод. Розвиток анестезіології в даний час дозволяє виконати хірургічну операцію у будь-якому віці відразу після виявленні грижі, у тому числі і у новонародженого. Однак у разі наявності таких відносних протипоказань, як рахіт, недоношеність, деякі перенесені захворювання, за умови відсутності ускладнень пахової грижі можливе перенесення планового оперативного втручання на більш пізні терміни - до віку 6-12 місяців. Метою операції є видалення грижового мішка, і на відміну від грижосічення у дорослих, проводити зміцнення передньої черевної стінки у дитини не обов'язково. При розвитку утиску вродженої пахової грижі показано екстрене оперативне втручання, але у слабких, недоношених дітей, а також при наявності терапевтичних протипоказань в перших 12:00 після обмеження можливе проведення консервативного лікування, спрямованого на полегшення самостійного вправляння грижі. З цією метою вводять атропін та наркотичні знеболюючі, застосовують 15-хвилинну теплу ванну, дитину укладають на спину з піднесеним становищем тазу. При відсутності ефекту від консервативного лікування протягом 1,5 годин показано екстрене оперативне втручання.

Ускладнення пахової грижі

Основними ускладненнями пахової грижі є: утиск, копростаз, невправимость, запалення і пошкодження грижі. Більш рідко зустрічаються новоутворення і чужорідні тіла грижі.

Утиск пахової грижі є найчастішим і небезпечним для життя її ускладненням, яке зумовлене раптовим здавленням її вмісту і вимагає термінового хірургічного лікування. Що вийшли в грижовий мішок органи черевної порожнини найчастіше здавлюються в грижових воротах на рівні шийки грижового мішка. Утиск буває еластичним і калових, можливо також їх поєднання.

При еластичному обмеженні більшу ніж зазвичай кількість органів черевної порожнини швидко проскакує через грижові ворота, які перерастягиваются в момент різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, обумовленого значним фізичним навантаженням, кашлем, натуживанием або іншими факторами. Після припинення підвищення внутрішньочеревного тиску відбувається повернення грижовоговоріт до попереднього стану, що й призводить до ущемлення грижі. При паховій грижі утиск найчастіше відбувається в області зовнішнього отвору пахового каналу. При цьому вигляді затиснення здавлення вийшли нутрощів відбувається зовні.

Калові обмеження частіше відбувається у літніх людей і обумовлено ослабленням хвилеподібних рухів кишки, спрямованих на просування її вмісту. При цьому в кишці, що знаходиться в грижового мішку, накопичується велика кількість вмісту, що призводить до здавлення відводить петлі цієї кишки, а потім і до посилення тиску грижовоговоріт на грижовий вміст. Таким чином калові обмеження посилюється еластичним, і розвивається змішане защемлення.

У Утиснутою органі розвиваються порушення кровообігу і лімфообігу. Рідина з судин пропотіває в просвіт кишки і в порожнину грижового мішка (грижового вода), що ще більше підсилює утиск. Розвивається омертвіння кишки, що починається з її слизової оболонки. Гангрена стінки кишки нерідко призводить до її прободению, виходу кишкових мас з містяться в них мікробами в грижової мішок і розвитку перитоніту. Через розвиток порушення кровообігу патологічні зміни відбуваються не тільки в самій ущемленої кишці, але і в приводящем до неї та зворотному від неї відділах кишечника.

Копростаз (застій калових мас) розвивається в тих випадках, коли вмістом грижового мішка є товста кишка, в результаті розладу рухової функції кишечника. Сприяє розвитку копростазу невправимость грижі, рясний прийом їжі і малорухливий спосіб життя. Частіше зустрічається у пацієнтів старечого віку з підвищеною масою тіла. Проявляється важковирішуваними запорами, болями в животі і нудотою, рідше блюванням. Копростаз може призвести до каловому ущемлення грижі.

Невправимость грижі виникає в результаті розвитку в грижового мішку зрощень внутрішніх органів між собою і з грижовим мішком, що обумовлено травматизацією грижового вмісту. Невправимость може бути частковою (коли частина вмісту грижі може вправлятися в черевну порожнину, а інша частина ні) або повною (весь вміст грижі не вправляється в черевну порожнину).
Запалення грижі розвивається при інфікуванні грижового мішка, що можливо при гострому запаленні червоподібного відростка (апендицит) або дивертикула Меккеля, що потрапили в грижової мішок, при туберкульозі очеревини. При цьому страждає загальний стан пацієнтів, підвищується температура тіла, виникає озноб, з'являються блювота, затримка стільця і утруднення відходження газів. Збільшуються розміри грижі, кажа над нею червоніє.

Пошкодження грижі можуть призводити до розриву кишки в грижовому мішку і зустрічаються при різкому підвищенні внутрішньочеревного тиску, при прямій травмі грижі або внаслідок удару черевної стінки далеко від грижі.

Новоутворення грижі дуже рідкісні, можуть відбуватися з вмісту грижі, грижового мішка або навколишніх тканин і органів. Найчастіше зустрічаються ліпоми (жировики) грижового мішка.

Чужорідними тілами в грижового мішку можуть виступати проковтнуті пацієнтом предмети, глисти, камені сечового міхура.

Профілактика пахової грижі

У плані профілактики виникнення гриж мають значення регулярні заняття фізичною культурою як засіб зміцнення м'язів передньої черевної стінки і організму взагалі. Важливим також є боротьба з ожирінням і, що важливо, з сильним схудненням після нього, так як ці патологічні стани створюють сприятливі умови для утворення гриж. В якості організаційних заходів на виробництві необхідний правильний підбір працівників на важка фізична праця відповідно до їх фізичними можливостями та станом здоров'я.

Для профілактики розвитку ускладнень пахових гриж велике значення має раннє виявлення людей, які страждають грижами, і спрямування їх на планове оперативне втручання до того, як встигнуть розвинутися ускладнення. З цією метою важлива організація профілактичних оглядів населення, зокрема, серед людей шкільного та пенсійного віку.

Лікар хірург Клеткін М.Є.