Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (гіперкінетичний розлад)

Хтось вважає, що це просто характер, хтось вважатиме за неправильне виховання, але багато медики називають це синдромом дефіциту уваги з гіперактивністю. Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) - дисфункція центральної нервової системи (переважно ретикулярної формації головного мозку), що виявляється труднощами концентрації та підтримки уваги, порушеннями навчання і пам'яті, а також складнощами обробки екзогенної та ендогенної інформації і стимулів. Це одне з поширених психоневрологічних розладів у дитячому віці, його поширеність коливається від 2 до 12% (в середньому 3-7%), частіше зустрічається у хлопчиків, ніж у дівчаток. СДУГ може зустрічатися як в ізольованому вигляді, так і в поєднанні з іншими емоційними і поведінковими порушеннями, роблячи негативний вплив на навчання та соціальну адаптацію дитини.

Перші прояви СДУГ звичайно відзначаються з 3-4-річного віку. Але коли дитина стає старше і вступає до школи, у нього виникають додаткові складнощі, оскільки початок шкільного навчання пред'являє нові, більш високі вимоги до особистості дитини та її інтелектуальним можливостям. Саме в шкільні роки стають очевидними порушення уваги, а також труднощі освоєння шкільної програми і слабка успішність, невпевненість у собі і занижена самооцінка.

Діти з синдромом дефіциту уваги мають нормальний або високий інтелект, однак, як правило, погано вчаться в школі. Крім труднощів навчання, синдром дефіциту уваги проявляється рухової гіперактивністю, дефектами концентрації уваги, відволікання, імпульсивність поведінки, проблемами у взаєминах з оточуючими. Крім того, що діти з СДУГ погано поводяться і слабо вчаться в школі, стаючи старше, вони можуть опинитися в групі ризику по формуванню девіантних і антисоціальних форм поведінки, алкоголізму, наркоманії. Тому важливо розпізнавати ранні прояви СДУГ і знати про можливості їх лікування. Слід зазначити, що синдром дефіциту уваги спостерігається як у дітей, так і у дорослих.

Причини СДУГ

Достовірної та єдиною причини синдрому досі не знайдено. Вважається, що в основі формування СДУГ лежать нейробіологічні фактори: генетичні механізми і раннє органічне ушкодження центральної нервової системи, які можуть поєднуватися один з одним. Саме вони визначають зміни з боку ЦНС, порушення вищих психічних функцій і поведінки, відповідні картині СДУГ. Результати сучасних досліджень вказують на залучення в патогенетичні механізми СДУГ системи «асоціативна кора-базальні ганглії-таламус-мозочок-префронтальна кора», в якій узгоджене функціонування всіх структур забезпечує контроль уваги і організацію поведінки.

У багатьох випадках додатковий вплив на дітей з СДУГ роблять негативні соціально-психологічні чинники (насамперед - внутрішньосімейні), які самі по собі не викликають розвитку СДУГ, але завжди сприяють посиленню отмечающихся у дитини симптомів і труднощів адаптації.

Генетичні механізми. До числа генів, що детермінують схильність до розвитку СДУГ (роль деяких з них у патогенезі СДУГ підтверджена, а інші розглядаються в якості кандидатних), відносяться гени, що регулюють обмін нейромедіаторів в мозку, зокрема дофаміну і норадреналіну. Дисфункція нейромедіаторних систем мозку відіграє важливу роль у патогенезі СДУГ. При цьому основне значення мають порушення процесів синаптичної передачі, які тягнуть за собою роз'єднання, перерва зв'язків між лобовими частками і підкірковими утвореннями і як наслідок цього - розвиток симптомів СДУГ. На користь порушень нейромедіаторної передачі систем як первинної ланки в розвитку СДУГ свідчить те, що механізми дії лікарських засобів, найбільш ефективних у лікуванні СДУГ, полягають в активації вивільнення і гальмування зворотного захоплення дофаміну і норадреналіну в пресинаптичних нервових закінченнях, що збільшує біодоступність нейромедіаторів на рівні синапсів .

У сучасних концепціях дефіцит уваги у дітей з СДУГ розглядається як результат порушень роботи заднемозговой системи уваги, регульованою норадреналіном, тоді як характерні для СДУГ розлади поведінкового гальмування і самоконтролю - як недостатність дофамінергічних контролю за надходженням імпульсів до переднемозговой системі уваги. У заднемозговую систему входять верхня тім'яна кора, верхнє двухолмие, подушка таламуса (домінуюче значення при цьому належить правій півкулі) - ця система отримує щільну норадренергічну іннервацію від locus coeruleus (блакитне пляма). Норадреналін пригнічує спонтанні розряди нейронів, тим самим заднемозговая система уваги, яка відповідає за орієнтування на нові стимули, готується до роботи з ними. Слідом за цим відбувається перемикання механізмів уваги на переднемозговую керуючу систему, в яку входять префронтальна кора і передня частина поясної звивини. Сприйнятливість цих структур по відношенню до вступників сигналам модулюється за рахунок дофаминергической іннервації від вентрального ядра покришки середнього мозку. Дофамін вибірково регулює і обмежує збуджуючу импульсацию до префронтальної корі і поясній звивині, забезпечуючи зниження зайвої нейрональної активності.

Синдром дефіциту уваги з гіперактивністю вважається полігенним розладом, при якому одночасно існуючі численні порушення процесів обміну дофаміну і / або норадреналіну обумовлені впливами декількох генів, які перекривають захисну дію компенсаторних механізмів. Ефекти генів, що викликають СДУГ, є взаємодоповнюючими. Таким чином, СДУГ розглядається як полігенна патологія зі складним і варіабільним спадкуванням, і в той же час як генетично гетерогенне стан.

Пре- і перинатальним факторам відводиться важлива роль у патогенезі СДУГ. Формуванню СДУГ можуть передувати порушення перебігу вагітності та пологів, зокрема гестози, еклампсія, перша за рахунком вагітність, вік матері молодше 20 років або старше 40 років, тривалий перебіг пологів, приношення вагітність і недоношеність, низька маса тіла при народженні, морфофункциональная незрілість, гіпоксично -ішеміческая енцефалопатія, захворювання дитини на першому році життя. Іншими факторами ризику є вживання матір'ю під час вагітності деяких лікарських препаратів, алкоголю і куріння.

Мабуть, з раннім пошкодженням ЦНС пов'язано виявлене у дітей із СДУГ порівняно зі здоровими однолітками за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) деяке зменшення розмірів префронтальних областей мозку (переважно в правій півкулі), підкоркових структур, мозолистого тіла, мозочка. Ці дані свідчать на користь концепції, згідно з якою, виникнення симптомів СДУГ обумовлено порушеннями зв'язків між префронтальної відділами та підкірковими вузлами, насамперед хвостатим ядром. Надалі були отримані додаткові підтвердження завдяки застосуванню методів функціональної нейровізуалізації. Так, при визначенні мозкового кровотоку методом однофотонної емісійної комп'ютерної томографії у дітей із СДУГ порівняно зі здоровими однолітками було продемонстровано зниження кровотоку (і, отже, метаболізму) в лобових долях, підкіркових ядрах і середньому мозку, причому найбільшою мірою зміни були виражені на рівні хвостатого ядра. На думку дослідників, зміни з боку хвостатого ядра у дітей із СДУГ були результатом його гіпоксично-ішемічного ураження в період новонародженості. Маючи тісні зв'язки із зоровим бугром, хвостате ядро виконує важливу функцію модуляції (переважно гальмуючого характеру) полісенсорній імпульсації, а відсутність гальмування полісенсорній імпульсації може бути одним з патогенетичних механізмів СДУГ.

За допомогою позитронної емісійної томографії (ПЕТ) було встановлено, що перенесена при народженні ішемія мозку тягне стійкі зміни дофамінових рецепторів 2-го і 3-го типів у структурах стріатума. У результаті знижується здатність рецепторів пов'язувати дофамін і формується функціональна недостатність дофаминергической системи.

Недавнє порівняльне МРТ-дослідження дітей з СДУГ, мета якого полягала в оцінці регіонарних відмінностей товщини кори великих півкуль і зіставленні їх вікової динаміки з клінічними результатами показало: у дітей з СДУГ виявлено глобальне зменшення товщини кори, найбільш виражене в префронтальних (медіальних і верхніх) і прецентральная відділах. При цьому у пацієнтів з гіршими клінічними результатами при первинному обстеженні виявлена найбільш мала товщина кори в лівій медіальної префронтальної області. Нормалізація товщини правої тім'яної кори супроводжувалася найкращими исходами у пацієнтів з СДУГ і може відображати компенсаторний механізм, пов'язаний зі змінами товщини мозкової кори.

Нейропсихологічні механізми СДУГ розглядаються з позицій порушень (незрілості) функцій лобових часток головного мозку, насамперед - префронтальної області. Прояви СДУГ аналізуються з позицій дефіциту функцій лобових і префронтальних відділів мозку і недостатньою сформованості керуючих функцій (УФ). Пацієнти з СДУГ виявляють «керуючу дисфункцію». Розвиток УФ і дозрівання префронтальної області мозку являють собою тривалі процеси, що тривають не тільки в дитячому, але і в підлітковому віці. УФ - досить широке поняття, що відноситься до кола здібностей, які служать завданню підтримки необхідної послідовності зусиль щодо вирішення проблеми, спрямованої на досягнення майбутньої мети. Значущими компонентами УФ, які страждають при СДУГ, є: контроль імпульсів, поведінковий гальмування (стримування) - організація, планування, управління психічними процессамі- підтримка уваги, утримування від відволікаючих чинників-внутрішня мова- робочий (оперативна) пам'ять-передбачення, прогнозування, погляд в майбутнє- ретроспективна оцінка минулих подій, допущених помилок- зміна, гнучкість, здатність до перемикання і перегляду планів- вибір пріоритетів, вміння розподіляти время- відділення емоцій від реальних фактів. Деякі дослідники УФ роблять акцент на «гарячий» соціальний аспект саморегуляції і можливості дитини контролювати свою поведінку в суспільстві, тоді як інші підкреслюють роль регуляції психічних процесів - «холодний» когнітивний аспект саморегуляції.

Вплив несприятливих факторів зовнішнього середовища. Антропогенне забруднення навколишнього природного середовища людини, багато в чому пов'язане з мікроелементами із групи важких металів, може мати негативні наслідки для здоров'я дітей. Відомо, що в безпосередній близькості від багатьох промислових підприємств утворюються зони з підвищеним вмістом свинцю, миш'яку, ртуті, кадмію, нікелю та інших мікроелементів. Найбільш поширеним нейротоксікантом з групи важких металів є свинець, а джерелами забруднення ним навколишнього середовища - промислові викиди і вихлопні гази автотранспорту. Надходження свинцю в організм дітей може викликати когнітивні і поведінкові порушення у дітей.

Роль харчових факторів і незбалансованого харчування. Виникненню або посиленню симптомів СДУГ можуть сприяти незбалансованість харчування (наприклад, недостатність білків при збільшенні кількості легко засвоюваних вуглеводів, особливо в ранкові години), а також недостатність в їжі мікронутрієнтів, у тому числі вітамінів, фолатів, омега-3 поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) , макро- і мікроелементів. Такі мікронутрієнти, як магній, піридоксин і деякі інші безпосередньо впливають на синтез і деградацію моноамінових нейромедіаторів. Тому дефіцит мікронутрієнтів може впливати на Нейромедиаторная баланс і, отже, на маніфестацію симптомів СДУГ.
Особливий інтерес серед мікронутрієнтів привертає магній, який є природним антагоністом свинцю і сприяє швидкій елімінації цього токсичного елементу. Тому дефіцит магнію, крім інших ефектів, може сприяти накопиченню в організмі свинцю.

Дефіцит магнію при СДУГ може бути пов'язаний не тільки з його недостатнім надходженням в організм з їжею, але і з підвищеною потребою в ньому в критичні періоди росту і розвитку, при важких фізичних і нервово-психічних навантаженнях, дії стресів. В умовах екологічного навантаження в якості металів-витискувачів магнію поряд зі свинцем виступають нікель і кадмій. Крім нестачі в організмі магнію на прояв симптомів СДУГ можуть впливати дефіцити цинку, йоду, заліза.

Таким чином, СДУГ - складне психоневрологічне розлад, що супроводжується структурними, метаболічними, нейрохимическими, нейрофізіологічними змінами в ЦНС, а також нейропсихологічні порушеннями з боку процесів обробки інформації і УФ.

Симптоми СДУГ у дітей

Симптоми СДУГ у дитини можуть стати приводом для первинного звернення до педіатрів, логопедам, дефектологам, психологам. Часто на симптоми СДУГ вперше звертають увагу педагоги дошкільних і шкільних освітніх установ, а не батьки. Виявлення таких симптомів - привід показати дитину лікарю-невролога та нейропсихологу.

Основні прояви СДУГ

1. Порушення уваги
Не утримує увагу на деталях, допускає багато помилок.
Насилу зберігає увагу при виконанні шкільних та інших завдань.
Не слухає звернену до нього мову.
Не може дотримуватися інструкцій і довести справу до кінця.
Не здатний самостійно спланувати, організувати виконання завдань.
Уникає справ, що вимагають тривалого розумового напруження.
Часто втрачає свої речі.
Легко відволікається.
Проявляє забудькуватість.
2а. Гіперактивність
Часто робить неспокійні рухи руками і ногами, совається на місці.
Не може всидіти на місці, коли це необхідно.
Часто бігає або кудись забирається, коли це недоречно.
Не може тихо, спокійно грати.
Надмірна безцільна рухова активність має стійкий характер, на неї не впливають правила та умови ситуації.
2б. Імпульсивність
Відповідає на питання, не вислухавши до кінця і не замислюючись.
Не може чекати своєї черги.
Заважає іншим людям, перебиває їх.
Балакучий, нестриманий в мові.

Обов'язковими характеристиками СДУГ є:

- тривалість: симптоми відзначаються на протязі не менше 6 мес-
- постійність, поширення на всі сфери життя: порушення адаптації спостерігаються у двох і більше видах навколишнього обстановки-
- вираженість порушень: суттєві порушення в навчанні, соціальних контактах, професійної діяльності-
- виключаються інші психічні розлади: симптоми не можуть бути пов'язані виключно з плином іншого захворювання.

Залежно від переважаючих симптомів виділяють 3 форми СДУГ:
- поєднана (комбінована) форма - є всі три групи симптомів (50-75%) -
- СДУГ з переважними порушеннями уваги (20-30%) -
- СДУГ з переважанням гіперактивності й імпульсивності (близько 15%).

Симптоми СДУГ мають свої особливості в дошкільному, молодшому шкільному та підлітковому віці.

Дошкільний вік. У віці від 3 до 7 років зазвичай починають проявлятися гіперактивність та імпульсивність. Гіперактивність характеризується тим, що дитина перебуває в постійному русі, не може спокійно всидіти на місці під час занять протягом навіть нетривалого часу, занадто балакучий і задає нескінченне число питань. Імпульсивність виражається в тому, що він діє, не подумавши, не може чекати своєї черги, не відчуває обмежень у міжособистісному спілкуванні, втручаючись в розмови і часто перебиваючи інших. Такі діти часто характеризуються як що не вміють себе вести або занадто темпераментні. Вони вкрай нетерплячі, сперечаються, шумлять, кричать, що часто приводить їх до спалахів сильного роздратування. Імпульсивність може супроводжуватися відчайдушністю, в результаті чого дитина піддає небезпеці себе (підвищений ризик травм) або оточуючих. Під час ігор енергія б'є через край, і тому самі ігри набувають руйнівний характер. Діти неакуратні, часто кидають, ламають речі або іграшки, неслухняні, погано підкоряються вимогам дорослих, можуть проявляти агресивність. Багато гіперактивні діти відстають від однолітків у розвитку мови.

Шкільний вік. Після вступу до школи проблеми дітей з СДУГ значно наростають. Вимоги до навчання такі, що дитина з СДУГ не в змозі їх виконати в повній мірі. Оскільки його поведінка не відповідає віковій нормі, у школі йому не вдається досягти результатів, відповідних його здібностям (при цьому загальний рівень інтелектуального розвитку у дітей з СДУГ відповідає віковому діапазону). Під час уроків не чують вчителі, їм складно справлятися з пропонованими завданнями, так як вони відчувають труднощі в організації роботи і доведенні її до кінця, забувають по ходу виконання умови завдання, погано засвоюють навчальні матеріали і не можуть правильно їх застосовувати. Вони досить скоро вимикаються з процесу виконання роботи, навіть якщо мають для цього всім необхідним, не звертають уваги на деталі, проявляють забудькуватість, не виконують вказівок педагога, погано перемикаються, коли умови завдання змінюються або дається нове. Не можуть самостійно справлятися з виконанням уроків будинку. У порівнянні з однолітками набагато частіше спостерігаються труднощі формування навичок письма, читання, рахунки, логічного мислення.

Проблеми у взаєминах з оточуючими, у тому числі з однолітками, педагогами, батьками, братами і сестрами, постійно зустрічаються у дітей з СДУГ. Оскільки для всіх проявів СДУГ типові істотні коливання настрою в різні відрізки часу і в різних ситуаціях, поведінка дитини відрізняється непередбачуваністю. Нерідко спостерігаються запальність, задерикуватість, опозиційний і агресивну поведінку. В результаті він не може довго грати, успішно спілкуватися і встановлювати дружні стосунки з однолітками. У колективі він служить джерелом постійного занепокоєння: шумить, не замислюючись, бере чужі речі, заважає оточуючим. Все це призводить до конфліктів, і дитина стає небажаною і відкиданими в колективі.

Стикаючись з подібним ставленням, діти з СДУГ часто свідомо обирають для себе роль класного блазня, сподіваючись налагодити відносини з однолітками. Дитина з СДУГ не тільки погано вчиться сам, але часто «зриває» уроки, заважає роботі класу і тому часто викликається в кабінет директора. Загалом його поведінка створює враження «незрілості», невідповідності своєму віку. Спілкуватися з ним зазвичай готові лише діти молодше за віком або однолітки з подібними проблемами поведінки. Поступово у дітей із СДУГ формується низька самооцінка.

Будинки діти з СДУГ зазвичай страждають від постійних порівнянь з братами і сестрами, які добре поводяться і краще вчаться. Батьків дратує те, що вони неспокійні, нав'язливі, емоційно лабільні, недисципліновані, неслухняні. У домашніх умовах дитина нездатний відповідально ставитися до виконання повсякденних доручень, не допомагає батькам, неакуратний. При цьому зауваження і покарання не дають бажаних результатів. За словами батьків «З ним вічно що-небудь трапляється», тобто є підвищений ризик травм і нещасних випадків.

Підлітковий вік. У підлітковому віці виражені симптоми порушень уваги і імпульсивності продовжують спостерігатися не менш ніж у 50-80% дітей з СДУГ. При цьому гіперактивність у підлітків з СДУГ значно зменшується, змінюється метушливістю, почуттям внутрішнього неспокою. Для них характерні несамостійність, безвідповідальність, труднощі в організації і завершенні виконання доручень і особливо тривалої за часом роботи, з якими найчастіше вони не в змозі впоратися без сторонньої допомоги. Нерідко погіршується успішність у школі, так як вони не можуть ефективно спланувати свою роботу і розподілити її по часу, відкладають з дня на день виконання необхідних справ.

Наростають труднощі у взаєминах в сім'ї та школі, порушення поведінки. Багатьох підлітків з СДУГ відрізняють безрозсудну поведінку, поєднане з невиправданим ризиком, труднощі в дотриманні правил поведінки, непокора суспільним нормам і законам, невиконання вимог дорослих - вже не тільки батьків і педагогів, але й офіційних осіб, наприклад представників шкільної адміністрації чи працівників міліції. При цьому їм властиві слабка психоемоційна стійкість при невдачах, невпевненість у собі, занижена самооцінка. Вони занадто чутливими до дражнень і глузуванням з боку однолітків, які вважають їх дурними. Навколишні раніше характеризують поведінку підлітків з СДУГ як незріле, що не відповідає віку. У повсякденному житті вони нехтують необхідними заходами безпеки, що збільшує ризик травм і нещасних випадків.

Підлітки з СДУГ схильні до залучення в підліткові угруповання, які скоюють різні правопорушення, у них може з'явитися тяга до вживання алкоголю і наркотиків. Але в цих випадках вони, як правило, виявляються веденими, підкоряючись волі сильніших за характером однолітків або осіб старше себе і не замислюючись про можливі наслідки своїх дій.

Порушення, асоційовані з СДУГ (коморбідних розлади). Додаткові складнощі внутрісімейній, шкільної і соціальної адаптації у дітей з СДУГ можуть бути пов'язані з формуванням супутніх порушень, які розвиваються на тлі СДУГ як основного захворювання не менше ніж в 70% пацієнтів. Наявність коморбідних розладів може призводити до обваження клінічних проявів СДУГ, погіршення віддаленого прогнозу і зниження ефективності лікування з приводу СДУГ. Супутні СДУГ порушення поведінки та емоційні розлади розглядаються в якості несприятливих прогностичних факторів для тривалого, аж до хронічного, течії СДУГ.

Коморбідних розлади при СДУГ представлені наступними групами: екстерналізірованние (опозиційно-зухвала розлад, розлад поведінки), інтерналізіровать (тривожні розлади, розлади настрою), когнітивні (порушення розвитку мовлення, специфічні труднощі навчання - дислексія, дисграфія, дискалькулия), рухові (статико-локомоторная недостатність, диспраксия розвитку, тики). Іншими супутніми СДУГ розладами можуть бути порушення сну (парасомнии), енурез, енкопрез.

Таким чином, проблеми в навчанні, поведінці і емоційній сфері можуть бути пов'язані як з безпосереднім впливом СДУГ, так і з коморбідних розладами, які повинні бути своєчасно діагностовані і розглядатися в якості показань для додаткового призначення відповідного лікування.

Діагностика СДУГ

У Росії діагноз «гіперкінетичний розлад» приблизно рівнозначний поєднаної формі СДУГ. Для постановки діагнозу повинні бути підтверджені всі три групи симптомів (таблиця вище), у тому числі не менше 6 проявів неуважності, не менше 3 - гіперактивності, хоча б 1 - імпульсивності.

Для підтвердження СДУГ не існує спеціальних критеріїв чи тестів, заснованих на застосуванні сучасних психологічних, нейрофізіологічних, біохімічних, молекулярно-генетичних, нейрорадіологіческіх та інших методів. Діагноз СДУГ ставиться лікарем, проте педагоги і психологи також повинні бути добре знайомі з діагностичними критеріями СДУГ, тим більше що для підтвердження цього діагнозу важливо отримати надійні відомості про поведінку дитини не тільки вдома, але і в школі або дошкільному закладі.

У дитячому віці досить часто зустрічаються стану- «імітатори» СДУГ: у 15-20% дітей періодично спостерігаються зовні подібні з СДУГ форми поведінки. У зв'язку з цим СДУГ необхідно розмежовувати з широким колом станів, схожих з ним лише за зовнішніми проявами, але істотно відрізняються як за причинами, так і методам корекції. До їх числа відносяться:

- індивідуальні особливості особистості і темпераменту: характеристики поведінки активних дітей не виходять за межі вікової норми, рівень розвитку вищих психічних функцій хорошій-
- тривожні розлади: особливості поведінки дитини пов'язані з дією психотравмуючих чинників-
- наслідки перенесеної черепно-мозкової травми, нейроінфекції, інтоксікаціі-
- астенічний синдром при соматичних захворюваннях-
- специфічні розлади розвитку шкільних навичок: дислексія, дисграфія, діскалькулія-
- ендокринні захворювання (патологія щитовидної залози, цукровий діабет) -
- сенсоневральна тугоухость-
- епілепсія (абсансние форми- симптоматичні, локально обумовлені форми- побічні ефекти противо-епілептичної терапії) -
- спадкові синдроми: Туретта, Вільямса, Сміта-Маженіса, Беквіта-Видемана, ламкою Х-хромосоми-
- психічні розлади: аутизм, афективні розлади (настрою), розумова відсталість, шизофренія.

Крім того, діагностика СДУГ повинна будуватися з урахуванням своєрідної вікової динаміки цього стану.

Лікування СДУГ

На сучасному етапі стає очевидним, що лікування СДУГ повинно бути спрямоване не тільки на контроль і редукцію основних проявів розладу, але також на вирішення інших важливим завдань: поліпшення функціонування пацієнта в різних сферах і його найбільш повна реалізація як особистості, поява власних досягнень, поліпшення самооцінки , нормалізація обстановки навколо нього, в тому числі всередині сім'ї, формування і зміцнення навичок спілкування та контактів з оточуючими людьми, визнання оточуючими і підвищення задоволеності своїм життям.

Проведене дослідження підтвердило значний негативний вплив труднощів, які долають дітьми з СДУГ, на їхній емоційний стан, життя в родині, дружні відносини, навчання в школі, заняття у вільний час. У зв'язку з цим сформульована концепція розширеного терапевтичного підходу, подразумевающая поширення впливу лікування за межі редукції основних симптомів та облік функціональних результатів і показників якості життя. Таким чином, концепція розширеного терапевтичного підходу передбачає звернення до соціальних і емоційним потребам дитини з СДУГ, на які слід звертати особливу увагу як на етапі діагностики та планування лікування, так і в процесі динамічного спостереження за дитиною та оцінки результатів проведеної терапії.

Найбільш ефективною при СДУГ є комплексна допомога, при якій об'єднуються зусилля лікарів, психологів, педагогів, які працюють з дитиною, і його сім'ї. Лікування СДУГ повинні бути своєчасними і обов'язково включати:

- допомога сім'ї дитини з СДУГ - прийоми сімейної та поведінкової терапії, що забезпечують кращу взаємодію в сім'ях дітей, які страждають СДВГ-
- вироблення у батьків навичок виховання дітей з СДУГ, включаючи програми тренінгу батьків-
- просвітницьку роботу з вчителями, корекцію плану шкільного навчання - через особливу - подачу навчального матеріалу і створення такої атмосфери на уроці, яка максимально підвищує можливості успішного навчання дітей-
- психотерапію дітей і підлітків з СДУГ, подолання труднощів, формування навичок ефективного спілкування у дітей з СДУГ в ході спеціальних корекційних занять-
- лікарську терапію, яка повинна бути досить тривалою, оскільки поліпшення стану поширюється не тільки на основні симптоми СДУГ, але й на соціально-психологічну сторону життя пацієнтів, включаючи їх самооцінку, взаємини з членами сім'ї і однолітками, зазвичай починаючи з третього місяця лікування. Тому планувати лікарську терапію доцільно на кілька місяців аж до тривалості всього навчального року.

Ефективним препаратом, спеціально розробленим для лікування СДУГ, є Атомоксетин гідрохлорид. Основний механізм його дії пов'язаний з блокадою зворотного захоплення норадреналіну, що супроводжується посиленням синаптичної передачі за участю норадреналіну в різних структурах мозку. Крім того, в експериментальних дослідженнях виявлено збільшення під впливом Атомоксетин змісту не тільки норадреналіну, але і дофаміну вибірково в префронтальної корі, так як в цій області дофамін зв'язується з тим же транспортним білком, що і норадреналін. Оскільки префронтальна кора відіграє провідну роль у забезпеченні керуючих функцій мозку, а також уваги і пам'яті, збільшення концентрації норадреналіну і дофаміну в цій області під дією Атомоксетин призводить до ослаблення проявів СДУГ. Атомоксетин робить благотворний вплив на характеристики поведінки дітей та підлітків з СДУГ, його позитивна дія зазвичай проявляється вже на початку лікування, однак ефект продовжує наростати протягом місяця безперервного прийому препарату. У більшості пацієнтів з СДУГ клінічна ефективність досягається при призначенні препарату в діапазоні доз 1,0-1,5 мг / кг маси тіла на добу з одноразовим прийомом в ранкові години. Перевагою Атомоксетин є його ефективність у випадках поєднання СДУГ з деструктивною поведінкою, тривожними розладами, тиками, енурезом. Препарат має багато побічних ефектів, тому прийом строго під контролем лікаря.

Російських фахівцями при лікуванні СДУГ традиційно використовуються препарати ноотропного ряду. Їх застосування при СДУГ обгрунтовано, оскільки ноотропні препарати надають стимулюючу дію на недостатньо сформовані у дітей цієї групи когнітивні функції (уваги, пам'яті, організації, програмування і контролю психічної діяльності, мови, праксису). З урахуванням цієї обставини, не слід сприймати позитивний ефект препаратів зі стимулюючою дією як парадоксальний (враховуючи наявну у дітей гіперактивність). Навпаки, висока ефективність натрапив представляється закономірною, тим більше що гіперактивність є лише одним із проявів СДУГ і сама обумовлюється порушеннями з боку вищих психічних функцій. Крім того, ці препарати позитивно діють на обмінні процеси в ЦНС і сприяють дозріванню гальмівних і регуляторних систем мозку.

У ході нещодавно проведеного дослідження підтверджений хороший потенціал препарату гопантенової кислоти в тривалому лікуванні СДУГ. Позитивний вплив на основні симптоми СДУГ досягається вже через 2 міс лікування, але продовжує посилюватися через 4 і 6 міс його застосування. Поряд з цим підтверджено сприятливий вплив тривалого застосування препарату гопантенової кислоти на характерні для дітей з СДУГ порушення адаптації та функціонування в різних областях, в тому числі на труднощі поведінки в сім'ї і в суспільстві, навчання в школі, зниження самооцінки, несформованість базових життєвих навичок. Однак на відміну від регресу основних симптомів СДУГ, для подолання порушень адаптації та соціально-психологічного функціонування були необхідні більш тривалі терміни лікування: значуще поліпшення самооцінки, спілкування з оточуючими і соціальної активності спостерігалося за результатами анкетування батьків через 4 міс, а достовірне поліпшення показників поведінки і навчання в школі, базових життєвих навичок поряд з істотним регресом поведінки, сполученого з ризиком, - через 6 міс застосування препарату гопантенової кислоти.

Ще один напрямок лікування СДВГ полягає в контролі негативних факторів харчування та навколишнього середовища, що призводять до надходження в організм дитини нейротоксичних ксенобіотиків (свинець, пестициди, полігалогеналкіли, харчові барвники, консерванти). Це має супроводжуватись включенням в дієту необхідних мікронутрієнтів, що сприяють зниженню симптомів СДУГ: вітамінів і вітаміноподібна речовин (омега-3 ПНЖК, фолати, карнітин) і есенціальних макро- та мікроелементів (магній, цинк, залізо).
Серед мікронутрієнтів з підтвердженим клінічним ефектом при СДУГ слід зазначити препарати магнію. Дефіцит магнію визначається у 70% дітей з СДУГ.

Магній є важливим елементом, що беруть участь в підтримці балансу процесів збудження і гальмування в ЦНС. Існує кілька молекулярних механізмів, через які дефіцит магнію впливає на активність нейронів і метаболізм нейромедіаторів: магній необхідний для стабілізації збуджуючих (глутаматних) рецепторов- магній - есенціальний кофактор Аденилатциклаза, що беруть участь у передачі сигналу від рецепторів нейромедіаторів до керуючих внутрішньоклітинним каскадам- магній є кофактором катехол- О-метилтрансферази, інактивуючої надлишок моноамінових нейромедіаторів. Тому дефіцит магнію сприяє дисбалансу процесів «збудження-гальмування» в ЦНС у бік збудження і може впливати на маніфестацію СДУГ.

У лікуванні СДУГ використовуються тільки органічні солі магнію (лактат, підолат, цитрат), що пов'язано з високою біоусвояемості органічних солей і відсутністю побічних ефектів при їх застосуванні у дітей. Застосування підолата магнію з пиридоксином в розчині (ампульне форма препарату Магне В6 («Санофі-Авентіс», Франція)) дозволено з віку 1 року, лактату (Магне В6 в таблетках) і цитрату магнію (Магне В6 форте в таблетках) - з 6 років . Вміст магнію в одній ампулі еквівалентно 100 мг іонізованого магнію (Mg2 +), в одній таблетці Магне В6 - 48 мг Mg2 +, в одній таблетці Магне В6 форте (618,43 мг цитрату магнію) - 100 мг Mg2 +. Велика концентрація Mg2 + в препараті Магне В6 форте дозволяє приймати в 2 рази менше таблеток, ніж при прийомі Магне В6. Перевага препарату Магне В6 в ампулах полягає також у можливості більш точного дозування, застосування ампульної форми Магне В6 забезпечує швидке підвищення рівня магнію в плазмі крові (протягом 2-3 год), що важливо для швидкої ліквідації магнієвого дефіциту. У той же час прийом таблеток Магне В6 сприяє більш тривалому (протягом 6-8 год) утриманню підвищеної концентрації магнію в еритроцитах, тобто його депонуванню.

Поява комбінованих препаратів, що містять магній і вітамін B6 (піридоксин), значно поліпшило фармакологічні властивості солей магнію. Піридоксин бере участь в обміні білків, вуглеводів, жирних кислот, синтезі нейромедіаторів і багатьох ферментів, виявляє нейро-, кардіо-, гепатотропное, а також гемопоетичний вплив, сприяє поповненню енергетичних ресурсів. Висока активність комбінованого препарату обумовлена синергізмом дії компонентів: піридоксин збільшує концентрацію магнію в плазмі та еритроцитах і знижує кількість магнію, виведеного з організму, покращує всмоктування магнію в шлунково-кишковому тракті, його проникнення в клітини, а також фіксацію. Магній, у свою чергу, активізує процес трансформації піридоксину в його активний метаболіт піридоксаль-5-фосфат в печінці. Таким чином, магній і піридоксин потенціюють дію один одного, що дозволяє успішно використовувати їх комбінацію для нормалізації магнієвого балансу і профілактики нестачі магнію.

Комбінований прийом магнію і піридоксину протягом 1-6 міс зменшує симптоми СДУГ і відновлює нормальні значення магнію в еритроцитах. Уже через місяць лікування зменшується тривожність, порушення уваги і гіперактивність, поліпшується концентрація уваги, точність і швидкість виконання завдань, зменшується кількість помилок. Відбувається поліпшення великої і дрібної моторики, позитивна динаміка характеристик ЕЕГ у вигляді зникнення ознак пароксизмальної активності на тлі гіпервентиляції, а також білатерально-синхронної і фокальній патологічної активності у більшості пацієнтів. Одночасно прийом препарату Магне В6 супроводжується нормалізацією концентрації магнію в еритроцитах і плазмі крові пацієнтів.

Заповнення дефіциту магнію повинно тривати не менше двох місяців. Враховуючи, що аліментарний дефіцит магнію зустрічається найчастіше, при складанні рекомендацій з харчування слід враховувати не тільки кількісне вмісту магнію в продуктах, але і його біодоступність. Так, свіжі овочі, фрукти, зелень (петрушка, кріп, зелена цибуля) і горіхи володіють максимальною концентрацією і активністю магнію. При заготівлі продуктів для зберігання (сушка, консервування) концентрація магнію знижується незначно, але його біодоступність різко падає. Це має значення для дітей з СДУГ, що мають поглиблення дефіциту магнію, що збігається з періодом навчання в школі з вересня по травень. Тому застосування комбінованих препаратів, що містять магній і піридоксин, доцільно під час навчального року.

Таким чином, раннє виявлення СДУГ у дітей запобіжить проблеми з навчанням і поведінкою в майбутньому. Розробка та застосування комплексної корекції повинні здійснюватися своєчасно, носити індивідуальний характер. Лікування СДУГ, у тому числі лікарська терапія, повинні бути досить тривалими.

Прогноз при СДУГ

Прогноз відносно сприятливий, у значної частини дітей навіть без лікування симптоми зникають в підлітковому віці. Поступово в міру росту дитини порушення в нейромедіаторної системі мозку компенсуються, і частина симптомів регресує. Проте клінічні прояви синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (надмірна імпульсивність, запальність, неуважність, забудькуватість, непосидючість, нетерплячість, непередбачувані, швидкі й часті зміни настрою) можуть спостерігатися і у дорослих.

Факторами несприятливого прогнозу синдрому є його поєднання з психічними захворюваннями, наявність психічної патології у матері, а також симптоми імпульсивності у самого хворого. Соціальна адаптація дітей з синдромом дефіциту уваги і гіперактивності може бути досягнута тільки за умови зацікавленості і співпраці сім'ї та школи.

Н.Н.Заваденко