Що таке лімфоми: симптоми, лікування, діагностика, прогноз

В даний час серед дітей і дорослих набирає вагу група таких злоякісних новоутворень, як лімфоми. Дана категорія характеризується ураженням лімфоїдної тканини і появою неопластичних клітин. Вона включає в себе два види пухлин:

• лімфагранулематоз (лімфома Ходжкіна) - виживаність близько 80% хворих
• неходжкінські лімфоми - виживаність 20-25%

Ці два захворювання дуже різні в питаннях причин виникнення та перебігу хвороби, а головне, виживання хворих.

Загальні поняття про лімфатичну систему

Лімфатична система є складовою частиною серцевосудинної системи і складається з лімфатичних судин і лімфатичних вузлів. Лімфатичний вузол містить специфічну лімфоїдну тканину, через яку проходить лімфа і відбувається її знезараження.
Вона виконує ряд життєво важливих функцій:

• очищає організм від токсинів і чужорідних бактерій
• бере участь в обміні речовин (особливо у жировому обміні)
• насичує кров імунними клітинами (лімфоцитами)

Лімфогранулематоз

Лімфогранулематоз або хвороба Ходжкіна - це неопластичний процес, розвивається в лімфоїдної тканини і характеризується появою нових клітин Березовського-Штернберга. Дана патологія відома з 1832 року, коли англійський доктор Томас Ходжкін описав сім випадків лімфогранулематозу. Захворювання вражає переважно молодих людей віком 20-25 років. Була виявлена закономірність між появою лімфогранулематозу та носительством вірусу Епштейна-Барр. Виділяють 4 гістоморфологічних варіанту захворювання:

• Лімфогістіоцитарні - 5% випадків
• Нодулярний склероз - 30-45%
• Змішано-клітинний - 35-50%
• Лімфоїдневиснаження - 10%

Клінічна картина лімфогранулематозу залежить від знаходження первинного джерела пухлини. Найчастіше захворювання починається з гіпертрофії лімфатичних вузлів шийної, надключичній, пахової і пахвовій областей, які з часом зливаються у великі групи і проростають в підлеглі тканини. Потім розвиваються синдром верхньої порожнистої вени, плеврит і перикардит, порушення дихання, збільшення печінки та селезінки, втрата маси тіла аж до кахексії.

Основним методом діагностики захворювання є пункційна біопсія ураженого лімфатичного вузла. У препараті виявляються клітини Ходжкіна, багатоядерні клітини Березовського-Рід-Штернберга, лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли та інші.

Лікування лімфогранулематозу є комбінованим і включає в себе променеву та хіміотерапію. Прогноз для хворих є сприятливим, так як хвороба Ходжкіна добре піддається лікуванню. П'ятирічна виживаність хворих після застосування комплексної терапії становить 87-90% (більш докладно в статті про симптомах та лікуванні лімфагранулематоза).

Злоякісні лімфоми - лімфосаркоми

Це велика група лімфопроліферативних порушень (більше 30 захворювань), що вражають лімфоїдний паросток кровотворення, що характеризуються різними гістологічними особливостями бластних клітин, симптомами захворювань і прогнозом виживаності.

Статистика захворюваності НХЛ

В даний час зустрічальність даної патології приблизно на 45% перевищує виникнення лімфогранулематозу. Особливо часто лімфосаркоми виникають в США, Канаді та країнах Європи. Рідко захворювання виникає в країнах Азії (Японії, Сінгапурі, Індії). У Росії захворюваність лімфосаркома становить приблизно 3%, в останні роки існує значна тенденція приросту НХЛ. Вони зустрічаються в будь-якому віці, у чоловіків в 2 рази частіше, дуже рідко у дітей до 3 років, в основному діагностуються у літніх людей.

Причини захворювання

Чому виникають лімфоми, досі залишається загадкою для лікарів і вчених. Не існує певного ознаки, знайденого у всіх хворих одночасно. Але відомо наступне:

• Вірус Епштейна-Барр викликає лімфому Беркітта у ВІЛ-інфікованих пацієнтів і хворих, який одержує іммунносупрессівная терапію.
• У багатьох хворих з НХЛ виявлялися генетичні дефекти в 8 хромосомі.
• У США у більшості пацієнтів був виділений людський Т-клітинний лімфотропний вірус 1 типу (HTLV-1), який доведено передається через біологічні рідини людини (сперма, кров, слина, молоко).

Фактори зовнішнього середовища також відіграють велику роль у виникненні захворювання. Відзначається високий ризик захворюваності:

• при тривалому контакті з пестицидами, гербіцидами
• при прийомі деяких медикаментів
• при впливі радіації, іонізуючого випромінювання (рентгенівські промені, опромінення ультрафіолетом).

Класифікація лімфосарком

Розподіл НХЛ REAL (The Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) є комплексним і засноване на молекулярній структурі і біологічних характеристиках пухлин.
Види лімфом:

За злоякісності лімфосаркоми діляться на три категорії:

• низького ступеня - невеликий злоякісністю володіють плазмацитома Вальденстрёма і фолікулярна змішано-клітинна НХЛ
• проміжна ступінь спостерігається при розвитку фолікулярної крупноклеточной і дифузної крупноклеточной лімфомах.
• високого ступеня - найбільш небезпечними з високим ступенем злоякісності вважаються лімфома Беркітта і іммуннобластная НХЛ.

Клінічна картина НХЛ

Симптоми лімфоми досить різноманітні, кожен вид має свої особливості. Загальною ознакою для всіх НХЛ є первинне ураження лімфатичних вузлів (нодальную розташування) або печінку і селезінку (екстранодальна). У патологічний процес втягуються лімфатичні вузли шийної, пахвовій області, медіастинальні, очеревинні і заочеревинні (тобто на бічних поверхнях шиї, під пахвами, в ліктьових згинах, під ключицею, в паху).

На початку захворювання лімфатичні вузли збільшуються в розмірах, стають щільними і безболісними, потім зливаються у великі групи (конгломерати), можуть виразкуватись і утворювати Свищева ходи. Симптоми лімфоми, обумовлені гіпертрофією вузлів:

• кашель, інспіраторна задишка
• відчуття клубка в горлі, порушення ковтання
• застій крові у верхній половині тулуба внаслідок здавлювання вен (синюшність і одутлість особи)
• набряки кінцівок
• кишкова непрохідність
• механічна жовтяниця

З часом лімфобластні клітини розносяться по всьому організму (диссеминируют), вражаючи кістки, печінку, селезінку, нервову систему, молочні залози, яєчка і так далі. До екстранодулярний (тобто, не пов'язаним з лімфатичними вузлами) симптомів захворювання відносяться:

• Погіршення апетиту, зниження ваги (за 6 місяці більш ніж на 10%), загальне нездужання, підвищення температури тіла, підвищена нічна пітливість, поганий сон, апатія, підвищена дратівливість
• Збільшення і ущільнення молочних залоз, симптом умбілікаціі (втягнення соска)
• Поява на шкірі щільних, болючих вузликів, схильних до злиття
• Менінгізм (ураження бластних клітинами мозкових оболонок), що характеризується головними болями, багаторазової блювотою, що не приносить полегшення, позитивними менінгеальними знаками
• При ураженні кісткового мозку - анемія, схильність до важко протікає інфекцій, схильність до кровотеч, часті носові кровотечі, тривалі рясні менструації, гематоми та ін.
• Поразка опорно-рухового апарату проявляється сильними болями в хребті, кістках тазу, атрофією м'язів, болі в суглобах і кістках навіть у спокої
• Збільшені лімфовузли болючі при пальпації, шкіра звичайного кольору, лімфаузли спаяні між собою
• Якщо відбувається ураженні мигдаликів - утруднене ковтання, змінюється тембр голосу, мигдалики збільшуються в розмірах
• Окремо хотілося б розглянути симптоми лімфоми Беркітта, найбільш часто зустрічається пухлини з даної групи. Лімфома Беркітта вражає переважно шлунково-кишковий тракт, викликаючи гіпертрофію лімфатичних вузлів. Пухлинний процес супроводжується вираженими болями в животі, здуттям, запорами, кишковою непрохідністю. Можливий розвиток перфорації кишечника і перитоніту.
• Якщо в пухлинний процес втягуються лімфовузли грудної порожнини, дихальних шляхів, тимуса - утруднюється ковтання, з'являється сухий надсадний кашель, почуття сорому грудної порожнини, прогресуюча задишка
• При ураженні ЦНС - судоми, блювота, сильні головні болі, параліч черепно-мозкових нервів

Лімфома у дітей має свої особливості. Найчастіше в пухлинний процес втягується кістковий мозок, бластні клітини пригнічують листки кровотворення, викликаючи анемію, підвищену кровоточивість, часті запальні захворювання.

Діагностика лімфоми

До основних методів діагностики захворювання відносяться:

• Пункційна біопсія лімфатичного вузла з наступним цитологічним дослідженням пунктату, в якому зазвичай виявляються незрілі форми Т- і В-лімфоцитів. Саме за ступенем зрілості пухлинних клітин визначається злоякісність НХЛ. Залежно від ураження внутрішніх органів можуть проводити біопсію печінки, кісткового мозку, люмбальную пункцію.
• Рентгенологічне дослідження (комп'ютерна томографія, оглядова томографія), магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дуплексне сканування уражених органів.
• Загальноклінічні дослідження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз, коагулограма).
• Лапароскопія і пробна лапаротомія з дослідженням асцитичної ексудату.
• Імунологічне дослідження крові для виявлення антитіл до вірусу Епштейна-Барр, специфічних маркерів пухлинного процесу (BCL-2, CD 19, 20, 22, HLA / DR).

Лікування лімфоми

Вибір тактики лікування НХЛ залежить від поширеності пухлинного процесу та морфологічного типу клітин. У кожному разі, лікування має бути комплексним і об'єктивним.
Основні методи лікування:

• Хірургічне лікування - при одиночних пухлинах внутрішніх органів. Виробляється повне висічення ураженої тканини та прилеглих груп лімфовузлів. При вираженому спленізме (тобто надлишкової функції селезінки, коли вона руйнує не тільки пухлинні клітини, але нормальні клітини крові) видаляють Сезенків.
• Променева терапія - застосовується в комплексі з хіміотерапією, є ефективним методом на всіх стадіях лікування, може використовуватися в перед- і післяопераційному періоді.
• Хіміотерапія - включає в себе використання цитостатиків (циклофосфан, фторурацил), моноклональних антитіл (ритуксимабу), глюкокортикостероїдів (метилпреднізолон, будесонід). При лімфомах найчастіше використовують монохіміотерапією.
• Трансплантація (пересадка) кісткового мозку - сприяє відновленню клітинного складу крові, зменшує симптоми захворювання.

Основним критерієм настання ремісії лімфоми є зникнення в пунктаті бластних клітин. В останні десятиліття широко впроваджується такий неінвазивний метод, як ПЛР, що виявляє в організмі змінену ДНК лімфоїдного клону.

Прогноз при лімфомах

5-річна виживаність при НХЛ варіюється залежно від морфологічного варіанту:

• Хороший прогноз, що перевищує 70% - при фолікулярних лімфомах, MALT- лімфомах, В-клітинних лімфомах маргінальної зони
• При Т-лімфобластних, периферичних Т-клітинних НХЛ - виживаність нижче 30%.
• При первинних лімфомах орбіти, лімфомах легких, ШКТ, слинних залоз, кільця Пирогова-Вальдейера - більш сприятливі прогнози - 5-річна виживаність понад 60%
• Лімфоми молочних залоз, кісток, центральної нервової системи, лімфоми яєчників і яєчка мають високу злоякісність і низький відсоток виживання.

Також при лімфомах високого ступеня злоякісності тривалість життя пацієнтів перебуває в прямій залежності від своєчасно розпочатого лікування і його результатів:

• Якщо досягається повна ремісія, то 5років-няя виживаність близько 50%
• При часткової ремісії - 15%, тому дуже важливо проведення активної інтенсивної терапії відразу з моменту діагностування високозлоякісних лімфоми для досягнення повної ремісії
• П'ятирічна виживаність при нізкозлокачественних лімфомах становить 80% незалежно від результату лікування - повної або часткової ремісії.