Адреногенітальний синдром

Форми адреногенитального синдрому:

У клінічній практиці в залежності від ступеня дефіциту С21-гідроксилази і, відповідно, ступеня гіперандрогенії виділяють класичну форму вродженого адреногенитального синдрому і легкі форми, звані також некласичними (пубертатна і постпубертатная форми). Надмірне виділення андрогенів наднирковими гальмує виділення гонадотропінів, наслідком чого є порушення росту і дозрівання фолікулів в яєчниках.

Класична форма вродженого адреногенитального синдрому

Гіперпродукція андрогенів починається внутрішньоутробно з початком гормональної функції надниркових залоз - 9-10-й тиждень внутрішньоутробного життя. Під впливом надлишку андрогенів порушується статева диференціювання плода жіночої хромосомного статі. У цей період внутрішньоутробного життя гонади вже мають чітку статеву приналежність, внутрішні статеві органи також мають властиве жіночій статі будову, а зовнішні статеві органи перебувають у стадії формування. З так званого нейтрального типу відбувається формування жіночого фенотипу. Під впливом надлишку тестостерону відбувається вирилизация зовнішніх статевих органів жіночого плода: статевий горбок збільшується, перетворюючись на пенісообразний клітор, зливаються лабіосакральние складки, набуваючи вигляду мошонки, урогенітальний синус не розділяється на уретру і піхву, а персистує і відкривається під пенісообразним клітором. Така вирилизация призводить до неправильного визначення статі при народженні дитини. Оскільки гонади мають жіноче будову (яєчники), ця патологія отримала ще одну назву - помилковий жіночий гермафродитизм. Гіперпродукція андрогенів у внутрішньоутробному періоді викликає гіперплазію надпочечніков- цю форму адреногенитального синдрому називають класичною формою вродженої гіперплазії наднирників.

Такі діти є пацієнтами дитячих ендокринологів, тактика їх ведення і лікування розроблена, що дозволяє вчасно провести хірургічну корекцію статі і направити подальший розвиток за жіночим типом.

Контингент звертаються до гінекологів-ендокринологів складають пацієнтки з пізніми формами адреногенитального синдрому.

Пубертатна форма адреногенитального синдрому (вроджена дисфункція кори надниркових залоз)

При цій формі адреногенитального синдрому вроджений дефіцит С21-гідроксилази проявляється в пубертатному періоді, в період фізіологічного посилення гормональної функції кори надниркових залоз, в так званий період адренархе, за часом на 2-3 роки випереджаюче менархе - наступ менструації. Фізіологічне збільшення секреції андрогенів в цьому віці забезпечує пубертатний «стрибок зростання» і поява статевого оволосіння.

Клінічна картина характеризується пізнім менархе, перша менструація приходить в 15-16 років, тоді як в популяції - в 12-13 років. Менструальний цикл має нестійкий або нерегулярний характер з тенденцією до олігоменореї. Інтервал між місячними становить 34-45 днів.

Гірсутизм має виражений характер: зростання стрижневих волосся відзначається по білої лінії живота, на верхній губі, навколососкових полях, внутрішньої поверхні стегон. Відзначаються множинні акне у вигляді нагноившихся волосяних фолікулів і сальних залоз, шкіра обличчя жирна, пориста.

Дівчата характеризуються високим ростом, статура має різко виражені чоловічі або інтерсексуальні риси: широкі плечі, вузький таз.

Молочні залози гіпопластична.

Основними скаргами, що приводять пацієнток до лікаря, є гірсутизм, вугрі і нестійкий менструальний цикл.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрому

Клінічні прояви маніфестують в кінці другого десятиліття життя, часто після самовільного викидня на ранньому терміні вагітності, вагітності, що або медичного аборту.

Жінки відзначають порушення менструального циклу за типом подовження міжменструальної проміжку, тенденцію до затримок і оскуднения місячних.

Оскільки гіперандрогенія розвивається пізно і має «м'який» характер, гірсутизм виражений незначно: убоге оволосіння білої лінії живота, навколососкових полів, над верхньою губою, гомілках.

Молочні залози розвинені відповідно до віку, статура має чисто жіночий тип.

Слід зазначити, що у пацієнток з адреногенітальним синдромом не виявляються метаболічні порушення, характерні для синдрому полікістозних яєчників.

Причини адреногенитального синдрому

Основною причиною виникнення є вроджений дефіцит ферменту С21-гідроксилази, що бере участь у синтезі андрогенів в корі надниркових залоз. Нормальне освіту і утримання цього ферменту забезпечує ген, локалізований в короткому плечі однієї з пари 6-ї хромосоми (аутосоми). Спадкування цієї патології має аутосомно-реціссівний характер. У носія одного патологічного гена ця патологія може не проявлятися, вона маніфестує при наявності дефектних генів в обох аутосомах 6-ї пари.

Діагностика адреногенитального синдрому

Крім анамнестичних і фенотипічних даних (статура, оволосіння, стан шкіри, розвиток молочних залоз), при встановленні діагнозу вирішальне значення мають гормональні дослідження.

При адреногенитальном синдромі синтез стероїдів порушений на етапі 17-ОНП. Отже, гормональними ознаками є підвищення рівня в крові 17-ОНП, а також ДЕА і ДЕА-С - попередників тестостерону. З метою діагностики може бути використано визначення 17-КС в сечі - метаболітів андрогенів.

Самим інформативним є підвищення рівня 17-ОНП і ДЕА-С в крові, що використовується для диференціальної діагностики з іншими ендокринними порушеннями, що виявляються симптомами гіперандрогенії. Визначення 17-ОНП, Т, ДЕА, ДЕА-С в крові і 17-КС в сечі проводиться до і після проби з глюкокортикоїдами, наприклад дексаметазоном. Зниження рівня зазначених стероїдів в крові та сечі на 70-75% вказує на надниркової походження андрогенів.

Діагностичне значення має і УЗД яєчників. Оскільки при адреногенитальном синдромі має місце ановуляція, ехоскопіческіе відзначають наявність фолікулів різного ступеня зрілості, що не досягають преовуляторних розмірів, так звані мультіфоллікулярние яєчники, розміри яєчників можуть бути дещо більше норми. Однак на відміну від яєчників при синдромі полікістозних яєчників в них не збільшено обсяг строми і немає типового для цієї патології розташування дрібних фолікулів у вигляді «намиста» під капсулою яєчника.

Діагностичне значення має також вимір базальної температури, для якої характерні розтягнута перша фаза циклу і укорочена друга фаза циклу (недостатність жовтого тіла).

Диференціальна діагностика адреногенитального синдрому

Диференційно-діагностичні ознаки адреногенитального синдрому та синдрому полікістозних яєчників

Лікування адреногенитального синдрому

З метою корекції гормональної функції наднирників використовуються глюкокортикоїдних препаратів.

В даний час призначають дексаметазон в дозі 0,5-0,25 мг. в день під контролем андрогенів крові та їх метаболітів у сечі. Про ефективність терапії свідчать нормалізація менструального циклу, поява овуляторних циклів, що реєструється вимірюванням базальної температури, даними ехоскопіі ендометрія і яєчників в середині циклу, настанням вагітності. В останньому випадку терапія глюкокортикоїдами триває щоб уникнути переривання вагітності до 13-го тижня - терміну формування плаценти, що забезпечує необхідний рівень гормонів для нормального розвитку плоду.

Протягом перших тижнів вагітності необхідно ретельне спостереження: до 9 тижнів - вимір базальної температури, раз на два тижні - УЗД для виявлення підвищеного тонусу міометрія і ехоскопіческіе ознак відшарування плодового яйця. При мимовільних викиднів в анамнезі призначають естрогенвмісні препарати для поліпшення кровопостачання розвивається ембріона: мікрофоллін (етинілестрадіол) по 0,25-0,5 мг на день або прогінова по 1-2 мг в день під контролем стану жінки і наявності у неї скарг на болі внизу живота, кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

В даний час в лікуванні невиношування при адреногенитальном синдромі в I-II триместрі вагітності ефективно використання аналога природного прогестерону - дюфастона по 20-40-60 мг на день. Будучи похідним дидрогестерону, він не володіє андрогенним ефектом на відміну від прогестагенів норстероідного ряду, що проявляється ознаками вірилізації у матері і маскулінізації у плода жіночої статі. Крім того, застосування дюфастона ефективно в лікуванні функціональної ІЦН, часто супутньої адреногенітальний синдром.

У разі відсутності вагітності (овуляції або недостатності жовтого тіла, реєстрованих за даними базальної температури) рекомендується на тлі терапії глюкокортикоїдами проводити стимуляцію овуляції кломіфеном за загальноприйнятою схемою: з 5-го по 9-й або з 3-го по 7-й день циклу по 50-100 мг.

У тих випадках, коли жінка в вагітності не зацікавлена, а основною скаргою є надмірне оволосіння, гнійничкові висипання на шкірі або нерегулярні менструації, рекомендується терапія препаратами, що містять естрогени і антиандрогени (див. Лікування гірсутизму при СПКЯ). Найчастіше призначають препарат Діані-35. Більш дієво відносно гірсутизму на тлі діане призначати в перші 10-12 днів його прийому ципротерон ацетат в дозі 25-50 мг (препарат андрокур). Застосування цих препаратів протягом 3 6 місяців дає виражений ефект. На жаль, після закінчення прийому препаратів симптоми гіперандрогенії з'являються знову, оскільки причину патології ця терапія не усуває. Слід також зазначити, що застосування глюкокортикоїдів, що нормалізують функцію яєчників, мало впливає на зменшення гірсутизму. Антиандрогенною дією володіють оральні контрацептиви, до складу яких входять прогестини останнього покоління (дезогестрел, гестоден, норгестімат). З негормональних препаратів ефективний верошпирон, який в дозі 100 мг на день протягом 6 місяців і більше зменшує гірсутизм.

При пізній Постпубертатная формі адреногенитального синдрому, при нерізко виражених шкірних проявах гіперандрогенії та нестійкому менструальному циклі без тривалих затримок, пацієнтки, якщо вони не зацікавлені у вагітності, на гормональної терапії не потребують.

При застосуванні гормональних контрацептивів перевага віддається низькодозованим монофазним (мерсілон) і трифазним з гестагенових компонентом останнього покоління (дезогестрел, гестоден, норгестімат), які не володіють андрогенним ефектом. Тривале застосування однофазних гормональних контрацептивів, що містять 30 мкг етинілестрадіолу типу Марвелона або фемоден (більше року без перерви), може викликати гіперторможенія функції яєчників і аменорею, зумовлену гіпогонадотропний порушеннями, а не гіперандрогенією.