Гиперандрогения

Гиперандрогения - стан, пов'язаний з надмірною секрецією андрогенів і / або посиленим їх впливом на організм, яке у жінок найчастіше проявляється вірилізацією (поява чоловічих рис), у чоловіків гинекомастией (збільшення молочних залоз) і імпотенцією.

Андрогени - назва групи стероїдних гормонів, що виробляються в основному яєчками у чоловіків і яєчниками у жінок, а також корою наднирників. До андрогенам відносять, наприклад: тестостерон, 17-ОН-прогестерон (оксипрогестерон), ДГЕА-сульфат і т.д.

Серед усіх ендокринних захворювань в гінекологічній практиці найчастіше зустрічаються патологія щитовидної залози і розглянута нами гіперандрогенія. Для розуміння даної проблеми необхідно трохи описати схему синтезу андрогенів, як можна більш спростивши її:

Весь процес контролюється гормонами гіпофіза - АКТГ (аденокортікотропним гормоном) і ЛГ (лютеїнізуючого гормону).

Синтез всіх стероїдних гормонів починається з перетворення холестерину в прегненолон. Важливо розуміти наступне - цей етап відбувається в усіх стероідпродуцірующіх тканинах!

Решта процеси також в тій чи іншій мірі відбувається у всіх органах, що мають відношення до стероїдогенезу, проте на виході в різних органах продукуються як однакові так і різні стероїдні гормони. Можна зобразити це на даній спрощеною схемою: 

Дана схема максимально спрощена. Тут не представлена велика частина продукованих даними органами стероїдів. Відмічається тільки найголовніші і кінцеві продукти.  
       
Крім того, необхідно додати, що продукція стероїдних гормонів може відбуватися не тільки в цих органах, але також і на периферії. Зокрема для жінки важливу роль у продукції стероїдів грає підшкірна жирова клітковина.

Симптоми гіперандрогенії

Серед всіх симптомів гіперандрогенії переважають такі:

• Гірсутизм - Надлишковий ріст волосся у жінок, так зване оволосіння за чоловічим типом, є самим частим ознакою гіперандрогенії. Про нього можна говорити з появою волосся на животі по серединній лінії, на обличчі, грудях. Разом з тим на голові можливі залисини.
  Слід розрізняти цей симптом від гипертрихоза - надлишковий ріст волосся, не залежно від андрогенів, який може бути як вродженим, так і набутим (при різних захворюваннях, наприклад при порфіріях). Треба також звертати увагу на расову приналежність пацієнтки - так у ескімосок і жінок вихідців із середньоазіатських країн оволосіння більш виражено, ніж у жінок у Європі чи Північній Америці.
• Акне, лущення шкіри - Косметичний дефект, який, як правило, є супутнім при інших, більш серйозних симптомах.
• Опсоолігоменорея (укорочені і розділення тривалим проміжком місячні), аменорея (відсутність місячних) і безпліддя - найчастіше даний симптом зустрічається при поликистозе яєчників, що супроводжується гіперандрогенією.
• Ожиріння - Характерно як для яєчникової патології, так і для патології з боку надниркових залоз.
• Атрофія м'язів кінцівок, м'язів живота, остеопароз, атрофія шкіри - найбільш характерно для синдрому Кушинга (або Іценко-Кушинга в російськомовній літературі).
• Високий ризик інфекцій - Пов'язано зі зниженим імунним відповіддю організму, у зв'язку з неадекватною гормонпродукціей.
• Порушення толерантності до глюкози - Переважно при ураженні наднирників, часто так само і при патології з боку яєчників.
• Формування зовнішніх статевих органів проміжного типу (гіпертрофія клітора, сечостатевої синус, часткове зрощення великих статевих губ) - виявляється відразу після народження або в ранньому дитячому періоде- частіше при вродженої гіперплазії кори надниркових залоз.
• Артеріальна гіпертонія, гіпертрофія міокарда, ретинопатія (невосполітельное пошкодження сітківки ока).
• Депресія, сонливість, підвищена стомлюваність - Пов'язано крім усього з тим, що порушується секреція глюкокортикоїдів наднирників.

Причини гіперандрогенії

Стани, що супроводжуються гиперандрогенией:

Синдром полікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя) - поєднання аменореї і двосторонніх множинних кіст яєчників. При цьому найчастіше зустрічається: порушення менструального циклу, безпліддя, гірсутизм і ожиріння. Діагноз ставиться по наявності гіперандрогенії та хронічної ановуляції. Підвищений ризик інсулінорезистентності та гіперінсулінеміі, цукровий діабет спостерігається у 20% хворих.

УЗД при СПКЯ

Синдром Кушинга - Стан характеризуються надлишком продукції глюкокортикоїдів наднирковими. У більшості хворих відзначається збільшення ваги з відкладенням жиру на обличчі (місяцеподібне обличчя), шиї, тулубі. Характерно: гірсутізм- порушення менструальної функції, бесплодіе- атрофія м'язів кінцівок, остеопороз- зниження іммунорезістентності- порушення толерантності до глюкозе- депресія і псіхози- у чоловіків - можливо гінекомастія і імпотенція.
Існують наступні варіанти синдрому:
     А. АКТГ (аденокортікотропний гормон продукується гіпофізом) залежний синдром:
       Гіпофізарний - найчастіше пухлинне ураження гіпофіза
       Ектопічний - секреція АКТГ (або кортіколіберіна) пухлиною, будь-якої локалізації
     Б. АКТГ незалежний синдром:
       Наднирковозалозної - рак, аденома або гіперплазія кори надниркових залоз
        Екзогенний - самолікування препаратами глюкокортикоїдів або лікування іншої патології, з вимушеним прийомом даних препаратів

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз - Спадкове генетичне захворювання. Важливі такі форми:

• Недостатність 21-гідроксилази (90-95% випадків) - частою причиною є недостатність альдостерону. Характеризується: ацидоз (зміщення кислотно-основного балансу в організмі в бік збільшення кислотності) - патологія розвитку зовнішніх статевих органів.
• Недостатність 11 -гідроксилази - порушення формування кортизолу. Характеризується: класична форма - вирилизация, артеріальна гіпертонія, гіпертрофія міокарда, ретинопатія, патологія розвитку зовнішніх статевих органів-некласична форма - гірсутизм, вугрі, порушення менструального циклу.
• Недостатність 3 -гідроксістероіддегідрогенази - його можна запідозрити при підвищенні рівнів дегідроепіандростерона і дегідроепіандростерона сульфату при нормальних або незначно підвищених рівнях тестостерону і андростендіону.

Андрогенсекретирующие пухлини яєчників і надниркових - Найчастіше дана патологія характерна для людей з вираженою вірилізацією або ж з її різким появою і швидким прогресуванням. При цьому підвищення рівня тестостерону більш характерно для пухлин яєчників, а підвищення рівня дегідроепіандростерона сульфату - для пухлин наднирників. Найбільш часто зустрічається при:

Гранулезоклеточной пухлини яєчників,
Теком яініка,
Андробластоми яєчника,
Стероідоклеточних пухлинах яєчників (лютеоми беерменності, лейдігома),
Адеоме наднирників - 90% серед всіх пухлин яєчників, які характеризуються продукцією тільки андрогенів.

Стромальна гіперплазія яєчників і гіпертекоз - Спостерігається найчастіше після 60-80 років. Підвищено співвідношення рівня естрадіолу та естрону.
Характеризується: гіперандрогенією, ожирінням, артеріальною гіпертонією, порушення толерантностік глюкозі і раком тіла матки.   

Представлені вище патології найчастіше супроводжуються гиперандрогенией, проте список цей може істотно доповнений. З причини неможливості описати все в одній статті ми визнали розумним уявити лише основну патологію.

Діагностика гіперандрогенії

Першим і головним методом у діагностиці гіперандрогенних станів є лабораторне дослідження крові на вміст на рівень стероїдних гормонів. Відступаючи не на довго в сторону, наведемо показники норми для стероїдних гормонів в крові:

Норми для жінок:

 Тестостерон - 0,2-1,0 нг / мл або 0,45 - 3,75 нмоль / л
 Естрадіол - 0,17 ± 0,1нмоль / л - фоллікуліновая фаза, 1,2 ± 0,13нмоль / л-овуляція, 0.57 ± 0,01 нмоль / л - лютеиновая фаза.
 Прогестерон - 1.59 ± 0,3 нмоль / л - фоллікуліновая фаза, 4.77 ± 0.8 нмоль / л- овуляція, 29.6 ± 5.8 нмоль / л - лютеиновая фаза
 Кортизол - 190-750 нмоль / л
 Альдостерон - 4-15 нг / мл
              
Крім того, треба знати норми гормонів, що впливають на продукцію стероїдів:
 ЛГ - фоллікуліновая фаза - 1,1 - 11,6 мМО / л, овуляція 17 - 77 мМО / л, лютеиновая фаза 0 -14,7 мМО / л
 АКТГ - 0 - 46 пг / мл
 ФСГ - фоллікуліновая фаза-2,8-11,3 мМО / л, овуляція - 5,8 - 21 мМО / л, лютеиновая фаза - 1,2 - 9,0 мМО / л

Різноманітність захворювань, які супроводжуються гиперандрогению станами, привертає розгляд методів діагонстікі (а так само лікування) окремо для кожного захворювання. Розглянемо методи діагностики описаних вище патологій:

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ):

Дані анамнезу та огляду (див. Вище)
Аналіз крові на гормони - зазвичай спостерігається вирівнювання співвідношення тестостерону і ЛГ- можливо измение рівня ФСГ-в 25% випадків гіперпролактінемія- підвищення рівня глюкози
УЗД - збільшення яєчників і двосторонні множинні кісти
Лапароскопія - рідко застосовується, як правило при больовому синдромі неясного генезу, коли з якої-небудь причини немає можливості виконати УЗД

Синдром Кушинга:

У загальному аналізі крові - лейкоцітоз- лімфопенія і еозінопенія.
Аналіз крові на гормони одночасний надлишок статевих гормонів, синтезованих залозами.
УЗД дослідження - можливо, для діагностики ектопічної форми (виявлення пухлин, локалізованих поза надниркових залоз) і надниркової форми (для діагностики великих пухлин надниркових залоз).
МРТ (магнітно-резонансна томографія) - при підозрі на онкологію, при неінформативності УЗД.
Краніографія - рентгенівське дослідження черепа в 2х проекціях для діагностики патологій гіпофіза (деформація турецького сідла - місце розташування гіпофіза в клиноподібної кістки черепа).

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз:

Підвищення 17-гидроксипрогестерона в сироватці при недостатності 21-гідроксилази (вище 800 нг%) - можливе проведення проби з АКТГ. Важливо відзначити, що подібний стан можна виявити у плодів ще до народження і почати лікування ще в утробі матері - діагностика при високому ризику даної патології полягає в дослідженні навколоплідних вод на рівень прогестерону і андростендіону.
Проби з АКТГ так само проводять і для діагностики недостатності 11 -гідроксилази і 3 -гідроксістероіддегідрогенази.

Андрогенсекретирующие пухлини:

Аналіз крові на гормони - підвищення рівня андрогенів - тестостерону для пухлин яічніков- дегідроепіандростерона - для пухлин наднирників
УЗД малого таза - для пухлин яєчників.
КТ (комп'ютерна томографія) і МРТ - переважно для пухлин наднирників.
Катетеризація надниркової вени з визначенням рівня тестостерону - спірний метод, зважаючи на велику кількість ускладнень.
Сцинтиграфія черевної порожнини і малого тазу з I-холестерином.

Стромальна гіперплазія яєчників і гіпертекоз:

Аналіз крові на гормони - рівні яєчникових андрогенів зазвичай рівні чоловічий нормі.
Рівень гонадотропних гормонів зазвичай нормальний - диференціальна діагностика від СПКЯ

Лікування гіперандрогенії

СПКЯ:

Медикаментозне лікування
А. Медроксипрогестерон - ефективний при гірсутизмі. 20-40 мг / сут внуть або 150 мг внутрішньом'язово 1 раз на 6-12 тижнів.
Б. Комбіновані пероорально контрацептиви - знижують секрецію стероїдних гормонів, зменшують оволосіння у 70% хворих з гірсутизм, лікують акне, утсраняют дисфункціональні маткові кровотечі. Переважні ПК зі слабким андрогенну дію: дезогестрел, гестоден і норгестімат.
В. Глюкокортикоїди - дексаметозон - 0,25 мг / добу (не більше 0,5 мг / добу).
Г. Кетоконазол - 200 мг / добу - пригнічує стероїдогенез.
Д. Спіроналактон 200 мг / сут протягом 6 міс. - Поліпшення у 70-80% пацієнток - при гірсутізме- можливе порушення менструального циклу

Оперативне лікування - при неефективності медикаментозного лікування:
А. Клиновидна резекція колись популярний, нині цей метод вже не так часто застосовується в стаціонарах
Б. Лапароскопічна електрокоагуляція яєчників - коагулюють (припікають) яєчник в 4-8 точках електродом

Синдром Кушинга:

АКТГ залежний
А. Медикаментозне лікування - на жаль, у багатьох випадках діагноз ставиться досить пізно. Медикаментозне лікування частіше розглядається як підготовка до операції, ніж як самостійний метод лікування. Застосовують інгібітори стероїдогенезу, найчастіше кетоконазол - 600-800 мг / добу
Б. Хірургічне лікування - виробляють аденомектомію, яка, при мікроаденомах (менше 1 см розмір пухлини) позитивні результати відзначаються у 80% хворих-при макроаденомах - у 50%.
В. Променева терапія - зазвичай при патології гіпофіза. Позитивні результати у дорослих в 15-25% випадків.

АКТГ незалежний - найчастіше єдиний радіукальний метод лікування при пухлинах надниркових залоз - операція з подальшим призначенням глюкокортикоїдів в післяопераційному періоді і Мітотан, для запобігання рецидивам.

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз:

Дексаметозон - для придушення секреції АКТГ, в дозі 0,25 - 0,5 мг / добу всередину. Проводять лікування під контролем кортизолу (якщо його рівень не менше 2 мкг%, то лікування проводиться ефективне без подальших ускладнень з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи).
Вище згадувалося про те, що виявлення патології та її лікування можливе ще в утробі (для недостатності 21-гідроксилази). Застосовується дексаметозон в дозі 20 мкг / кг / добу в 3 прийоми. При високому ризику формування патології у дитини лікування починають з моменту виявлення вагітності. У випадку, якщо плід виявляється чоловічої статі - лікування припиняють, якщо жіночого - продовжують. Якщо лікування розпочато до 9 тижнів вагітності і до пологів - ризик патології формування статевих органів значно менше. Дана схема лікування є предметом спору фахівців, що вказують на те, що можливо велику кількість ускладнень для матері при досить невисоку ефективність самого лікування.

Андрогенсекретирующие пухлини яєчників і надниркових

Лікування тільки в онкологічному стаціонарі, найчастіше операція в поєднанні з хіміотерапією, променевою або гормональною терапією. Прогноз лікування залежить від часу діагностики та характеру самої пухлини.

Стромальна гіперплазія яєчників і гіпертекоз:

При легкій формі ефективна клиноподібна резекція яєчників. Можливе застосування аналогів гонадоліберину. При важкої патології - можливо двостороння ампутація яєчників з метою нормалізації артеріального тиску та корекції порушень толерантності до глюкози.

З появою симптомів гіперандрогенії обов'язково звернення до лікаря. Найчастіше - лікар-ендокринолог або гінеколог, нерідко терапевт. Обов'язково детально розібратися в причинах гірсутизму і інших симптомів, і при необхідності, направити в спеціалізований стаціонар.

Будь-яке самолікування повністю і категорично протипоказано! Допустимо тільки видалення волосся косметичними засобами.

Профілактика гіперандрогенії

Гиперандрогения не має специфічних заходів профілактики. До основних можна віднести дотримання режиму правильного харчування і способу життя. Кожній жінці необхідно пам'ятати, що надмірне схуднення сприяє гормональних порушень і може призводити як до описаного стану, так і до багатьох інших. Крім того, не слід захоплюватися заняттями спортом, що теж (особливо при прийомі стероїдних препаратів) може призводити до гіперандрогенії.

Реабілітацію вимагають пацієнти з гіперандрогенією пухлинного генезу, які зазнали оперативному та хіміотерапевтичне лікування. Крім того, обов'язково консультація з психологом, особливо для молодих дівчат з вираженим гірсутизмом і гінекологічними проблемами.

Ускладнення гіперандрогенії

Спектр можливо ускладнень при всіх описаних вище захворюваннях вкрай великий. Можна відзначити тільки деякі, найважливіші:

• При вродженої патології можливі аномалії розвитку, найпоширеніші з них - аномалії розвитку статевих органів.
• Метастазування злоякісних пухлин - ускладнення, більш характерне для пухлин наднирників.
• Ускладнення з боку інших систем органів, які піддаються негативному впливу зміни гормонального фону при патології наднирників, гіпофізу яєчників: хронічна ниркова недостатність, патологія щитовидної залози і т.д.

Цим простим перерахуванням список далеко не закінчена, що говорить на користь своєчасного звернення до лікаря, щоб передбачити їх наступ. Тільки своєчасна діагностика та кваліфіковане лікування сприяють досягненню позитивних результатів. 

Лікар гінеколог-ендокринолог Купатадзе Д.Д