СПКЯ Синдром полікістозних яєчників

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) - це ендокринне (гормональне) захворювання, що характеризується патологічними змінами структури і функції яєчників. Часто вжиті синоніми СПКЯ - полікістоз або склерокистоз яєчників.

Причини СПКЯ

СПКЯ - часто поширене гормональний розлад серед жінок репродуктивного віку, що приводить до стійкого безпліддя. Незважаючи на актуальність проблеми, точні причини виникнення СПКЯ досі невідомі.

Відомий той факт, що майже у всіх жінок з полікістозом яєчників є інсулінорезистентність, т.е знижена чутливість організму до інсуліну - гормону підшлункової залози, регулює рівень цукру в крові. Все це призводить до того, що в крові циркулює інсулін у великих кількостях. Згідно з проведеними дослідженнями, можна припустити, що підвищений інсулін стимулює яєчники до надмірної виробленні чоловічих статевих гормонів -андрогенов, які порушують структуру і функцію яєчників.

Перш за все, андрогени згубно впливають на процес овуляції, без якої неможлива вагітність, не даючи нормально рости яйцеклітинам. Зовнішня оболонка яєчників під впливом чоловічих гормонів потовщується і дозрілий фолікул не може її "розірвати", щоб яйцеклітина могла вийти і взяти участь у процесі запліднення. Розірвався фолікул заповнюється рідиною і перетворюється на кісту.Тоже саме відбувається і з іншими фолікулами - вони дозрівають і перестають працювати, стаючи кістами. Таким чином, яєчники жінки з полікістозом представляють із себе скупчення з безлічі дрібних кіст. Через це яєчники при СПКЯ більше за розміром, ніж нормальні.

Крім гормональних причин, до сприяючих чинників, який веде до розвитку СПКЯ, відносять:

- спадкова схильність займає мало не головне місце в причинах СПКЯ-
- ожиріння або надлишкова маса тіла-
- цукровий діабет.

Симптоми СПКЯ

Симптоми СПКЯ різноманітні. Перше, на що зазвичай звертає увагу жінка - це нерегулярні місячні. Затримки менструацій при СПКЯ можуть бути місяцями і навіть по півроку. Оскільки порушення гормональної функції яєчників починається з пубертатного періоду, то і порушення циклу починаються з менархе і не мають тенденції до нормалізації. Слід зазначити, що вік менархе відповідає такому в популяції - 12-13 років (на відміну від надниркової гіперандрогенії при адреногенитальном синдромі, коли менархе запізнюється). Приблизно у 10-15% пацієнток порушення менструального циклу мають характер дисфункціональних маткових кровотеч на тлі гіперпластичних процесів ендометрію. Тому жінки з СПКЯ входять до групи ризику розвитку аденокарциноми ендометрію, фіброзно-кістозної мастопатії і раку молочних залоз.

Молочні залози розвинені правильно, у кожної третьої жінки має місце фіброзно-кістозна мастопатія, що розвивається на тлі хронічної ановуляції і гіперестрогенії.

Крім порушень менструального циклу, через підвищеної кількості чоловічих гормонів виникає підвищений ріст волосся по всьому тілу (гірсутизм). Шкіра стає жирною, з'являються прищі і вугри на обличчі, спині, грудях. Характерно поява темно-коричневих плям на шкірі по внутрішній поверхні стегон, на ліктях, в пахвових западинах. Волосся на голові швидко жирніє через порушеної функції сальних залоз. Гірсутизм, різного ступеня вираженості, розвивається поступово з періоду менархе, на відміну від адреногенитального синдрому, коли гірсутизм розвивається до менархе, з моменту активації гормональної функції наднирників в період адренархе.

Практично всі паціенкі з СПКЯ мають підвищену масу тіла. При цьому надлишки жиру відкладаються, як правило, на животі ("центральний" тип ожиріння). Оскільки рівень інсуліну при СПКЯ підвищений, досить часто захворювання поєднується з цукровим діабетом 2 типу. СПКЯ сприяє ранньому розвитку судинних захворювань, таких як гіпертонічна хвороба і атеросклероз.

І, нарешті, один з основних і неприємних симптомів СПКЯ - це безпліддя через відсутність овуляції. Найчастіше безпліддя первинне (в 85% випадків), тобто вагітностей ніколи не було. Іноді безпліддя є єдиним симптомом полікістозу яєчників. Безпліддя має первинний характер на відміну від надниркової гіперандрогенії, при якій можлива вагітність і характерно її невиношування.

Оскільки симптомів захворювання багато, СПКЯ легко можна переплутати з будь-яким дисгормональних порушенням. У молодому віці жирну шкіру, вугри та прищі приймають за природні вікові особливості, а підвищена волосатість і проблеми із зайвою вагою часто сприймаються як генетичні особливості. Тому якщо менструальний цикл не порушений і жінка ще не пробувала вагітніти, то до гінеколога такі пацієнтки звертаються рідко. Важливо знати, що будь-які подібні прояви не є нормою і при виявленні у себе подібних симптомів слід очно проконсультуватися у гінеколога-ендокринолога.

Діагностика СПКЯ

Структурні зміни яєчників при СПКЯ характеризуються:

• гіперплазією строми;
• гіперплазією клітин теки з ділянками лютеинизации;
• наявністю безлічі кістозно-атрезирующихся фолікулів діаметром 5-8 мм., розташованих під капсулою у вигляді «намиста»;
• потовщенням капсули яєчників

Діагностика СПКЯ включає:

- докладний опитування і огляд гінеколога-ендокринолога. При огляді лікар відзначає збільшення обох яєчників і зовнішні ознаки СПКЯ;

- УЗД органів малого тазу з вагінальним датчиком. При дослідженні по периферії яєчників виявляють безліч неовуліровавшего фолікулів до 10 мм, об'єм яєчників сильно збільшений

Чіткі критерії ехоскопіческіе картини СПКЯ: об'єм яєчників більше 9 см³, гіперплазована строма становить 25% обсягу, більше десяти атретічних фолікулів діаметром до 10 мм, розташованих по периферії під потовщеною капсулою. Обсяг яєчників визначається за формулою: V = 0,523 (L х Sx Н) см3, де V, L, S, Н - відповідно обсяг, довжина, ширина і товщина яічніка- 0,523 - постійний коефіцієнт. Збільшення обсягу яєчників за рахунок гиперплазированной строми і характерне розташування фолікулів допомагають диференціювати полікістозних яєчники від нормальних (на 5-7-й день циклу) або мультіфоллікулярних. Останні характерні для раннього пубертату, гіпогонадотропному аменореї, тривалого прийому КОК. Мультіфоллікулярние яєчники характеризуються при УЗД невеликим числом фолікулів діаметром 4-10 мм., Розташованих по всьому яичнику, звичайною картиною строми і, головне, нормальним об'ємом яєчників (4-8 см³);

- дослідження гормонів плазми крові (ЛГ, ФСГ, пролактин, вільний тестостерон, ДГЕА-с, 17-ОН прогестерон). Гормони необхідно здавати в певні дні менструального циклу, інакше дослідження не буде інформативним. ЛГ, ФСГ і пролактин здають на 3-5 день, вільний тестостерон і ДГЕА-с на 8-10 день, а 17-ОН прогестерон на 21-22 день циклу. Як правило, при поликистозе підвищений рівень ЛГ (збільшення співвідношення ЛГ / ФСГ більше 2,5), пролактину, тестостерону і ДГЕА-с- а ФСГ і 17-ОН прогестерон знижений;

- біохімічний аналіз крові (при СПКЯ може бути підвищений рівень холестерину, тригліцеридів і глюкози);

- пероральний тест на толерантність до глюкози виконують для визначення чутливості до інсуліну;

- діагностична лапароскопія з біопсією яєчника - береться шматочок тканини яєчника для гістологічного дослідження. Біопсія ендометрія показана жінкам з ациклічні кровотечами у зв'язку з великою частотою гіперпластичних процесів ендометрію.

Після проби з дексаметазоном вміст андрогенів незначно знижується, приблизно на 25% (за рахунок надниркової фракції).

Проба з АКТГ негативна, що виключає надпочечниковую гиперандрогению, характерну для адреногенитального синдрому. Відзначено також підвищення рівня інсуліну і зниження ПССГ в крові.

У клінічній практиці простим і доступним методом визначення порушення толерантності глюкози до інсуліну є цукрова крива. Визначається цукор крові спочатку натщесерце, потім - протягом 2 годин після прийому 75 г глюкози. Якщо через 2 ч рівень цукру крові не приходить до вихідних цифр, це свідчить про порушеної толерантності до глюкози, т. Е. Про инсулинрезистентности, що вимагає відповідного лікування.

Критеріями для постановки діагнозу СПКЯ є:

• своєчасний вік менархе,
• порушення менструального циклу з періоду менархе в переважній більшості випадків за типом олігоменореї,
• гірсутизм і ожиріння з періоду менархе у понад 50% жінок,
• первинне безпліддя,
• хронічна ановуляція,
• збільшення обсягу яєчників за рахунок строми за даними трансвагінальної ехографії,
• підвищення рівня Т,
• збільшення ЛГ і відносини ЛГ / ФСГ> 2,5.

Лікування СПКЯ

Лікування СПКЯ визначається з урахуванням вираженості симптомів і бажанням жінки завагітніти. Зазвичай починають з консервативних методів лікування, при неефективності показано хірургічне лікування.

Якщо у жінки є ожиріння, то лікування слід почати з корекції маси тіла. В іншому випадку консервативне лікування у таких пацієнток не завжди дає бажаний результат.

При наявності ожиріння проводяться:

• перший етап лікування - нормалізація маси тіла. Зниження маси тіла на тлі редукційної дієти призводить до нормалізації вуглеводного і жирового обміну. Дієта передбачає зниження загальної калорійності їжі до 2000 ккал на день, з них 52% припадає на вуглеводи, 16% - на білки і 32% - на жири, причому насичені жири повинні складати не більше 1/3 загальної кількості жиру. Важливим компонентом дієти є обмеження гострої та солоної їжі, рідини. Дуже хороший ефект відзначається при використанні розвантажувальних днів, голодування не рекомендується у зв'язку з витратою білка в процесі глюконеогенезу. Підвищення фізичної активності є важливим компонентом не тільки для нормалізації маси тіла, але і підвищення чутливості м'язової тканини до інсуліну. Найважче - переконати пацієнтку в необхідності нормалізації маси тіла, як першого етапу в лікуванні СПКЯ;
• другий етап лікування - медикаментозне лікування гормональних порушень;
• третій етап лікування - стимуляція овуляцііпосле нормалізації маси тіла і при СПКЯ при нормальній масі тіла. Стимуляція овуляції проводиться після виключення трубного і чоловічого чинників неплідності.

Консервативне лікування СПКЯ

Мети консервативного лікування СПКЯ - стимулювати процес овуляції (якщо жінка зацікавлена у вагітності), відновити нормальний менструальний цикл, зменшити зовнішні прояви гіперандрогенії (підвищену волосатість, прищі і т.д.), скоррегировать порушення вуглеводного і ліпідного обміну.

При порушеному вуглеводному обміні лікування безпліддя починають з призначення гіпоглікемічних препаратів з групи бігуанідів (Метформин). Препарати коректують рівень глюкози в крові, курс лікування становить 3-6 місяців, дози підбирають індивідуально.

Для стимуляції овуляції застосовують гормональний препарат-антиестроген Кломіфен-цитрат, який стимулює вихід яйцеклітини з яєчника. Препарат застосовують на 5-10 день менструального циклу. В середньому, після застосування Кломифена овуляція відновлюється у 60% пацієнток, вагітність настає у 35%.

При відсутності ефекту від Кломифена, для стимуляції овуляції застосовують гонадотропні гормони, такі як Пергонал, Хумегон. Стимуляція гормонами повинна проводиться під суворим контролем гінеколога. Ефективність лікування оцінюють за допомогою УЗД і показників базальної температури тіла.

Якщо жінка не планує вагітність, для лікування СПКЯ призначають комбіновані оральні контрацеатіви (КОК) з антиандрогенними властивостями для відновлення менструального цікла.Такімі властивостями володіють коки Ярина, Діані-35, Жанін, Джес. При недостатньому антиандрогенними ефекті Коков, можливо спільне застосування препаратів з антиандрогенами (Андрокур) з 5 по 15-й день циклу. Лікування проводять з динамічним контролем показників гормонів у крові. Курс лікування становить в середньому від 6 місяців до року.

Високим антиандрогенним властивістю володіє калийсберегающий діуретик Верошпирон, який також використовують при поликистозе яєчників. Препарат знижує синтез андрогенів і блокує їх дію на організм. Препарат призначають мінімум на 6 місяців.

Стимуляція овуляції при СПКЯ. Кломіфен

Кломіфенотносітся до нестероїдних синтетичним естрогенів. Механізм його дії заснований на блокаді рецепторів естрадіолу. Після скасування кломифена за механізмом зворотного зв'язку відбувається посилення секреції ГнРГ, що нормалізує викид ЛГ і ФСГ і, відповідно, зростання і дозрівання фолікулів в яєчнику. Таким чином, кломіфен не стимулює яєчники безпосередньо, а впливає через гіпоталамо-гіпофізарну систему. Стимуляція овуляції кломіфеном починається з 5-го по 9-й день менструального циклу, по 50 мг на день. При такому режимі підвищення рівня гонадртропінов, індуковане кломіфеном, відбувається в той час, коли вже завершився вибір домінантного фолікула. Більш раннє призначення кломіфену може стимулювати розвиток безлічі фолікулів і збільшує ризик багатоплідної вагітності. При відсутності овуляції за даними УЗД і базальної температури дозу кломіфену можна збільшувати в кожному наступному циклі на 50 мг, досягаючи 200 мг на день. Однак багато клініцисти вважають, що якщо немає ефекту при призначенні 100-150 мг кломіфену, то подальше збільшення дози недоцільно. При відсутності овуляції при максимальній дозі протягом 3 місяців пацієнтку можна вважати резистентної до кломіфену. Критеріями ефективності стимуляції овуляції служать:

• відновлення регулярних менструальних циклів з гіпертермічної базальною температурою протягом 12-14 днів;
• рівень прогестерону в середині другої фази циклу 5 нг / мл. і більше, преовуляторний пік ЛГ;
• УЗ-ознаки овуляції на 13-15-й день циклу:
• наявність домінантного фолікула діаметром не менше 18 мм .;
• товщина ендометрію не менше 8-10 мм.

При наявності цих показників рекомендується введення овуляторной дози 7500-10000 МО людського хоріонічного гонадотропіну - лХГ (профазі, хорагон, прегнил), після чого овуляція відзначається через 36-48 ч. При лікуванні кломіфеном слід враховувати, що він володіє антиестрогенами властивостями, зменшує кількість цервікальної слизу («суха шийка»), що перешкоджає пенетрації сперматозоїдів і гальмує проліферацію ендометрія і призводить до порушення імплантації в разі запліднення яйцеклітини. З метою усунення цих небажаних ефектів препарату рекомендується після закінчення прийому кломіфену приймати натуральні естрогени в дозі 1-2 мг. або їх синтетичні аналоги (мікрофоллін) з 10-го по 14-й день циклу для підвищення проникності слизу і проліферації ендометрію.

При недостатності лютеїнової фази рекомендується призначити гестагени в другу фазу циклу з 16-го по 25-й день. При цьому переважно препарати прогестерону (дюфастон, утрожестан).

Частота індукції овуляції при лікуванні кломіфеном становить приблизно 60-65%, настання вагітності - в 32-35% випадків, частота багатоплідної вагітності, в основному двійнятами, становить 5-6%, ризик позаматкової вагітності і мимовільних викиднів не вище, ніж в популяції. При відсутності вагітності на тлі овуляторних циклів потрібно виняток перитонеальних чинників неплідності при лапароскопії.

При резистентності до кломіфену призначають гонадотропні препарати-прямі стімуляторои овуляції. Використовується людський менопаузальний гонадотропін (лМГ), приготований з сечі жінок постменопаузального віку. Препарати лМГ містять ЛГ і ФСГ, по 75 МО (пергонал, меногон, менопур та ін.). При призначенні гонадотропінів пацієнтка повинна бути інформована про ризик багатоплідної вагітності, можливий розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників, а також про високу вартість лікування. Лікування повинне проводитися тільки після виключення патології матки і труб, а також чоловічого фактору безпліддя. У процесі лікування обов'язковим є трансвагінальний УЗ-моніторинг фолікулогенезу та стану ендометрію. Овуляція ініціюється шляхом введення одноразової лХГ в дозі 7500-10000 МО, коли є хоча б один фолікул діаметром 17 мм. При виявленні більш 2 фолікулів діаметром більше 16 мм. або 4 фолікулів діаметром більше 14 мм. введення лХГ небажано через ризик настання багатоплідної вагітності.

При стимуляції овуляції гонадотропінами частота настання вагітності підвищується до 60%, ризик багатоплідної вагітності складає 10-25%, позаматкової - 2,5-6%, мимовільні викидні в циклах, що закінчилися вагітністю, досягають 12-30%, синдром гіперстимуляції яєчників спостерігається в 5 -6% випадків.

Хірургічне лікування СПКЯ

Хірургічне лікування також застосовується при СПКЯ, найчастіше, для лікування безпліддя. Операція проводиться лапароскопічним доступом, під загальним наркозом роблять невеликі розрізи. Існує два основних оперативних методу для лікування СПКЯ - клиноподібна резекція яєчників (видаляють тканини яєчників, які в надлишку синтезують андрогени) і електрокаутерізації яєчників (точкове руйнування андрогенпродуцірующей тканини яєчника, операція менш травматична і менш тривала в порівнянні з клиноподібної резекцією). Перевагою лапароскопічної резекції є можливість ліквідації часто супутнього перитонеального фактору безпліддя (спайок, непрохідності маткових труб).

У результаті оперативного втручання овуляція відновлюється і протягом 6-12 місяців жінка може зачати дитину. У більшості випадків в післяопераційному періоді через 3-5 днів спостерігається менструальноподібна реакція, а через 2 тижні - овуляція, яка тестується по базальній температурі. Відсутність овуляції протягом 2-3 циклів вимагає додаткового призначення кломіфену. Як правило, вагітність настає протягом 6-12 місяців, надалі частота настання вагітності зменшується. Якщо і після операції довгоочікувана вагітність не настає протягом року - подальше отримання не имееет сенсу і жінці рекомендують вдатися до ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення).

Незважаючи на досить високий ефект при стимуляції овуляції і настанні вагітності, більшість лікарів відзначають рецидив клінічної симптоматики СПКЯ приблизно через 5 років. Тому після вагітності та пологів необхідна профілактика рецидиву СПКЯ, що важливо, враховуючи ризик розвитку гіперпластичних процесів ендометрію. З цією метою найбільш доцільно призначення КОК, переважніше монофазних (марвелон, фемоден, діане, мерсілон та ін.). При поганій переносимості КОК, що буває при надмірній масі тіла, можна рекомендувати гестагени в другу фазу циклу: дюфастон в дозі 20 мг. з 16-го по 25-й день циклу.

Жінкам, які не планують вагітність, після першого етапу стимуляції овуляції кломіфеном, спрямованого на виявлення резервних можливостей репродуктивної системи, також рекомендується призначення КОК або гестагенів для регуляції циклу, зменшення гірсутизму і профілактики гіперпластичних процесів.

Фізіотерапія і фітнес для лікування СПКЯ

Успішність лікування СПКЯ залежить не тільки від лікаря і від призначених ліків, але і від способу життя хворої. Як вже було сказано, корекція ваги має дуже важливе значення для лікування полікістозу яєчників. Для зниження ваги рекомендується обмежити споживання вуглеводів - цукор, шоколад, картопля, хліб, макарони, крупи. По можливості, необхідно знизити споживання солі. Крім дієти, бажано займатися спортом не менше 2-3 разів на тиждень. Згідно з проведеними клінічних випробувань - 2,5 години фізичного навантаження на тиждень у поєднанні з дієтою - у деяких хворих з СПКЯ мають такий же позитивний ефект, що і застосування лікарських препаратів! Це пояснюється тим, що жирова тканина також є додатковим джерелом андрогенів і, позбувшись від зайвих кілограмів, легко можна не тільки підправити фігуру, але й суттєво зменшити кількість "зайвих" андрогенів при поликистозе.

Фізіотерапевтичні процедури також показані при СПКЯ. Застосовують гальванофорез лідазу для активації ферментативної системи яєчників. Електроди встановлюють в надлобковій області. Курс лікування-15 днів щодня.

Кошти з народної медицини для боротьби з СПКЯ, на жаль, неефективні, тому при поликистозе їх, як правило, не рекомендують.

Лікування полікістозу яєчників тривалий, що вимагає ретельного спостереження у гінеколога-ендокринолога. Усім жінкам з СПКЯ рекомендується, по можливості, якомога раніше вагітніти і народжувати, оскільки симптоми захворювання, на жаль, з віком досить часто прогресують.

Ускладнення СПКЯ:

- безпліддя, що не піддається леченію-
- цукровий діабет і гіпертонічна хвороба, ризик розвитку інфарктів та інсультів при СПКЯ зростає в кілька раз-
- рак ендометрія може розвинутися при поликистозе через тривале порушення функції яічніков-
- у вагітних жінок з СПКЯ частіше, ніж у здорових вагітних, відбуваються викидні на ранніх термінах, передчасні пологи, діабет вагітних і прееклампсії.

Профілактика полікістозу яєчників:

- регулярне відвідування гінеколога - двічі на рік-
- контроль ваги, регулярні фізичні вправи, дієти-
- прийом гормональних контрацептивів.

Питання та відповіді акушера-гінеколога по темі СПКЯ:

1. У мене ожиріння і СПКЯ. Призначили гормони-коки, від яких я ще більше поправилася. Що робити?
Треба здати аналізи на гормони і обговорити їх з гінекологом-ендокринологом, в будь-якому випадку пробуйте самостійно худнути (дієти, вправи).

2. Чи може бути СПКЯ через раннього статевого життя?
Ні не може.

3. У мене ростуть вуса на обличчі. Це означає у мене полікістоз яєчників?
Не обов'язково, це може бути варіантом норми.Обратітесь до гінеколога-ендокринолога і здайте аналізи на гормони.

4. У мене СПКЯ. Проходила лікування - ефекту ніякого. Останнім часом волосся росте по всьому тілу. Гінеколог порекомендувала резекцію яєчників. Чи допоможе операція позбутися волосся?
Допоможе, але ефект буде тимчасовим. Повне позбавлення від волосся можливо тільки після корекції гормонального фону.

5. Чи потрібно для кращого ефекту лапароскопії-перед і після операцією пити антіандрогени?
Ні, в цьому немає необхідності.

6. У мене була затримка місячних. Лікар поставив по УЗД діагноз СПКЯ і призначив гормони. Але у мене немає ні підвищеного оволосіння, ні ожиріння. Треба взагалі пити гормони?
Діагноз СПКЯ не ставлять тільки на підставі УЗД і тим більше не призначають лікування без перевірки рівня гормонів. Рекомендую повторно звернутися до гінеколога-ендокринолога і пройти повне обстеження.

7. Чи можна ходити в сауну при СПКЯ?
Так можна.

Акушер-гінеколог, к.м.н. Христина Фрамбос