Нейрообменно-ендокринний синдром

Нейрообменно-ендокринний синдром (НОЕС)

- Порушення гормональної функції надниркових залоз і яєчників на тлі діенцефальной симптоматики і прогресуючого ожиріння.

Пацієнтки з НОЕС складають приблизно третина жінок з порушенням репродуктивної функції на тлі ожиріння.

Відзначено схожість нейрообменно-ендокринного синдрому з хворобою Іценко-Кушинга, що протікає в легкій формі. Дана патологія розвивається не тільки після пологів і абортів, але і після нейроінфекцій, стресів, операцій і травм. Ця патологія відома в ендокринології як гіпоталамічний синдром.

Симптоми нейрообменно-ендокринного синдрому

Клінічна картина характеризується порушенням менструального циклу на тлі прогресуючої збільшення маси тіла. Вік менархе не відрізняється від такого в популяції - 12-13 років. Відмітною ознакою є вторинне порушення менструального циклу після впливу різних факторів (пологи, аборти, нейроінфекції і т. Д.). Порушення менструального циклу починається з затримок менструації, які стають все длительнее, а при формуванні полікістозних яєчників розвивається оліго- або аменорея і хронічна ановуляція. Слід відзначити велику частоту дисфункціональних маткових кровотеч. Одним з важливих диференційно-діагностичних критеріїв є вторинне безпліддя і наявність «діенцефальних» скарг.

Ожиріння має кушингоїдний характер, що визначається за індексом маси тіла (вище 30) і співвідношенню ОТ / ОБ (об'єм талії / об'єм стегон) - більше 0,85. Розподіл жирової тканини - переважно в області плечового поясу і живота. Важливою ознакою є наявність смуг розтягнення на шкірі від блідо-рожевого до багряного кольору. Іноді відзначаються зміни шкіри за типом «нігроідного акантоза», який проявляється у вигляді шорсткуватих пігментованих ділянок в місцях тертя і складок (пахові, пахвові, під молочними залозами, на животі). Ці зміни шкіри є маркером інсулінорезистентності.

Ступінь вираженості гірсутизму, вугрової висипки також вище, ніж при нейрообменно-ендокринний синдром, що зумовлено впливом не тільки яєчникових, але й надниркових андрогенів. Стрижневі волосся відзначаються не тільки по білій лінії живота, на навколососкових полях і внутрішньої поверхні стегон, а й часто в області підборіддя, «бакенбард», на грудині і спині.

Причини нейрообменно-ендокринного синдрому

У виникненні нейрообменно-ендокринного синдрому беруть участь гіпоталамус, гіпофіз, наднирники, яєчники і жирова тканина. Первинним є порушення нейроендокринної функції гіпоталамуса. Тому первинно маніфестує так звана діенцефальна (гипоталамическая) симптоматика: порушення сну, апетиту, спрага, запаморочення, головні болі, гіпертензія та ін.

У нервових клітинах гіпоталамуса збільшується синтез і виділення -ендорфіну і зменшується утворення дофаміну. Наслідком є підвищення секреції і виділення пролактину, порушується секреція і втрата ритму виділення адренокортикотропного гормону і гонадотропінів гіпофізом. Порушується механізм зворотного зв'язку - основа регуляції гормональної функції надниркових залоз і яєчників.

У наднирниках підвищується утворення всіх гормонів кори: глюкокортікоідрв (кортизол), мінералокортикоїдів (альдостерон) і статевих гормонів. Гіперфункція кори надниркових залоз характерна для хвороби Іценко-Кушинга, кардинальним ознакою якої є гіперплазія кори надниркових залоз. Однак при нейрообменно-ендокринному синдромі гіперфункція кори надниркових залоз не досягає такої міри і функціональні порушення не переходять у морфологічні - гіперплазію кори надниркових залоз.

Гвперкортицизм призводить до гіпертензії, порушенню жирового, білкового та вуглеводного обміну, проявляющемуся порушенням толерантності глюкози, інсулінорезистентності та компенсаторної гіперінсулінемії. Кортизол сприяє специфічному ожиріння, так званому «кушингоїдні», з переважним відкладенням жирової тканини в області плечового пояса, живота, і мезентеріямі внутрішніх органів (висцеральное, чоловіче, андроидное ожиріння). Одним з найбільш типових клінічних проявів гіперкортізолізма є трофічні зміни - смуги розтягнення на шкірі живота, стегон, інтенсивність забарвлення яких (від блідо-рожевого до багряної) чітко корелює з рівнем кортизолу.

Для нейрообменно-ендокринного синдрому характерна фазність перебігу, при якій I фаза функціональних порушень яєчників переходить в II фазу морфологічних змін. Спочатку в яєчниках порушується процес овуляції, хронічна ановуляція призводить до кістозної атрезії фолікулів, гіперплазії клітин теки і строми, відповідальних за утворення андрогенів. При нейрообменно-ендокринному синдромі полікістозних яєчники формуються як наслідок гіпоталамічної і надниркової патології.

Діагностика нейрообменно-ендокринного синдрому

Діагностика нейрообменно-ендокринного синдрому грунтується на даних клініки і фенотипічних особливостей (порушення менструального циклу, на тлі збільшення маси тіла, «кушингоїдне» ожиріння і «діенцефальні» скарги).

Трансвагінальна ехографія допоможе у виявленні вторинних полікістозних яєчників, які іноді можуть бути збільшені незначно і асиметрично. Але завжди виявляється безліч фолікулів діаметром від 4 до 8 мм., Розташованих дифузно або периферически по відношенню до збільшеної в обсязі стромі.

Гормональні дослідження відрізняються від таких при нейрообменно-ендокринний синдром і адреногенитальном синдромі підвищенням АКТГ, кортизолу та пролактину. Рівні ЛГ і ФСГ можуть бути нормальними. Підвищено також рівні інсуліну і знижено - ПССГ. Крім того, характерне підвищення Т і ДЕА-С в крові і 17-КС в сечі. Це часто призводить до необгрунтованого призначення дексаметазону, що при гиперкортицизме протипоказано.

При біопсії ендометрія відзначають гіперпластичні процеси і аденоматоз в ендометрії до 25%, що, безсумнівно, пов'язане з вираженими метаболічними порушеннями. Тому клініцисти повинні ставитися до цих пацієнткам з онкологічною настороженістю.

Метаболічні порушення характеризуються гіперглікемією, гиперинсулинемией, дисліпідемією (підвищення ЛПНЩ, тригліцеридів, зниження рівня ЛПВЩ). Цукрова крива з навантаженням 75-100 р глюкози виявляє порушення толерантності до глюкози за типом діабетоідной кривої.

Діагностичні критерії нейрообменно-ендокринного синдрому

Діагностичними критеріями нейрообменно-ендокринного синдрому можна вважати:

• початок захворювання, пов'язане з нейроінфекціями, стресами, ускладненими пологами, абортами;
• «Кушингоїдне» ожиріння з трофічними смугами розтягнення на шкірі живота, сідниць, молочних залоз;
• наявність «діенцефальних» (гіпоталамічних) симптомів;
• порушення менструальної та генеративної функцій, що виникає вдруге на тлі прогресуючої збільшення маси тіла;
• метаболічні порушення.

Диференціальна діагностика нейрообменно-ендокринного синдрому

Діагностичні критерії СПКЯ, АГС і НОЕС:

Лікування нейрообменно-ендокринного синдрому

Лікування нейрообменно-ендокринного синдрому представляє певні труднощі, оскільки відновлення менструальної та генеративної функцій можна досягти тільки на тлі нормалізації маси тіла. Найбільш частою помилкою практичних лікарів є стимуляція овуляції на тлі ожиріння.

Важливим для успішного лікування є раннє виявлення захворювання на стадії функціональних порушень, до формування полікістозу яєчників. У цьому випадку зниження маси тіла на тлі медикаментозної терапії, спрямованої на нормалізацію нейромедіаторної функції ЦНС, призводить до відновлення овуляторних менструальних циклів і вагітності. При першій же бесіді з пацієнткою її треба переконати в необхідності дотримання редукційної дієти як першого етапу лікування. Слід нагадати, що голодування цієї категорії жінок протипоказано, оскільки наявні метаболічні порушення призводять до втрати білка в процесі глюконеогенезу. Крім дієти рекомендуються помірні фізичні навантаження, що сприяє не тільки зниженню маси тіла, але і нормалізації метаболічних порушень.

Призначення регуляторів нейромедиаторного обміну в ЦНС рекомендується для проведення другого етапу лікування або в поєднанні з дієтою. З препаратів адренергічної дії ефективно призначення дифенина (100 мг) по 1 таблетці 2 рази на день-серотонинергическим дією володіє перитол (4 мг), який призначається по 1 таблетці на день. Призначають також парлодел (по 2,5-5 мг. В день), який, регулюючи дофамінергічний обмін, нормалізує синтез і виділення не тільки ПРЛ, але і АКТГ, ЛГ, ФСГ. Дані препарати призначаються на строк 3-6 місяців. При виявленні інсулінорезистентності рекомендується метформін.

Ефективно також призначення верошпіронапо 75 мг. на день протягом 6 місяців і більше. Препарат має гіпотензивну і антиандрогенну дію. Після зниження маси тіла на тлі дієти і / або медикаментозної терапії у частини жінок відновлюється овуляторний менструальний цикл і фертильність, що свідчить про функціональну стадії нейрообменно-ендокринного синдрому. На період нормалізації маси тіла і корекції метаболічних порушень рекомендується оберігання від вагітності, яка може ускладнитися важким гестозом.

Стимуляція овуляції консервативним або хірургічним шляхом (див. Синдром полікістозних яєчників) рекомендується у разі стійкої ановуляції після нормалізації маси тіла і корекції метаболічних порушень, що вказують на формування вторинних полікістозних яєчників. Оскільки безпліддя частіше вторинне, перед проведенням стимуляції овуляції обов'язково виняток трубного фактора. Індукцію овуляції можна проводити на тлі парлодела (1,25-2,5 мг. В день). Частою помилкою практичних лікарів є призначення дексаметазону, який, будучи глюкокортикоїдом, посилює наявні метаболічні порушення, пов'язані з підвищенням рівня кортизолу.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія (описане у відповідному розділі) проводиться з обов'язковою корекцією метаболічних порушень і нормалізацією маси тіла.

У лікуванні гірсутизму небажано призначення естрогенсодержащих препаратів (комбінованих оральних контрацептивів). На тлі дієти при зменшенні синтезу андрогенів в жировій тканині рекомендується призначення верошпирона або Андрокуру, флутаміду, фінастериду.

Багатофакторні причини виникнення нейрообменно-ендокринного синдрому з залученням багатьох систем обумовлюють складність і малу ефективність терапії, основою якої має бути регулювання нейромедиаторного обміну в ЦНС на тлі редукційної дієти.