Парапроктит
Парапроктит
Зміст
На малюнку показано розташування абсцесів при гострому парапроктиті:
а - підшкірний абсцесс-
b - ішіоректального або клубово-ректальний абсцесс-
с - пельвіоректальние або тазово-ректальний абсцесс-
d - підслизовий абсцесс-
стрілкою показані крипти Моргану.
Причини парапроктиту
Збудниками парапроктиту є бактерії. Найчастіше це кишкова паличка, рідше стафілококи, ентерококи та анаеробні бактерії.
Інфекція потрапляє в жирову клітковину з просвіту прямої кишки внаслідок поранень слизової оболонки, тріщин заднього проходу. Найбільш частими вхідними воротами є крипти Моргану - своєрідні складки слизової оболонки анального каналу, одна з них майже завжди сполучається з порожниною абсцесу. Рідше інфекція проникає через шкіру внаслідок поранення, фурункула або з передміхурової залози при її запаленні. Крім того інфекція може бути занесена з іншого вогнища інфекції потоком крові (гематогенний шлях інфікування).
Сприятливі фактори розвитку парапроктиту:
• часті запори-
• геморой, тріщини заднього прохода-
• ослаблення імунітету через алкоголізм, виснаження, після перенесеного грипу, ангіни-
• цукровий діабет-
• атеросклероз.
Симптоми парапроктиту
Клінічна картина парапроктиту істотно варіює залежно від розташування гнійного вогнища. На початку захворювання відзначається короткий період з нездужанням, слабкістю і головним болем. Відзначається підвищення температури вище 37,5 ° С з ознобом.
При підшкірному парапроктиті, коли гнійник розташовується біля анального отвору під шкірою, симптоми найбільш яскраві: хвороблива пухлина в області заднього проходу, з почервонінням шкіри над нею. Болі поступово наростають, набуваючи інтенсивний пульсуючий характер, заважаючи спати, сидіти, дефекація стає вкрай болючою, над пухлиною з'являється розм'якшення. Ця форма парапроктиту зустрічається найчастіше.
Підслизуватий абсцес розташовується під слизовою оболонкою прямої кишки. Симптоми при цьому виді розташування аналогічні подкожному парапроктіту, проте больовий синдром і шкірні зміни менш виражені.
При ішіоректального абсцесі гнійний осередок розташовується над м'язом, що піднімає задній прохід. Через більш глибокого розташування гнійника місцеві симптоми більш невизначені: тупі пульсуючі болі в малому тазу і прямій кишці, що посилюються при дефекації. Зміни з боку шкіри у вигляді почервоніння, набряку, припухлості виникають пізніше на 5-6 день від появи болів. Загальне самопочуття важке: температура може підвищуватися до 38 ° С, виражена інтоксикація.
Найбільш важкий перебіг пельвіоректальние абсцес. Це рідкісна форма гострого парапроктиту, коли гнійний осередок розташовується вище м'язів, що утворюють тазове дно, від черевної порожнини його відокремлює тонкий шар очеревини. На початку захворювання переважають виражена лихоманка, озноб, болі в суглобах. Місцеві симптоми: болі в тазу і внизу живота. Через 10-12 днів болі посилюються, з'являється затримка стільця і сечі.
В окрему групу виділяють некротичний парапроктит. Ця форма парапроктиту відрізняється швидким распротраненіе інфекції, супроводжується великими некрозами м'яких тканин і вимагає їх висічення, після чого залишаються великі дефекти шкіри, що вимагають шкірної пластики.
Хронічний парапроктит проявляється гнійними свищами. Гирла Свищева ходів можуть розташовуватися біля анального отвору прямої кишки або на віддаленні від нього на сідницях. Біль зазвичай не виражена. З гирла свища часто виділяється гній з домішкою фекалій. У ході розвитку хронічного парапроктиту отвір свища може закриватися, настає затримка гною, розвиток абсцесів, з'являються нові дефекти тканин, прорив гною і витікання його в пряму кишку і назовні, некротізація та інші зміни тканин, значною мірою ускладнюють свищі. Таким чином, виникають складні Свищева системи з розгалуженнями норицевого ходу, порожнинними депо і безліччю отворів.
На малюнку показано наскільки численні і різноманітні можуть бути системи Свищева ходів при хронічному парапроктиті.
Діагностика парапроктиту
При виникненні зазначених симптомів необхідно звернутися до хірурга. У постановці правильного діагнозу основне значення має клінічна картина і огляд хірургом. Для більш точного визначення локалізації гнійника може знадобитися пальцеве ректальне дослідження, однак у більшості випадків воно різко болісно і проводиться під наркозом в операційній безпосередньо перед операцією.
При підтвердженні діагнозу гострого парапроктиту необхідна госпіталізація в черговий хірургічний стаціонар. При надходженні зазвичай необхідно здати загальний аналіз крові, глюкозу крові, загальний аналіз сечі.
Лікування хронічного парапроктиту проводить хірург-проктолог, оскільки в цьому випадку необхідна більш складна операція, однак первинне обстеження зазвичай виконує хірург загального профілю.
Симптоми парапроктиту подібні з такими захворюваннями: нагноившаяся тератома (пухлина) параректальної клітковини, абсцес дугласова простору, пухлина прямої кишки. Підшкірний парапроктит можна сплутати з абсцедіірующім фурункулом і нагноившейся атеромою. У будь-якому випадку дані захворювання вимагають огляду хірургом.
При тупику у постановці діагнозу може знадобитися виконання ультразвукового дослідження області промежини. Ультразвукове дослідження дозволяє встановити локалізацію і розміри гнійника, характер змін в оточуючих тканинах. Застосування ректального датчика УЗД допомагає в топічної діагностики гнійного ходу і ураженої крипти. Фістулографія дозволяє оцінити напрям норицевого ходу при хронічному парапроктиті і полягає у введенні контрастної речовини в Свіщевої хід з подальшим рентгенографическим дослідженням. Рентгенографія або комп'ютерна томографія крижів і куприка може допомогти в діагностиці вродженої пухлини.
Лікування парапроктиту
Лікування парапроктиту тільки хірургічне. При гострому парапроктиті виконують операцію по розкриттю гнійної порожнини, її необхідно виконати негайно після встановлення діагнозу. Операцію проводять під загальним знеболенням, найчастіше під внутрішньовенним наркозом, або використовують спинно-мозкову анестезію, коли пацієнт не відчуває болі в нижній половині тулуба, але при цьому залишається в свідомості. Мета операції - розтин абсцесу, евакуація гною і постановка дренажу. Надалі рану ведуть відкрито, вона заживає самостійно або накладають вторинні шви.
Виконана операція дозволяє купірувати гнійний процес, але не позбавляє від самого захворювання, адже причиною хвороби є надходження гною з крипти прямої кишки по СВИЩЕВА ходу. Тому напад гострого парапроктиту може повторитися або може розвинутися хронічний парапроктит зі норицевими ходами на шкірі. Тому після перенесеного гострого парапроктиту необхідно проконсультуватися з хірургом-проктологом про виконання радикальної операції.
При хронічному парапроктиті виконують більш складні операції, що дозволяє досягти стійкої ремісії захворювання. Мета операції - посікти свищевой канал разом з неповноцінною тканиною, перервати повідомлення з прямою кишкою і створити сприятливі умови для загоєння рани. Необхідно знати, що Свищева ходи можуть розташовуватися назовні від сфінктера прямої кишки. При висіченні норицевого каналу травма сфінктера може призвести до анальної інконтиненції - нетримання стільця і газів. Тому при розташуванні свищів назовні від анального жому застосовують також лігатурний метод, який полягає у проведенні нитки через Свіщевої хід і зав'язуванні її. Поступово вона прорізає сфінктер, після чого її зав'язують тугіше. За рахунок повільного прорізування через анальний жом, сфінктер прямої кишки встигає відновитися, що дозволяє уникнути зазначеного ускладнення.
У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну терапію (цефотаксим, гентаміцин, амікацин) і виконують щоденні перев'язки з антисептичними мазями (Левомеколь).
Профілактика рецидиву захворювання
Для досягнення стійкого ефекту крім виконаної радикальної операції необхідно дотримуватися низки правил.
• Боротьба з запорами. Необхідне досягнення регулярного м'якого стільця.
• Дієта повинна містити рослинні продукти багаті клітковиною (свіжі овочі фрукта, особливо буряк, капуста), а також кисломолочні продукти (кефір, кисле молоко, сир). Слід уникати вироби із здобного тіста.
• При цукровому діабеті необхідно підтримувати нормальний рівень цукру крові, в іншому випадку не уникнути гнійних захворювань.
• Підтримка нормальної маси тіла.
• Дотримання правил особистої гігієни - регулярне підмивання після стільця.
• Лікування хронічного геморою і анальної тріщини.
Ускладнення парапроктиту
Необхідно усвідомлювати, що зволікання зі зверненням до хірурга при виникненні симптомів захворювання може призвести до сумних наслідків, серед яких можна виділити наступні.
• Гнійне розплавлення стінки прямої кишки з поширенням кишкового вмісту в параректальної клітковину. Широкий доступ в параректальної клітковину для вмісту кишки може спричинити ще тяжчі наслідки, зазначені нижче.
• Освіта гнійних свищів між прямою кишкою і піхвою.
• Гнійне розплавлення уретри, перехід гнійного процесу на мошонку з подальшою гангреною.
• Прорив гною в вільну черевну порожнину і забрюшинную клітковину з розвитком перитоніту і заочеревинної флегмони, які призводять до сепсису (зараження крові) і летального результату.
• Некроз шкіри в області поширення гнійника.
Таким чином, єдиним способом профілактики розвитку ускладнень є раннє звернення за медичною допомогою до лікаря хірурга.
Як казав Вільям Шекспір: «Зайва повільність веде до сумного кінця». Тому піклуйтеся про своє здоров'я. Краще переоцінити серйозність ваших симптомів, ніж пізно звернутися за медичною допомогою.
Лікар-хірург Тевс Д.С.
