Симптоми парапроктиту, причини, види абсцесів і оперативне лікування

Парапроктит або параректальної абсцес - це запалення тканин, розташованих навколо прямої кишки. Серед проктологічних захворювань параректальної абсцес займає одне з провідних місць по частоті.

За різними даними серед пацієнтів, які звернулися до проктолога, від 20 до 40% мають парапроктит. При пізньому зверненні до лікаря або неправильній тактиці лікування даного захворювання розвиваються ускладнення, а гострий процес переходить у хронічний, що погіршує прогноз.

Анатомія прямої кишки

Для того, щоб краще розуміти патогенез захворювання, необхідно трохи знати про анатомічні особливості даної області.

Пряма кишка - це кінцевий відділ товстої кишки. Її довжина становить близько 15 см. Анатомічно вона ділиться на ампулу і анальний канал, який завершується анальним отвором. Гістологічно пряма кишка представлена слизовою оболонкою, підслизовим шаром і м'язовим шаром.

У дистальному відділі кишки слизова оболонка утворює стовпчики Морганьї, зовні вони схожі на вертикальні складки. Між цими складками утворюються поглиблення, які сліпо закінчуються невеликим кишенею, який називається крипта. У цих криптах іноді можуть затримуватися частинки калових мас або дрібні сторонні тіла, що призводить до гнійного парапроктіту.

Пряма кишка оточена великою кількістю клітковини. Виділяють кілька клітинних просторів у цій галузі.

• Сідничо-ректальне простір - між прямою кишкою і сідничної кісткою.
• Тазово-ректальне простір - на кордоні з черевною порожниною, над м'язами тазового дна.
• Позадіпрямокішечное простір - ззаду від прямої кишки.
• Подслизистое простір - в стінці прямої кишки, в підслизовому шарі.

Причини

Так як це запальне захворювання, то причиною парапроктиту стає інфікування параректальних тканин, найчастіше патогенна флора змішана, але основну роль грає Е. Coli.

Ймовірні шляхи потрапляння інфекції в параректальної клітковину та шляхи поширення:

• Через ушкоджену слизову оболонку прямої кишки легко проникає патогенна флора і поширюється з потоком крові і лімфи по клітковині, викликаючи запалення. Ці ушкодження можуть бути в результаті анальних статевих контактів, частих запорів, хронічних захворюваннях товстого кишечника, що протікають з формуванням виразок і ерозій (хвороба Крона).
• При запальних процесах органів малого тазу гематогенним або лімфогенним шляхом можливе поширення інфекції на пряму кишку і тканини, располоденние навколо неї.
• Через крипти слизової оболонки прямої кишки - Такий шлях можливий навіть без супутнього пошкодження слизової. При запаленні крипти формується отвір свища, воно є внутрішнім. Далі інфекція поширюється в підслизовий і м'язовий шар кишки, а потім і по пухкої параректальної клітковині.

У зв'язку з тим, що клітковина за своєю структурою дуже пухка, запалення і гній поширюються дуже легко, формуючи безліч затеков і кишень. Тому зовні на шкірі вогнище гіперемії може бути невеликим, але оперативне втручання може виявитися досить великим, внаслідок необхідності дренування всіх затеков і кишень. У результаті поширення інфекції може сформуватися зовнішній отвір свища, воно може бути на шкірі в області промежини, в окремих випадках на шкірі стегна або передньої черевної стінки. Іноді дренування гною може бути в ампулу прямої кишки.

Фактори ризику

Існує кілька факторів, які збільшують ризик розвитку параректальної абсцесу, до них відносяться:

• Цукровий діабет будь-якого ступеня компенсації (див. норма глюкози в крові)
• Імунодефіцит (див. симптоми ВІЛ, що таке імунітет)
• Атеросклероз судин (див. як знизити холестерин без ліків)
• Анальні статеві контакти
• Наявність геморою (див. внутрішній геморой)
• Запори (див. проносні засоби при запорах)
• Наявність хронічних анальних тріщин (див. лікування тріщин в задньому проході)

Класифікація параректальних абсцесів

За активністю запалення:

• Гострий параректальної абсцес - має гострий початок, яскраво виражені симптоми.
• Інфільтративний - мається інфільтрація навколишніх тканин.
• Хронічний - утворюються свищі, які необхідно сікти оперативним шляхом.

За локалізації вогнища запалення:

• Підшкірний абсцес
• Підслизуватий абсцес
• Ішіоректального абсцес
• Тазово-ректальний абсцес

За локалізацією внутрішнього отвору свища:

• Заднє розташування
• Переднє розташування
• Бічне розташування

За глибиною ураження тканин запальним процесом:

• Глибокий абсцес
• Поверхневий абсцес

Симптоми

Розглянемо спочатку загальні симптоми парапроктиту:

• Підвищення температури до 39-40 С
• Загальна інтоксикація - слабкість, підвищена стомлюваність, зниження апетиту, озноб, головні болі
• Затримка або прискорене сечовипускання і дефекація (хворобливі і безрезультатні позиви на дефекацію, біль при сечовипусканні)
• Болі в області промежини і малого тазу (болі внизу живота, біля ануса), що посилюються при дефекації

В даний час вважається, що гострий і хронічний парапроктит - це етапи одного процесу. Хронічна форма може протікати майже безболісно. При цьому маються Свищева ходи. Зовнішні отвори свищів, як правило, розташовуються або поряд з анальним отвором, або на шкірі сідниць. Якщо свищ відкритий, то з нього періодично виділяється гній і кал. Іноді може бути тільки внутрішній отвір із сліпо заканчивающимся каналом. У цьому випадку відбувається скупчення гною і калу, що викликає розвиток нового абсцесу.

Клінічна картина гострого парапроктиту залежить від локалізації запального процесу, в залежності від цього симптоми можуть значно змінюватися, тому розглянемо окремо всі види абсцесів.

Підшкірний параректальної абсцес

Характеризується поява ущільненого вогнища запалення поруч з анусом. Шкіра в області запального інфільтрату гіперемована, набрякла. При пальпації різка болючість. Біль посилюється при присадці і напруженні. Біль може носити пульсуючий характер. Саме підшкірний парапроктит може бути у дітей, інші типи у них бувають значно рідше.

Підслизовий параректальної абсцес

Він розташований в підслизовому шарі стінки прямої кишки. Клінічні прояви схожі з симптомами підшкірного абсцесу. Відмінність полягає в тому, що немає яскраво виражених проявів на шкірі. Болі можуть бути помірної інтенсивності. Температура найчастіше субфебрильна. Підслизуватий абсцес може спонтанно розкритися в пряму кишку, після чого настане полегшення.

Тазово-ректальний абсцес

Він розташований на кордоні з черевною порожниною над м'язами, що формують тазове дно. Оскільки запальний інфільтрат розташований глибоко, то місцевих симптомів може довго не бути. Початок характеризується появою загальних симптомів і схоже з простудним захворюванням. У міру збільшення вогнища запалення з'являються труднощі зі стільцем і сечовипусканням.

Якщо пацієнт вчасно не звернеться до лікаря, то відбудеться формування гнійних затекло. При відносно сприятливому збігу гнійник може розкритися в просвіт прямої кишки або в піхву у жінок, в цьому випадку з'являться гнійні виділення з кров'ю. Але також існує велика ймовірність того, що гнійник може прорватися в черевну порожнину, так як знаходиться дуже близько до неї. При цьому розвинеться перитоніт і необхідно буде обширне оперативне втручання.

Ішіоректального абсцес

Клінічні прояви змащені, можуть бути пульсуючі болі в області малого тазу без чіткої локалізації. Біль посилюється при кашлі, напруженні. Через 6-7 днів від початку захворювання з'являються місцеві симптоми у вигляді почервоніння, набряклості і хворобливості при пальпації в області промежини. Також характерне посилення загальних симптомів - головного болю, температури, стомлюваності.

Некротичний параректальної абсцес

Ця форма виділяється окремо зважаючи специфічності клініки. Особливістю цієї форми є те, що процес дуже швидко поширюється в тканинах параректальної клітковини і викликає їх некроз. Це важка форма захворювання. Причиною такого перебігу стають деякі збудники, серед них клостридії, фузобактеріі, анаеробні бактероїди, гнильні бактерії, протей і деякі інші мікроорганізми.

Симптоми з'являються в проміжку від 2 до 24 годин від початку захворювання. До них відносяться прояви інтоксикації (температура, головні болі, тахікардія), падіння тиску, надзвичайно інтенсивні болі в області промежини. У зоні запалення з'являється розпад тканин (некроз). Розпадаються всі тканини, у тому числі м'язи і підшкірна жирова клітковина. Виділяється смердюча рідина, в якій можуть бути бульбашки газу.

Відбувається це в результаті життєдіяльності зазначених мікроорганізмів, що викликають гниття. Некроз може захоплювати великі ділянки. У чоловіків може розвиватися гангрена Фурньє - некротизируются тканини мошонки і статевого члена. Лікування некротичного парапроктиту тільки шляхів операції, иссекаются всі уражені тканини. Часто в Надалі потрібні оперативні втручання для пластики та відновлення посічених тканин.

Мимовільно цей процес не припиниться. Хронічний парапроктит підлягає лікуванню в обов'язковому порядку!

Нові загострення хронічного процесу ведуть до поширення запалення і погіршують прогноз. При своєчасному зверненні до лікаря проктолога ще при наявності гострого абсцесу є найкращим рішенням для пацієнта. Хронічний процес може не вилікуватися навіть оперативно. Тому краще зробити якісне лікування ще в гострій стадії захворювання.

Діагностика

Для діагностики, як правило, досить збору скарг, анамнезу захворювання і зовнішнього огляду. У рідкісних випадках, особливо при глибокому розташуванні гнійника, можуть бути труднощі з диференціюванням діагнозу. Тоді можуть знадобитися інструментальні методи дослідження, наприклад, комп'ютерна томографія або УЗД ректальним датчиком.

При наявності свищів проводять фістулографія - фарбування норицевого ходу, для визначення глибини його, протяжності і напрямку ходу.

Лабораторні методи дослідження визначають наявність запалення.

Лікування

У гострій стадії захворювання проводиться екстрене оперативне лікування. Операція проводиться під загальним або епідуральному наркозом. Проводиться розтин гнійника, по можливості видалення ураженої крипти, також необхідно дренувати всі кишені і затекло, утворені при парапроктиті. Після операції можливий рецидив захворювання, так як не завжди вдається відразу усунути причину розвитку захворювання.

При хронічній формі необхідна планова операція. Головним завданням втручання є усунення утворився свища. Існує кілька методів лікування свищів.

• Введення провідника в свищ, розсічення свища і повне його видалення. Лікування відбувається в 90% випадків. Недоліками методу є вірогідність ускладнень у вигляді недостатності сфінктера, повільне загоєння.
• Очищення норицевого ходу і введення в нього фібринового клею. Незважаючи на простоту і малотравматичної методу, застосовувати його не рекомендується зважаючи низької ефективності.
• Установка тампона з тваринної тканини (наприклад, кишечник свині). Тампон вводиться в Свіщевої хід, герметизируя його, потім відбувається заращение свища. На ранніх стадіях цей метод володіє високою ефективністю.
• Введення провідника в фістулу, розсічення її і видалення з наступною пластикою кишковим клаптем. Проводиться у разі поширеного ураження, при цьому січуть більша частина сфінктера, тому потрібне пластика. Часто ускладнюється нетриманням калу зважаючи на порушення роботи сфінктера. Ефективність методу складає 50-80%.
• Висічення фістули з подальшим зашиванням пошкодженого сфінктера. Ефективність 80-90%. Часто ускладнюється недостатністю сфінктера.

Вид операції вибирається хірургом-проктологом в залежності від тяжкості процесу та локалізації свища.

У післяопераційному періоді проводиться знеболення при необхідності. Обов'язкова дієта, помірна активність. Потрібно стежити за станом стільця, а також виконання всіх рекомендацій лікаря.

На жаль, в даний час ще багатьох може цікавити народне лікування парапроктиту. З упевненістю можна сказати, що парапроктит лікуванню народними засобами не піддається. Це лише затягує процес, збільшує ризик хронізації процесу і погіршує прогноз.