Ендометріоз матки - лікування, симптоми, причини

Матка - це порожнистий орган, який представлений трьома шарами: внутрішній, що вистилає її порожнину - це ендометрій або слизова оболонка, середній, самий товстий - міометрій або м'язовий шар і зовнішній - це очеревина, огортає матку або серозна оболонка. Ендометрій у свою чергу ділиться на 2 шари: функціональний, відторгається під час менструальної кровотечі і базальний (паростковий), який дає початок нового зростання функціонального шару.

Ендометріоз матки, або аденоміоз являє собою гормонально-залежне захворювання, яке характеризується поширенням включень, дуже схожих за структурою на клітини ендометрію, за межі слизової оболонки матки. Відповідно, що всі щомісячні зміни, властиві функціональному шару ендометрію, будуть відбуватися і в ендометріоїдних гетеротопій (вогнищах), що обумовлює клінічну картину, симптоми ендометріозу матки. Лікування даного захворювання може бути як консервативним, так і хірургічним.

Поширеність ендометріозу складає 40 - 70%, такий широкий діапазон пояснюється безсимптомним перебігом захворювання, тому аденоміоз виявляється випадково при зверненні жінки до лікаря з іншими проблемами, як правило, з приводу безпліддя.

Види і ступені аденоміозу матки

Виділяють 3 форми ендометріозу матки:

• дифузний аденоміоз - розростання ендометріоїдних гетеротопій по всій поверхні слизової матки з утворенням порожнин в міометрії;
• вузловий аденоміоз - розростання ендометріоїдних вогнищ локально з утворенням вузлів, які не мають капсули;
• вогнищевий ендометріоз - уражаються тільки окремі ділянки маткової стінки.

За глибиною залучення в патологічний процес стінки матки виділяють чотири ступені:

• 1 ступінь - проростання ендометріоїдних вогнищ на невелику глибину, не далі м'язового шару;
• 2 ступінь - залучення в процес половини товщі міометрія;
• 3 ступінь - захворювання поширюється на всю м'язову стінку;
• 4 ступінь - в процес втягуються сусідні органи і очеревина, яка їх покриває, при цьому в матці утворюються ходи-свищі з виходом в малий таз.

Причини ендометріозу матки

Точних причин виникнення ендометріозу не встановлено. Існують декілька теорій розвитку даного захворювання, але кожна окремо не пояснює повністю механізм захворювання, а лише доповнює інші:

• Імплантаційна теорія. Занедбаність клітин ендометрію в інші органи під час менструації, операцій та іншого, де вони приживаються і утворюють вогнища ендометріозу.
• Теорія ембріонального походження. Ендометріоїдні вогнища виникають із залишків зародкового матеріалу, з якого формуються статеві органи.
• Метапластична теорія. Вогнища ендометріозу утворюються з мезотеліом очеревини, що піддалося метаплазії.

Сприятливі фактори аденоміозу матки:

• травматичні ушкодження матки - аборти (ускладнення), Діагностичні вискоблювання, введення внутрішньоматкової спіралі, ручне відділення посліду, операції на матке-
• генетична схильність;
• проблеми з менструальним циклом - раннє або пізніше менархе;
• пізні пологи, пізній початок статевого життя;
• тривала інсоляція;
• стреси, фізичне навантаження;
• запальні та гормональні захворювання органів статевої сфери;
• ендокринна патологія - захворювання щитовидної залози, цукровий діабет, аутоімунні процеси, ожиріння;
• алергічні реакції, ослаблення імунітету;
• несприятлива екологія;
• гіподинамія;
• низький достаток;
• стеноз цервікального каналу (утруднена евакуація крові під час менструації сприяє її ретроградного ввезенню в маткові труби і черевну порожнину).

Клінічна картина ендометріозу

Приблизно у половини жінок з ендометріозом матки, симптоми захворювання відсутні. Аденоміоз при безсимптомному протіканні є випадковою знахідкою на УЗД органів малого таза. Але це стосується тільки тих хворих, у яких ендометріоз матки 1 ступеня.

Патогномічним ознакою аденоміозу є порушення менструального циклу. Характерні мажучі виділення за 2 - 3 дні до менструації і протягом декількох днів після неї. Можливі метрорагії (ациклічні кровотечі), які, як правило, виникають в середині менструального циклу. Іноді маткова кровотеча може бути настільки вираженим, що лікареві доводиться в екстреному порядку проводити хірургічне втручання, аж до видалення матки.

Менструації при ендометріозі стають рясними, зі згустками, що призводить до розвитку хронічної постгеморагічної анемії:

• блідість шкірних покривів і слизових,
• низький артеріальний тиск,
• ламкість нігтів,
• задишка,
• слабкість, сонливість
• запаморочення,
• часті ГРВІ та інше.

Також при ендометріозі відзначається укорочення менструального циклу. У близько 50% хворих розвивається виражений передменструальний синдром.

Крім того, симптомом ендометріозу є альгоменорея або дисменорея. Менструації стають дуже болючими, біль має нападоподібний характер.

Болі з'являються перед менструаціями, посилюються під час них і зберігається ще кілька днів після закінчення менструальної кровотечі.

Больовий синдром пов'язаний з інфільтрацією тканин матки рідиною, скупченням крові в ендометріоїдних вогнищах, а також спайкової хворобою малого тазу, яка неминуче супроводжує ендометриозу.

Локалізація болю залежить від розташування ендометріоїдних гетеротопій. Наприклад, при залученні в патологічний процес кута матки біль виникатиме у відповідній паховій області, при ураженні перешийка біль іррадіюють в пряму кишку, в поперек і в піхві (див. хворобливі місячні - причини). Також при аденомиозе виникає біль під час статевого акту (діаспорян).

Ендометріоз матки обумовлює розвиток безпліддя, що пов'язано з двома чинниками.

• По-перше, імплантація яйцеклітини і виношування плоду стає неможливим у зміненій матці
• По-друге, спайковий процес у малому тазі перешкоджає проникненню яйцеклітини в маткову трубу.

Діагностика ендометріозу

Діагностика аденоміозу починається з ретельного збору анамнезу і скарг, потім проводиться гінекологічне обстеження, під час якого визначається збільшена (до 6 - 8 тижнів) матка, особливо напередодні менструації, кулястої форми. Рухливість її може бути обмежена спайками малого таза. При вузловій формі аденоміозу визначаються окремі вузли, матка має нерівну, горбисту поверхню. До додаткових методів належать:

• УЗД малого тазу

Ехо-ознаки аденоміозу: збільшення переднезаднего розміру, поява в м'язовому шарі зони підвищеної ехогенності, наявність анехогенних включень діаметром 2 - 6 мм або порожнин з рідиною, в яких містяться дрібні домішки. Для вузлової форми аденоміозу характерна наявність 2 - 6 мм діаметром включень у формі кола або овалу і нечіткі контури вузла. Вогнищева форма аденоміозу характеризується виявленням мішечкуваті утворень розмірами 2 - 15 мм.

• Гістероскопія

Головним гістероскопічного ознакою захворювання вважається виявлення отворів ендометріоїдних ходів у вигляді бордових точок, тоді як слизова оболонка матки зберігає блідо-рожевий колір. До додаткових ознаками дифузного аденоміозу відносяться розширена порожнину матки і «зубчастий» контур базального шару слизової.

• Метросальпінгографія

Метросальпінгографію проводять в першу фазу менструального циклу відразу після закінчення менструації. На рентгенограмі помітно, що контрастне речовина розташована за межами обрисів порожнини матки, а розміри її збільшені.

• Магнітно-резонансна томографія

Дозволяє діагностувати аденоміоз в 90% випадків, але використовується рідко через дорожнечу дослідження.

• Маркери ендометріозу

Збільшення показників ракового білка-125 (СА-125) і плацентарного білка-14 (РР-14) у крові побічно свідчить про ендометріоз. Слід зазначити, що підвищення СА-125 спостерігається не тільки при ендометріозі, а й при злоякісних пухлинах яєчників, фіброміомі матки, запальних захворюваннях і при вагітності малого терміну. У пацієнток, які страждають аденомиозом, підвищений вміст СА-125 спостерігається протягом усієї другої фази менструального циклу і під час місячних.

• Кольпоскопія - огляд шийки матки спеціальним приладом.

Лікування ендометріозу

Лікування ендометріозу може бути як консервативним, так і оперативним. При консервативній терапії призначаються гормональні та негормональні препарати. Консервативна терапія повинна бути комплексною, і включати в себе крім призначення гормональних препаратів спеціальну дієту з високим вмістом калорій і обмеженням прянощів, солі і перцю, прогулянки на свіжому повітрі, лікувальну фізкультуру, обмеження фізичних і розумових навантажень. Підбір методу лікування в кожному випадку індивідуальний і залежить від багатьох факторів (віку хворої, бажання зберегти дітородну функцію, ступінь тяжкості захворювання, наявність / відсутність супутньої патології та іншого). Крім того, при такому забоелваніях показані такі препарати:

• заспокійливі препарати,
• проводиться корекція імунітету,
• купірування больового синдрому (див. протизапальні свічки при ендометріозі)
• призначаються препарати для нормалізації функцій печінки та підшлункової залози.

Гормональні препарати для лікування ендометріозу матки

• Естроген-гестагенні препарати

Оральні естроген-гестагенні контрацептиви, пригнічують виділення гонадотропін-рилізинг фактора і синтез ФСГ і ЛГ, гальмують продукцію гормонів в яєчниках і проліферативні процеси в ендометрії. Під їх впливом зупиняються процеси в ендометрії і ендометріоїдних розростаннях, пов'язаних зі зміною фаз менструального циклу, а при тривалому використанні відбувається інволюція ендометрію, в результаті чого склерозируются і заростають ендометріоїдні вогнища. Оральні контрацептиви призначаються в безперервному режимі строком на 6 - 12 місяців.

• Прогестагени

Прогестагени володіють антиестрогенним і антіпрогестероновим діями за рахунок зв'язування їх у клітинах-мішенях з естрогеновими і прогестеронові рецепторами. Дюфастон, норколут, премолют рекомендується приймати по 5 - 10 мг з 5 по 25 день менструального циклу або з 16 по 25 день, тривалість лікування становить 6 - 12 місяців. Медроксипрогестерона ацетат призначається по 30 - 50 мг на добу перорально або по 150 мг кожні 2 тижні внутрішньом'язово.

• Антіпрогестіни

Гестрінон - нове похідне 19-нортестостерона володіє антиестрогенним, антиандрогенним і прогестіноміметіческім ефектами і викликає атрофію залозистого ендометрію. Призначається по 2,5 - 5,0 мг двічі на тиждень. До атрофічних змін ендометрія і штучній менопаузі призводить і призначення міфепристону (доза 100 - 200 мг / добу) протягом півроку.

• Антиестрогени

Тамоксифен блокує естрогенові рецептори в тканинах-мішенях і пригнічує вироблення простагландинів (джерело болів). Курс лікування становить 6 місяців у дозі 10 мг двічі на день.

• Інгібітори гонадотропінів

Даназол блокує викид гонадотропінів (ФСГ і ЛГ), гальмує секрецію статевих гормонів в яєчниках. Призначається в дозуванні 200 мг 2 рази на тиждень з поступовим збільшенням дози до 800 мг / добу до настання аменореї. На тлі лікування даназолом купірується больовий синдром, зникають мажучі кров'янисті виділення і болі під час статевого акту.

• Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону

Використання синтетичних агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (золадекс, бусерілін, нафарелін) викликає розвиток медикаментозної аменореї. Наприклад, золадекс вводиться підшкірно в передню стінку живота в дозуванні 3,6 мг один раз на 4 тижні. Курс лікування становить 6 місяців.

Показання до оперативного лікування аденоміозу:

• аденоміоз в поєднанні з гіперплазією ендометрія;
• вузлова форма аденоміозу;
• поєднання ендометріозу матки з міомою;
• ендометріоз 3 і 4 ступеня;
• наявність ендометріоїдних кіст яєчників або поширений Позадішеечний ендометріоз;
• відсутність лікувального ефекту від гормонального лікування, триваюче 3 і більше місяців;
• протипоказання до призначення гормональних препаратів (тромбоемболії, виражене варикоз, тромбофлебіти, захворювання печінки, мігрень, схильність до депресій, ендокринні порушення, артеріальна гіпертензія та інше).

Перед оперативним лікуванням ендометріозу матки хворим показаний прийом даназола або прогестагенів протягом 1 - 2 місяців (з метою зменшення ендометріоїдних гетеротопій, місцевого запалення і спайок в малому тазу). Після хірургічного втручання проводиться реабілітація (електрофорез йоду і цинку, ультразвук, радонові води у вигляді ванн, вагінальних спринцювань або мікроклізм). У нашій статті можна дізнатися про лікуванні ендометріозу борової маткою.

Чи можна вилікувати ендометріоз матки?

Ендометріоз матки - це рецидивуюче хронічне захворювання. Рецидиви після консервативної терапії або органозберігаючих операцій протягом року виникають в 20% випадків, після 5 років розвитку хвороби число рецидивів збільшується до 75%. При комбінованому лікуванні (консервативному та проведенні оперативного органозберігаючого втручання) спостерігається більш тривалий ефект, але загострення все одно неминучі. Найбільш оптимістичний прогноз аденоміозу у жінок в період пременопаузи, так як активність захворювання затихає з фізіологічним згасанням функції яєчників (див. гормональні та негормональні препарати при клімаксі).

Чи можна завагітніти при ендометріозі матки і народити здорову дитину?

Ендометріоз тіла матки є 2 причиною безпліддя у жінок, після хронічних сальпінгітів, сальпингоофоритов. До того ж частина хронічно рецидивуючих запальних процесів в яєчниках можуть також бути викликані внутрішнім ендометріозом, а не інфекційними захворюваннями. Тому стає очевидним зв'язок безпліддя і ендометріозу у жінок дітородного віку, що підтверджується в кожному 2-3 разі безпліддя.

Оскільки механізми появи безпліддя при ендометріозі у різних пацієнток різні, відповідно, і тактика терапії і прогноз відрізнятимуться. У жінок з внутрішнім ендометріозом причини безпліддя можуть бути наступними:

• Спайковий процес в малому тазу, що порушує транспортну функцію і рухову активність фаллопієвих труб
• Безпліддя при ендометріозі матки викликано патологічними змінами гормонального фону, в слідстві якого не відбувається дозрівання яйцеклітини і її вихід з фолікула.
• Запальні процеси в м'язовому шарі матки можуть провокувати підвищену скоротливу активність міометрія і приводити до мимовільного переривання вагітності на ранніх термінах.
• При аутоімунних процесах в організмі жінки можливе зниження активності сперматозоїдів в порожнині матки, або неможливість імплантації заплідненої яйцеклітини.
• Болі при статевому акті на тлі ендометріозу, спайкового процесу - ускладнюють повноцінну регулярне статеве життя.

Зазвичай безпліддя при цій патології викликано одночасно кількома причинами. Відновлення здатності жінки до зачаття і виношування дитини має полягати в комплексному лікуванні. Дуже важливо, щоб тривалість захворювання не перевищувала 3 роки, тоді шанси на успішну вагітність підвищуються.

Яка ймовірність у жінки з ендометріозом народити здорову дитину? Сучасна медицина сьогодні в своєму розпорядженні достатньо великим матеріалом в області спостережень за перебігом вагітності, пологів та періоду після народження дитини у жінок з цим захворюванням. І основні факти цих досліджень вказують на наступне:

• При наявності ендометріозу у вагітної жінки досить високий ризик загрози переривання вагітності, особливо на малих термінах. Сучасні методи терапії проводяться за стандартними схемами і здатні стабілізувати стан жінки і плоду.
• Дуже важливо вчасно проводити діагностику та адекватне лікування ендометріозу, оскільки з віком підвищується ризик розвитку стійкого безпліддя (за різними відомостями в 40-80% випадків).
• Аборти або викидень сприяють загостренню ендометріозу, погіршуючи прогноз і прискорюючи розвиток патологічного процесу. Жінкам слід прагне по можливості зберегти виниклу вагітність на тлі аденоміозу. У разі ж мимовільного або штучного переривання вагітності пацієнтка потребує комплексного протирецидивного лікуванні - антиоксиданти, імуномодулятори, гормональні препарати тощо.
• У більшості випадків пологи у жінок з аденоміозом проходять без ускладнень, проте в послідовно періоді високий ризик маткових кровотеч або рецидиву ендометріозу матки.